第五章 以社区为范围的健康照顾

第六章

以社区为范围的健康照顾

第一节社区卫生服务概述

社区的定义及要素1881年Tonnies首次提出“社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合”

费孝通：是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互联系的大集体。人群地域生活服务设施文化背景,生活方式,认同意识生活制度,管理机构社区社区五个要素

Fivebasicelements

社区卫生服务(CHS)的定义和特点

（一）概念是社区建设重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点，以解决社区主要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。机构定位:社区卫生服务是社区建设的重要组成部分机构与人员的主体:基层卫生机构为主体，全科医师为骨干（两个改造：对基层医院要实行结构模式改造；基层医生要实行观念、知识及技能素质的改造）。重点人群：妇女、儿童、老人、慢性病人、残疾人服务内容：“六位一体”预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务服务特点:以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。以全科医师为骨干的社区卫生服务，集：预防医疗保健计划生育技术服务健康教育康复医

疗

中

心(大医院、专科医院）社区卫生服务中心（一般以街道办事处辖区为服务范围）防保中心双向转诊指导培训信息反馈指导培训城市医疗卫生服务体系框架

服务站（不独立，酌情建立，一般以居委会辖区为服务范围）社区卫生服务组织EssentialcareCoordinativecarePreventiveCareTeamWorkModernMedicalmodelWithinScopeofcommunity

FamilyAsAunit

ContinuousCareAccessiblecarecomprehensivecarePersonalizedcare

FeaturesCHS

Featuresofcommunityhealthservices

社区卫生服务的特点：

1．以基层卫生保健（primarycare）为主要内容

通过社区卫生服务使社区居民人人享有卫生保健。在充分了解社区居民主要健康问题基础上提供基本医疗、预防、保健、康复服务。三级预防是社区医疗工作者在提供初级保健过程中遵循的主要原则。

2．提供综合性服务

（comprehensivecare）

社区卫生服务主要目标是提高人群健康水平，非单纯治疗疾病，是一种综合性服务。

①服务对象：不分性别和年龄，既包括病人，也包括非病人；

②服务内容：包括健康促进、疾病预防、治疗和康复并涉及生理、心理和社会文化各个方面；

③服务范围：包括个人、家庭和社区。

3．是一种连续性服务（continuitycare）

对所辖社区居民健康负长期、相对固定责任。主动关心社区内所有成员健康问题，无论新、旧，急性或慢性，从健康危险因素监测到最初功能失调、疾病发生、发展、演变、康复各阶段，包括住院、出院或请专科医师会诊等不同时期，为社区居民提供连续性服务。

4．进行协调性服务（coordinatedcare）

协调性服务是社区医生应掌握的基本技能之一，社区医生职责是向病人提供广泛而综合性的基层卫生保健服务，有些服务单靠社区医生无法完成，需其他医疗和非医疗部门配合。

5．提供可及性或方便性服务

（accessiblecare）

可及性包括时间方便性、经济可接受性、心理亲密性以及地理位置接近（步行15分钟要能够到达）。社区医生既是医疗卫生服务提供者，也是服务对象朋友和咨询者。社区居民在任何时间都能在自己社区内得到经济而周到的医疗保健服务。社区卫生服务的哲学基础

——整体医学观与

系统整体性的思维模式

整体由部分构成，部分是构成整体的部分部分与部分、部分与整体之间相互依赖任何部分的变化都会影响其他部分和整体整体制约着部分之间的相互作用整体论的理论基础:整体论的理论基础:整体不等于部分之和,整体的特性在于部分之间的相互联系、相互作用及其结果和整体的目的部分与部分之间、部分与整体之间是相互影响、相互制约、不可分割的整合是社区卫生服务的灵魂其他学科都是在人的部分水平上对健康和疾病进行分析与综合研究只有社区卫生服务在人的整体水平上对健康和疾病进行综合研究在人的整体水平上的综合称为整合我国发展社区卫生服务的必要性

