康复理疗《脑卒中的平衡训练》讲座课件

STROKEREHABILITATION

BALANCEANDGAITTRAINING脑卒中的平衡训练脑卒中平衡功能障碍的原因来自高位中枢的平衡反射调节异常平衡感觉输入异常视觉异常（视野偏盲)本体感觉障碍前庭感觉障碍肌张力异常，导致身体两侧肌肉力量不均衡肌力不足平衡训练的意义平衡训练是偏瘫患者早期康复的重要内容，卧床时间越长，平衡反应就越差，严重影响患者的ADL和预后，因此病情稳定后必须及早开始平衡训练。偏瘫后平衡训练主要是坐位平衡（1-3级）和立位平衡（1-3级）训练，部分患者也需要进行跪位的平衡训练。平衡功能异常对功能影响身体移动、转换困难影响坐、站和行走妨碍日常活动能力作业、就业困难脑卒中的平衡训练系统综述研究发现中度证据表明可通过一对一平衡训练改善急性期患者的平衡表现，或者对亚急性期或慢性期患者进行一对一或集体训练均能改善平衡功能。中度证据也表明在急性期，密集的平衡训练，每周2-3次，可能是足够的；然而每天训练90分钟或更长时间，每周5次，可能是过度的。Lubetzky-VilnaiA,KartinD.Theeffectofbalancetrainingonbalanceperformanceinindividualspoststroke:asystematicreview.JNeurolPhysTher.2010Sep;34(3):127-137.脑卒中平衡障碍的康复治疗常规平衡训练生物反馈技术（biofeedbacktechniques）虚拟现实技术(virtualrealitytechnique)全身振动训练（wholebodyvibration）太极拳（Taichiquan）支撑面-改变训练(change-in-supporttraining)国外指南对脑卒中平衡训练推荐

2008年EBRSR指南同样推荐脑卒中后进行平衡训练（推荐强度为A），但无充分证据支持哪一种训练方法更有效。常规平衡训练头控制-----躯干控制（半桥）------骨盆控制翻身------卧坐转换------坐位１级平衡训练------坐站转换（2、3级平衡）------站位１级平衡训练-----站立动态平衡（2级平衡）训练----步行训练遵循Bobath训练技术循序渐进原则针对引起平衡障碍的原因进行训练

训练中要预防或抑制异常运动模式,以正常或接近正常的运动模式完成平衡训练常规平衡训练静态平衡：患者体会坐位的感觉或用镜子矫正坐位的姿势，然后训练从有依靠到无依靠坐，由坐在靠椅上到在凳子上。自动态平衡：学会在坐位作前后、左右改变重心，加强患侧承重练习及左右交替抬负重练习，以后在坐位下向不同方向取物即自动态平衡。他动态平衡：在外界推动下保持坐位动态平衡（他动态平衡练习）。1级坐位平衡训练学会寻找身体的重心（加强前庭、本体、视觉刺激）建立头部、躯干中线、对称位上的控制2级坐位平衡训练

