南京市城乡居民基本医疗保险参保人门诊特殊病认定表_第1页
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南京市城乡居民基本医疗保险参保人门诊特殊病认定表姓名身份证号性别年龄联系电话门诊特殊病定点医药机构1恶性肿瘤□器官移植术后（含造血干细胞）抗排异治疗□再生障碍性贫血□系统性红斑狼疮□颅内良性肿瘤□骨髓纤维化□运动神经元病□慢性肾功能衰竭非透析治疗□肺结核□儿童Ⅰ型糖尿病□、儿童孤独症□、儿童生长激素缺乏症□医疗机构：①②③零售药店：①2慢性肾功能衰竭透析治疗（血液透析□、腹膜透析□）血友病（轻型□、中型□、重型□）儿童苯丙酮尿症□严重精神障碍（精神分裂症□、分裂情感障碍□、偏执性精神病□、双相情感障碍□、癫痫伴发精神障碍□、精神发育迟缓伴发精神障碍□、抑郁发作（中、重度）□、强迫症□）艾滋病（艾滋病病人□、艾滋病病毒感染者□）医疗机构：①认定医师意见认定门诊特殊病名称确诊依据：科别主任医师签字年月日确诊医疗机构意见医保办（盖章）年月日认定流程请见本表背面认定流程：1、申请。参保人患有本表所列门诊特殊病种的，在本市有认定资质的三级定点医疗机构，向有认定资质的医师提出病种认定申请。2、认定。认定医师为参保人确诊后，填写本表（一式两份），同时将参保人员的病种名称、确诊依据、确诊时间等病种信息录入医疗机构的HIS系统。3、审核。参保人携带认定医师签字确认后的本认定表，及确诊依据的相关资料至定点医疗机构医保办进行病种认定的审核。其中，慢性肾衰竭门诊透析治疗还须提供《透析方式知情同意书》，器官移植术后门诊抗排异治疗须提供移植手术的出院小结原件及复印件。4、登记。定点医疗机构医保办将审核通过后的参保人病种名称、认定医师、确诊依据、确诊时间等病种信息，从医疗机构的HIS系统转入或录入基本医疗保险信息系统。5、定点。参保人员在定点医疗机构登记病种信息同时，选择本人门诊特殊病种的就诊定点医药机构：①恶性肿瘤、器官移植术后（含造血干细胞）抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、颅内良性肿瘤、骨髓纤维化、运动神经元病、慢性肾功能衰竭非透析治疗、肺结核、儿童Ⅰ型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症限选3家定点医疗机构，1家定点零售药店；②慢性肾衰竭门诊透析治疗、血友病、儿童苯丙酮尿症、严重精神障碍、艾滋病限选1家定点医疗机构；长期驻外异地就医参保人可在本市定点医疗机构按

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