（一）1977年第30届世界卫生大会通过了“2000年人人享有卫生保健”（healthforallbytheyear2000，HFA/2000）。为推动这一全球性卫生战略目标的实现，1978年WHO和UNICEF在阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议并发表了《阿拉木图宣言》（简称《宣言》）。宣言指出推行初级卫生保健是实现“2000年人人享有卫生保健”目标的基本策略和基本途径。

初级卫生保健是指最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。（二）资源配置与需要相矛盾需专科诊治人群健康人群亚健康人群常见健康问题人群疑难病人群三级医疗机构二级医疗机构基层医疗保健机构

医疗供给呈“倒三角”人群医疗保健需要呈“正三角”（三）在市场经济条件下，原有分级医疗被打破，竞争无序，功能失当；医疗物价上涨幅度过大，政府、社会及群众难以承受；城市卫生结构条块分割、重复建设，运行成本高；城市医疗卫生资源相对过剩，浪费与短缺并存。

(四)中国人口老龄化进程加快老年化比率上升迅猛，每年以3.2%的速度增长；我国已进入老龄化社会，60岁以上人口到2000年达1.3亿，占总人口比例10%；在一些大城市，老龄化趋势更加明显，上海已达18%，广州17%，老年化的趋势要求改变服务模式（患病率高，行动不便，经济来源有限）。(五)疾病谱、健康观念和医学模式的转变要求改变服务方式与服务内容

1.医学模式转变：由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变

2.健康观念的转变：无病和虚弱→心理、生理和社会功能处于三维完好状态

3.疾病谱变化：由传染性疾病向慢性非传染性疾病转变，高血压、心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤等问题突出。（六）医学观念转变

对抗疾病/死亡促进健康延长寿命提高质量单纯诊治医疗终生保健高技术适宜技术+高情感高投入经济有效追求社会公平卫生服务出现四个扩大：生理服务→心理服务技术服务→社会服务医疗服务→预防、保健服务医院服务→社区服务卫生服务面临六个转变疾病→健康单个患者→人群医疗→预防、保健医院→社区防治疾病→身心健康及与环境和谐一致依靠医疗卫生部门→依靠众多学科和全社会参与

(七)人民群众对卫生服务需求增加人民群众生活水平提高，卫生服务需求增加，医疗服务模式落后。医疗服务从看病难、住院难到看病贵、看病不方便—费时间、费钱、交通不便、缺少人情味，得不到综合、连续的服务。公众卫生保健需求显著提高。（生理-安全-社会-心理），卫生保健是人们基本的安全需求之一。

(八)贯彻我国新时期的卫生工作方针以农村为重点,预防为主,中西医并重，依靠科技进步,动员全社会参与,为人民健康服务,为社会主义现代化建设服务。（九）全科医学和社区卫生服务在许多发达国家得到迅速发展，在为患者提供基本医疗保健服务方面取得了举世瞩目的成绩

1997年《关于卫生改革与发展的决定》1999年《关于发展城市社区卫生服务的若干意见》2002年《关于加快发展城市社区卫生服务的意见》2006年国务院《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》设置要求：1、社区卫生服务中心——以街道办事处为单位，3—5万人口2、社区卫生服务站——以居委会为单位，1—3万人口3、1500——2000人口才能养活1名全科医生和半个护士4、服务半径1.5公里，步行15分钟社区卫生服务的网络建设设置要求社区卫生服务中心必须与医院脱离社区卫生服务站必须独立或作为二级法人机构站在业务上接受中心的指导中心应该提供“六位一体”的服务站以提供基本医疗服务和公共卫生服务为主两级医疗机构分工合作综合医院、疾病控制中心、妇幼保健机构社区卫生服务中心社区卫生服务站政府系统卫生行政系统双重管理其他相关机构作为补充私人诊所或全科诊所护理院老年病院、养老院