1.重心向患侧倾斜2.重心向健侧倾斜3.不伴有上肢支撑的重心转移

诱导患侧躯干缩短，头部直立4．双腿交叉体重向两侧转移5．刺激躯干和头的自发性平衡反应6．双手交叉向前够脚尖在坐位平衡恢复到Ⅰ级以后，患者应该练习躯干较大范围的主动活动。患者坐在凳子上，双脚平放在地上，治疗师引导患者躯干向前双手去摸他的脚尖运动的幅度要先小后大，开始时以患者躯干前倾后能回到直立位为宜，并且注意躯干前倾过程中足跟不能离地。巴氏球平衡诱导肢体带动躯干不同方向移动坐位平衡中的正常运动模式控制避免上肢异常模式（屈肘、耸肩）避免头部、躯干过屈、侧弯避免头部、躯干扭转增加坐位平衡训练的难度由宽坐到窄坐由支撑到无支撑有低坐过渡到高坐由稳定到不稳定坐坐位下伴随头部、躯干、肢体的主动活动完成坐位下作业活动、ADL（穿衣、擦洗等）站位平衡训练站位平衡训练是偏瘫康复治疗中的最重要部分。每个患者都希望恢复行走能力，而站位平衡是正常行走的必要条件。站立平衡障碍采用运动再学习技术首先进行障碍分析常见站立平衡障碍支撑面增宽，如双足间距太大或一侧（或两侧）髋关节外旋头、躯干僵硬伴随扭转，随意运动受限头部、肢体活动呆板，活动范围减少髋、膝伸展不充分，身体节段对线异常重心偏向一侧，缺乏姿势调整，重心移动时，患者伸手抓支持物或跨步维持身体向前伸取物时，患者用屈髋代替踝背屈；身体向侧伸取物时，用躯干移动代替髋和足的活动1正确完成起坐过程2．骨盆前、后倾的练习3．患腿站立，健腿内收外展4．患腿站立，健腿前后迈步患者站立位，用健侧下肢向前和向后迈步。迈步时不允许患侧髋关节屈曲，保持髋伸展，不允许患者骨盆侧移太多，迈步向前不要太向旁边。保持患者双肩水平。5．患腿站立，健腿踏台阶6．站位下练习躯干屈曲和伸展增加站位平衡训练的难度遵循增加坐位平衡训练难度要求（支撑面大小、固定点、加压、支撑面稳定性……)应用Berg量表中的14项逐一增加训练难度在活动、任务、ADL中完成站立平衡水中站立注意：在整个站立平衡训练中避免异常模式的发生提倡任务为导向的平衡训练完成ADL、做家务进行娱乐、绘画、抛接球……视觉反馈平衡训练新技术获取身体平衡功能评估（身体重心、平衡稳定系数、面积、长度）在不同体位下（坐、站）的平衡测试与训练实时、动态监测、反馈身体平衡信息由简单到复杂的平衡、本体功能反馈训练平衡前后练习.MP4平衡协调控制练习平衡本体协调反馈.MP4视觉平衡反馈技术适合2级平衡的视觉反馈平衡训练通过使用压力平台，实时、动态的获取患者身体平衡重心，通过反馈控制身体重心轨迹，教会患者在步行和静态站立时整合视觉和本体觉的线索并增加对身体姿势的自我感知，改善身体的平衡功能。脑卒中个例训练介绍训练前训练后视觉反馈技术相关研究SrivastavaA,TalyAB,GuptaA,KumarS,MuraliT.Post-strokebalancetraining:roleofforceplatformwithvisualfeedbacktechnique.JNeurolSci.2009Dec15;287(1-2):89-9345strokepatients[>3months]Traininggroupbalancetraining(BiodexBalanceMasterTM.20sessions(20min/day,5days/weekfor4weeks)+comprehensiverehabilitation(dailyphysicalandoccupationaltherapy,speechandcognitivetherapyandorthoticsupportasneeded)分别在训练前，训练后，及训练后三个月评估指标：Berg平衡量表，平衡指数，动态稳定极限，平地步行速度，Barthel指数视觉反馈技术所有指标均显著改善，并且能够维持三个月。2006年渥太华指南强烈推荐脑卒中急性后期及恢复期进行平衡训练，其推荐方法有：测力平台配合听觉反馈的平衡训练（由坐到站）、听觉反馈支持训练、视觉反馈平衡训练及平台训练（推荐强度为A）。但指南不推荐对恢复期及后遗症期的脑卒中患者通过视觉反馈平衡训练来改善闭目时姿势的摇摆或坐位平衡。VanPeppen等对卒中后视觉反馈治疗的有效性进行了系统综述，此综述包含了8个研究，6个是随机对照研究。没有发现该技术对体重分布对称性和姿势摆动，平衡控制，步行能力或步行速度有治疗效果。新的感觉反馈模式可能提供益处。439.VanPeppenRP,KortsmitM,LindemanE,KwakkelG.Effectsofvisualfeedbacktherapyonposturalcontrolinbilateralstandingafterstroke:asystematicreview.JRehabilMed2006;38:3-9.听觉平衡反馈技术听觉反馈是通过躯干加速度计，获得受试者身体向不同方向的改变和移动的频率和幅度而产生的声音信号指导患者进行平衡训练。两种不同的反馈：负反馈，在目标区域以外时发出声音，例如，站立位的姿势校正；如果一个人偏离了期望的直立姿势，就会有一个更高尖的声音。正反馈，如果没有声音就表明人处于一个理想的姿势。一个新的舌部电触觉反馈（tongueelectrotactilefeedback，TEF）装置可能克服传统反馈训练的不足，帮助患者提高平衡功能。BrainPort@balancedevice是通过一种在舌部刺激的形式，实时传递头部位置的信息。与其他电触觉反馈比较的优势（1）在这个位置上神经纤维密度和敏感性（2）舌的结构特性，允许其接受和保持电接触。当使用TEF时，在视觉本体觉和前庭觉干扰下能提高健康人的姿势稳定性。45触觉平衡反馈训练16.Bach-y-RitaP.Tactilesensorysubstitutionstudies.AnnNYAcad

