恶性心律失常的药物选择与治疗

北京积水潭医院施楠楠恶性心律失常的

药物选择与治疗约2%的急诊病人有心动过速主诉窄QRS心动过速占90%以上（AF45%，PSVT35%，AFL8%）宽QRS心动过速约占10%，其中超过半数以上为VT流行病学心律失常的病因：心源性、肺源性以及代谢疾病等治疗目标：是疾病本身而非心律失常多数病人能够在急诊终止心律失常，一部分需住院进一步治疗。一般情况急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗处理原则生命体征是否稳定？有无严重的症状或体征？症状和体征是否由心律失常引起？

病情的评估与心律失常相关的不稳定状态症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死建立快速诊断和处理的流程达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”目标症状持续是窄宽规则不规则规则不规则1心动过速脉搏确定2评估和支持ABC；给氧；心电监护（证实心律），血压，氧饱和度；确认和治疗可逆因素4●建立静脉通道●12导心电图或心电监护是窄QRS波（<0.12s）吗？5立即做同步电转复●建立静脉通道，如清醒，给镇静；立即电转复●会诊●变为无脉搏骤停，见无脉搏骤停流程7●迷走按摩●腺苷：6mg快速静推；无效；12mg快速静推；12mg快速静推，再次3稳定吗？不稳定表现：意识障碍、进行性胸痛、低血压或休克征象。如心率<150次/分，罕见心率相关症状6窄QRS波：是规则的吗？8能转复心律？9.如心律被转复，可能是折返性SVT●观察复发●腺苷或长效AV结阻滞剂（硫氮卓酮或β—阻滞剂）10.如不能转复，可能是房颤、房扑或异位性房性心动过速或结性心动过速：●控制心率（硫氮卓酮，β—阻滞剂，对肺部疾病或CHF应小心）12宽QRS波：是规则的吗？11不规则窄QRS心动过速可能房颤、房扑、或MAT●控制心率（硫氮卓酮或β—阻滞剂；对肺部疾病或CHF应小心）13如VT或不定心律●胺碘酮150mg,10分钟注入，可重复，最大量2.2g/24小时●准备电转复，如SVT伴差传●腺苷14如房颤伴差传●见框11如AF+WPW●避免AV结阻滞剂（腺苷、洋地黄、硫氮卓酮、维拉帕米）●用抗心律失常药（胺碘酮），如尖端扭转性室速，给硫酸镁，1-2g5-60分钟，后点滴。评估期间确保气道通畅，开放静脉准备电转复寻找病因否能不能心动过速窦性心动过速在急诊情况下重点是找出窦速的原因进行治疗（如心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率需要立即处理的室上性心律失常房性心动过速－－持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作折返性者可以终止发作自律性增高者（如慢性持续性房速）急诊以减慢心室率为主。需要立即处理的室上性心律失常伴快速心室率的心房颤动或心房扑动阵发性房颤－－终止发作多数以减慢心室率为急诊处理目标。伴有预激，肥厚梗阻性心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发房颤、房扑，也应紧急终止。室上性心动过速-----90%以上为折返性终止发作室上性心律失常的急诊处理反复发作的房速室上性心律失常的急诊处理房颤、房扑室性心律失常危险分层无器质性心脏病室早/非持续性室速有器质性心脏病室早/非持续性室速分类标准：影响预后、有无明显症状、血流动力学障碍危险分层-------预测指标需要立即处理的室性心律失常合并心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）稳定的单形或多形室速处理程序血流动力学稳定的宽QRS心动过速：诊断步骤恶性室性心律失常的鉴别与处理QRS整齐的心动过速室速的鉴别有无多形性室速多形性室速（不伴QT延长）扭转性室速扭转性室速扭转型室速发作期的紧急治疗Brugada综合征V1-V6导联Brugada综合征血流动力学不稳定的宽QRS心动过速抗心律失常作用生存率β-阻滞剂+～++++胺碘酮++++/-Ⅳ类++++--ACS合并恶性心律失常时抗心律失常药物作用及对预后的影响ⅠC类药物明显增加死亡率，与β-阻滞剂合用时死亡率下降RAAS抑制剂有类抗心律失常作用，对心衰合并心律失常，可使死亡率下降20%～25%抗心律失常药物胺碘酮适应征镁剂腺苷副作用多见，但短暂[1]阎珉.胺碘酮治疗心力衰竭并发室性心律失常45例疗效分析[J].中国实用内科杂志.2006(S2)[2]宋有城.恶性室性心律失常(室速和/或室颤)药物治疗现状[J].医学理论与实践.1999(03)[3]黄从新.恶性室性心律失常的预防与治疗[J].公共卫生与预防医学.2005(03)[4]MarroucheNF,VermaA,WazniO,etal.Modeofinitiationandablationofventricularfibrillationstormsinpatientswithischemiccardiomyopathy.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2004