第二节社区为基础的基层照顾 （COPC）

20世纪30年代由以色列Kark医生提出，健康问题与社区密切相关，医疗卫生的服务范围应由单一的临床治疗扩大到社区。

定义：

一种将社区和个人的卫生保健结合在一起的系统策略。指在基层医疗中，重视社区、环境、行为等因素与个人健康的关系，把服务的范围由狭小的临床医疗扩大到流行病学和社区的观点来提供照顾。

COPC的三要素

1、一个基层医疗单位2、一个特定的人群3、一个确定及解决社区主要健康问题的实施过程确定问题制定干预计划计划实施效果评价

定义人群定义社区

定义机构实施过程1、确定基层医疗保健单位

基层医疗保健单位是COPC的基本要素，是COPC的主要执行者。

2、通过社区诊断，确定社区主要健康问题运用流行病学、卫生统计学、人口统计学的方法评价人群健康状况、主要危险因素、卫生服务状况、可利用卫生资源。确定主要健康问题。

3、确定优先解决的健康问题并制定社区干预计划

集中资源全面综合解决一个或者几个（最重要，最迫切解决）有效的社区干预计划应明确需要做什么，阶段性安排，谁负责。4、计划实施项目负责人由基层医疗单位的负责人和社区领导共同担任加强监控，提高干预质量动用一切可用资源

5、计划评价（正面和负面）过程评价：贯穿于每一阶段之中效果评价近期影响：中期目标，直接效果远期效果：最终目的、长期效果如患病率、健康状况的 改变，生活质量的改进COPC推行情况的评价05级COPC的发展阶段0级：无社区概念，不了解社区的主要健康问题1级：对健康资料有所了解，缺乏个人资料2级：对健康资料有了解，具备计划评价能力3级：掌握社区90%以上居民的健康状况，有对策，但缺乏有效的预防策略4级：掌握每一居民的基本健康资料，采取有效的预防保健和疾病治疗措施，建立社区信息评价系统，有协调社区资源的能力

第三节社区诊断（communitydiagnosis）一、概念社区诊断是社区卫生工作者运用社会学和流行病学的研究方法对社区进行调查，发现社区存在的主要健康问题及影响因素，以及与这些问题有关的社区内的组织机构、政策和可利用的卫生资源状况，并确定社区内优先的健康问题和居民实际需求的过程。

社区诊断与个人诊断的区别

项目

个人诊断社区诊断

对象

个别病人社区人群+背景

问题呈现症状、体征事件、反映、状况

方法临床推理人口统计方法流行病学卫生统计学行为测量法社区文献资料资料来源询问病史体格检查居民自发反映实验室检查健康档案记录日常医疗活动日志社区调查社区筛检

结果

确定疾病、病因发现社区主要健康和制订个人综合服务计划可利用资源，划出问题的主要影响因素，确定 优先解决顺序，制订 社区卫生计划二、社区诊断的内容1、社区的自然环境状况(geography)：

地理位置、地形、地貌， 自然资源、经济状况、交通通讯等2、社区的人口学特征(demography)：

人口数、性别、年龄结构； 职业特点、民族、文化程度； 重点人群和高危人群的特征。3、社区的人文、社会环境状况(cultureandsociology)：

传统习俗、宗教、迷信、教育水平管理机构、模式、领导观念、威信经济产业结构、主要经济来源、消费水平及意识娱乐场所、家庭结构、婚姻状况、家庭功能公共秩序等4、社区健康状况

（1）健康问题的分布及严重程度：

*发病率、患病率、疾病构成、病死率、残疾发生率； *门诊及住院的需求及利用;*门诊就诊健康问题构成及顺位；（2）健康危险因素：营养、吸烟、酗酒、高盐饮食、肥胖、高脂血症、药物成瘾、缺乏体育锻炼、缺乏定期健康检查、紧张的工作环境、生活事件、人际关系紧张、性功能障碍、获得卫生服务障碍、不当求医行为等。

5、社区资源（人、财、物）

①经济资源：公共设施、产业结构、交通状况②机构资源：