Sci2004;1013:83-91.17.TylerM,DanilovY,Bach-y-RitaP.Closinganopen-loopcontrolsystem:vestibularsubstitutionthroughthetongue.JIntegr

Neurosci2003;2:159-64.BalancetrainingwithTEF46在IOD控制器使用这个信息推导出头部的位置，产生一个相应的刺激形式，这种刺激形式会被发送到舌的IOD电极上。因此如果患者向左倾斜，刺激会移动到患者舌头的左边。向前倾斜会使刺激移动到舌头的前方控制器口腔内装置内有个加速度计（能测出由重力或运动产生的加速度）。BrainPortbalancedevice会在平衡训练中提供TEF。BalancetrainingwithTEF受试者训练时讲眼睛闭上，通过将刺激保持在舌中央而保持静态平衡。使用一个标准化的渐进方案，治疗师决定受试者在每次训练时间内无需辅助下能进行的最具挑战的姿势。然后受试者保持那个姿势。47触觉反馈技术BadkeMB,ShermanJ,BoyneP,etal.Tongue-basedbiofeedbackforbalanceinstroke:resultsofan8-weekpilotstudy.ArchPhysMedRehabil.2011Sep;92(9):1364-70.36strokepatientsTraininggroup新的舌部电触觉反馈（tongueelectrotactilefeedback(TEF)）装置，进行平衡训练（2次/天，每次间隔至少4小时，5天/周，共8周）指标：berg平衡量表，动态步行指数，TUG计时测试（均有显著改善）虚拟现实技术(VR)(2)simulatedboarddriving室外的模拟环境进行笔直和环形运动室内的模拟环境需要多个转弯目的：在日常的环境中控制体重转移。太极拳Au-YeungSS,Hui-ChanCW,TangJC.Short-formTaiChiimprovesstandingbalanceofpeoplewithchronicstroke.NeurorehabilNeuralRepair.2009Jun;23(5):515-22.136strokepatients[>6months]ControlgroupTaichigrouprandomlyshort-formTaiChiconsistedof12forms[12周，每周1h群体训练，3h自我训练]breathingandstretchingexercises;activemobilizationofmusclesandjointsofthelimbsetal评估：基线，6周

，12周，18周

。指标：(1)平衡仪指标——centerofgravity(COG)excursion,(2)平衡仪指标——SensoryOrganizationTest(3)功能性活动——TUG测试结果—

