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PAGEPAGE２社区卫生服务站设置申请书申请单位：（服务站名称）主要负责人：详细地址：联系电话：邮政编码：填表日期：年月日――――――――医疗机构登记代码：主要负责人资料：姓名性别出生年月所学专业学历职称基本设施（一）社区卫生服务站的房屋建筑面积㎡。为：囗国有产权、囗自主产权、囗租赁、囗其他。（二）科室设置有：囗全科诊室、囗治疗室、囗处置室、囗预防接种室、囗健康信息管理室其他科室有：等。（三）设置观察床位：张(四)社区卫生服务站常用设备：囗诊断床、囗听诊器、囗血压计、囗体温计、囗心电图机、囗观片灯、囗身高体重器、囗出诊箱、囗治疗推车、囗急救箱、囗供氧设备、囗电冰箱、囗脉诊枕、囗针灸器具、囗火罐、囗必要的消毒灭菌设施、囗药品柜、囗档案柜、囗电脑及打印设备、囗电话等通讯设备、囗健康教育影像设备、囗污水处理设备其他设备：。二、人员配置姓名岗位（医疗、公卫）执业资格（执业医师、执业助理医师、护士、乡村医生等）证书编号三、管理制度1、囗各类人员职业道德规范与行为准责；2、囗各类人员岗位责任制；3、囗各类人员培训、管理、考核与奖惩制度；4、囗社区基本公共卫生服务和基本医疗服务技术和工作规范；5、囗社区常见病的诊疗制度6、囗医疗差错及事故防范制度；7、囗服务质量管理与考核评价制度；8、囗医疗废物管理制度；9、囗财务、药品、固定资产、设备管理制度；10、囗档案、信息资料管理制度；11、囗其他有关制度四、单位及主管部门意见所在地社区卫生服务中心意见：法人代表（签字）：

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