动态平衡两组基线数据相同在12周、18周时，太极拳组的反应时间缩短，稳定极限（重心移动范围）显著增加。对照组平衡没有改善。反应时间重心移动脑卒中平衡训练的难点本体感觉障碍（丘脑病变多见，有或无偏身瘫痪）全身张力增高（多见出血破入脑室、广泛性损害）严重的共济失调（小脑病变多见，有肌力无平衡）PUSH综合征（多见于右侧顶叶大面积损害，深感觉障碍、空间忽略、左侧肢体偏瘫同时存在）严重的认知障碍对于长期训练平衡改善不佳，应注意找出原因，有针对性地进行训练或给予必要的补偿措施。脑卒中的步行训练脑卒中后的首要目标包括能够步行并实现ADL自理。因此，脑卒中患者的康复计划主要集中在步行训练。脑卒中常见步行障碍步行周期异常步速、步长、步宽、支撑和摆动项异常……步态异常偏瘫步态（患肢画圈，足下垂和内翻）膝过伸步态(股四头肌痉挛,关节稳定性下降髋、膝屈曲步态……常见步行障碍步行训练步行具备的基本条件站立平衡已达到3级或接近3级受累侧下肢能支撑身体3/4的重量（可用磅秤测定）受累侧下肢具有主动屈伸髋、膝能力在以上基础上，具备较好的本体感觉、认知能力，可以主动控制髋、膝、踝功能者可以实现独立步行！步行训练的方法步行前的下肢功能训练和平衡训练步行基础、分解训练：六步骤练习（示范）辅助步行训练：1、双杠-高WALK架-助行器；2、重量支撑平板步行；3、支具辅助行走；4、FES辅助步行训练；

5、机器人辅助步行；治疗性室内独立步行功能性社区独立步行步行训练遵循的原则对患者进行下肢功能的评估和步态分析；掌握患者步行基本状况和存在的问题有针对的训练；对有可能恢复较好步行和步态功能的患者要加强基础训练，不要过早行走和使用辅助；对步行功能预后不良的患者要强制步行训练，使用必要的辅助。重点注重步行的实用性（转移、距离、速度）、安全性与稳定性练习；步行训练应循序渐进（基础-分解-辅助-独立）；训练中注意纠正异常步态；随时调整训练方案；基本步行－辅助性步行-治疗性步行－功能性步行

日本指南建议在通常的训练中可以使用功能性电刺激以增强下肢肌力、步行能力（推荐强度为Ⅱ级）；而脑卒中后遗症期伴有足下垂的患者，也建议使用功能性电刺激，但治疗效果保持时间短（推荐强度为Ⅱ级）；

为了改善步行能力，特别建议增加下肢的站起-坐下训练和步行训练强度(推荐强度为Ⅰ级）。国外指南对下肢功能训练的推荐国外指南对下肢功能训练的推荐

澳大利亚指南推荐在训练中可使用步行节律的提示、与传统训练方法结合的电刺激、任务导向性训练、有或无传统训练方法相结合的关节位置生物反馈（证据水平为B）。步行基础训练六步骤（示范）双髋伸展控制患髋伸展控制健腿支撑患腿摆动患腿支撑健腿摆动患腿支撑健腿侧移患腿支撑健腿侧移促进髋关节伸展和重心转移步行基础训练抱球走

为了解决患者在行走过程中头总是屈曲，眼睛不能直视前方的问题，当下肢控制能力比较好，且无本体感觉障碍的患者，可让他双手抱着一个大球向前走，治疗师站在患侧后方，用手帮助患手扶在球上，在患足着地时注意观察患腿的控制能力，抱球行走还可以促进患侧肩胛的前伸。步行基础训练向后迈步

向后步态即倒行可作为膝关节屈肌训练的一个方法，它的运动顺序是屈膝伸髋—足尖着地—足跟着地—患腿持重。对于没有经过训练的患者往往是先提髋，然后再以伸肌共同运动模式带动患腿向后退，那样膝关节屈肌没有参与此项活动是达不到训练的目的。治疗师坐在患侧能移动的矮凳上，一手握住患脚于背屈位，另一只手向下压骨盆，然后使膝关节屈曲患腿向后移一小步。向后迈步患者用健手支撑，体会该动作，当治疗师感觉此动作没有阻力时，要求患者在治疗师引导下向后迈一小步，注意动作过程中不能提髋。在连续向后走时为利于患腿在伸髋的情况下持重，用健手支撑时应使健手向后移足够的位置躯干伸直后再向后迈患腿。对于踝背屈能力较好者，不能忽视踝关节跖屈的训练，即在倒行的过程中不强调踝关节于背屈位，而是要跖屈位脚尖先着地，以此来增加踝关节的稳定性。步行基础训练帮助躯干旋转促进行走帮助患腿摆动、屈膝控制促进行走（纠正偏瘫步态）过不同高度障碍物患腿踢球患腿上不同高度楼梯高踏步练习站立位下的屈膝控制步行基础训练摆动相开始时刺激髋屈肌（纠正偏瘫步态）

当患腿向前摆动时由于髋关节屈肌不能被及时被激活，患者试图提髋或髋关节外展以使下肢的直线距离缩短达到向前摆动的目的。这样就形成了划圈步态或典型的偏瘫步态。治疗师站在患侧，一只手握住患侧上肢使其前伸至肩关节屈曲80°，在患腿启动摆动相的那一刻用另一只手快速拍打髋关节屈肌直到足跟着地为止。步行基础训练患侧支撑相的控制抑制下肢伸肌痉挛模式（膝过伸），改善下肢支撑力量单腿跪位支撑靠墙半蹲控制上下台阶控制斜板站立晃板双踝-单踝控制训练步行基础训练纠正髋屈曲步态-支撑相开始时刺激髋伸肌

有些患者腿向前摆动足跟着地时髋关节就出现屈曲后突，为了避免这种异常模式的发生，治疗师要不失时机的刺激髋关节伸肌使其克服髋屈曲后突。治疗师位于患者的患侧，用一只手先将患侧上肢前伸至肩关节屈曲80°。另一只手放在患侧髋伸肌处，当患脚着地时用手快速拍打臀大肌直到髋关节伸展后停止拍打步行基础训练握住患手和患者一起行走

治疗师握住患手，鼓励患者健腿先向前摆动同时治疗师帮助患手摆动向前根据患者的能力，可在原地先用健腿向前迈一步，同时治疗师帮助患手向前摆动或治疗师把患手向前摆动鼓励健腿同时摆动，然后患手向后，健腿同时向后迈。治疗师握住患手可以避免由于行走用力引起的上肢屈肌痉挛，同时增加行走的协调性。步行基础训练固定胸椎引导躯干向前

许多患者刚开始行走时，重心不敢前移，躯干向后仰，使下膝向前摆动很困难，既使勉强迈出去重心仍不能跟上。治疗师站在患侧先协助其挺胸，一手放在胸骨另一手放在胸处，然后再鼓励患者向前走，由于治疗师将胸椎固定在伸展位，可使重力线垂直向下利于下肢持重和体重前移。辅助步行训练-助行器的使用辅助步行训练-助行器的使用作为偏瘫患者使用助行器就应该相当慎重，用健手扶住助行器将引起重心过多地偏向健侧，并加重患侧的回缩。有些患者甚至是身体斜着走，始终位于后边的患侧几乎不持重，导致身体对称性的进一步丧失。使用助行器的原则：只有患者在不使用手杖能行走时才给他手杖。这样助行器就不会过多地影响患侧持重，只是从心理上给患者提供一些安全感。助行顺序：双杠-高WALK架-低助行器-拐杖步行辅助训练-减重平板步行训练减重平板训练是通过支持带悬吊减轻人体的部分体重使得下肢负重减轻，从而使双下肢可以在步行过程中完成重心转移，以促进脑卒中患者早期步行功能的恢复。关于減重平板训练参数的选择，Hassid等认为减轻15%-30%的体重最能改善双足单腿支撑期的对称性。George等分析了近几年的调查或研究后认为，减轻体重35%-50%的平板训练可增加患侧单腿支撑期，从而改善步态；而增加平板速度（人体舒适速度的70%-130%），可增加患足足尖离地的动能，从而有利于加快平地行走速度和提高摆动前期跖屈肌和/或屈髋肌的向前推动力。推荐在脑卒中偏瘫患者减重平板训练中使用更紧的支持带。对于是否使用扶手抓握的问题，Chen等认为使用扶手抓握可以增加患侧单腿支撑期和改善步态对称性。美国指南、中国指南推荐轻、中度步行障碍的患者减重平板训练可作为传统治疗的一个辅助治疗方法(推荐强度为Ⅱ

）。伦敦指南则认为减重平板训练不应该作为常规训练的一种方法（推荐强度为Ⅰ

），对于能独立行走的患者，在恢复期可以进行减重平板训练（减重<40%)作为传统训练的一个辅助训练方法(推荐强度为Ⅱ

）。国内外指南对减重步行训练-BWSTT推荐日本指南也推荐减重平板训练应用于步行障碍的康复（推荐强度为Ⅲ

），减重平板训练与传统的步行训练相比较，明显改善了步行速度和步行能力。渥太华指南推荐：在脑卒中急性期可进行减重平板训练，恢复期则可进行单纯平板训练或减重平板训练，而在后遗症期进行高速平板训练或平板训练结合地面步行训练。国外指南对减重步行训练-BWSTT推荐步行辅助训练-支具矫正功能强制性运动改善偏瘫患者步行能力的疗效观察15例住院的脑卒中偏瘫患者。

大面积脑梗塞11例，脑出血4例（脑CT或MRI证实）男10例，女5例；平均年龄７０岁

入组情况：高龄体弱，病程均大于3个月；经过1~2个月正规、系统的康复训练均没能恢复步行能力者；MMSE评分＜21分，伴有严重的失语（感觉性或混合性失语），学习能力低下；一侧偏瘫下肢Brunnstrom分级≤3级，股四头肌肌力不足3级，不能站立；吴玉霞，王翔，王彤等，强制性运动改善偏瘫患者步行能力的疗效观察ChineseJournalofRehabilitationMedicine,Aug.2011,Vol.26,No.8治疗方法治疗前准备：关节被动活动、直立床站立、坐位平衡训练、坐站以及辅助站立训练、患侧下肢单腿支撑训练、功能性电刺激等；强制治疗：助行推车步行训练或减重平板步行

训练；矫形支具或夹板辅助患肢负重；有心脏问题患者治疗中心电监护；方法-1助行推车步行训练：开始训练时需要两人辅助进行（一人用长带负责控制患足迈步，另一人负责控制患者的髋部，帮助移动患者的重心）。患者能站住即可一人辅助进行，但需帮助迈步和控制速度。辅助膝部支撑：手控、支具、夹板等；患者能独立使用助行推车步行时，改用四脚拐辅助步行。３０－４０分钟／次，２次／天，共３０天；方法-2:PBWS平板步行训练减去身体重量30%－50％的下肢负重下平板步行，但也可以根据患者具体情况选择减重量，以患者可以迈步为宜。平板以患者能承受的速度开始逐渐由慢到快，一般在0.5-2.0km/h的速度范围内。每次训练的时间逐渐延长，一般在15-30分钟之间，2次/天。开始训练时需要在治疗师指导下矫正异常步态开始时需2人辅助进行患者能主动迈步则由一人辅助进行控制踝膝髋部结果（x±s）

BrunnstronADL积分步行能力

下肢分级Barthel指数Hoffer分级（４级）治疗前2.4±0.5*37.7±8.2*1±0*治疗后3.8±0.964.4±14.43.2±0.9注：*治疗前后比较P＜0.01。

步行辅助训练-FES辅助步行训练FES从19世纪60年代开始用于慢性期偏瘫的康复中。FES在脑卒中恢复中的首次应用是足下垂的矫正。随后研究者开始选择性的刺激足背屈肌肉，以及其他受累下肢的