医院护理培训课件：《护理文件的基本书写要求》

护理文件的基本书写要求为什么要书写护理文件一、背景**《医疗事故处理条例》**《病历书写基本规范（试行）》**《重庆市护理文书规范》

护理文书的作用

护理病人的连续性提示观察及工作重点法律的证明文件护理文书包括

体温单医嘱单医嘱本护理记录单交接班记录

危重患者护理记录一般患者护理记录手术患者护理记录

完整性

真实性及时性准确性护理文书记录原则

怎样书写

一、护理文书书写基本要求

用笔颜色要求书写内容要求

使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文如：po、im、T、P、R、BP等避免使用自编简化语、俗语、习语。如：慢支、小腹部、饿血等文字工整、字迹清晰、表达准确、语句顺畅、标点正确（一）文字要求（二）修改要求在书写过程中，出现错字时，用原色笔双线划在错字上，在其后再书写正确的内容。不得采用：刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹由合法执业护士书写，书写完毕应签署全名无执业资格的护士或学生书写记录后，应由带教老师审阅、修改，签署二人全名（带教老师/被带教者）上级医务人员修改病历时，应用红笔注明修改日期，签全名，并保持原记录清楚、可辨。

（三）书写权限时间（24时）单位（常用）保管（丢失）（四）其他

体温表

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体温单为表格式、主要由护士记录※用于连续记录病人在住院期间的T、P、R、BP及其他记录※排列在病历的最前面

体温表的绘制

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眉栏:科室、姓名、住院号、入院日期要求记录完整，不得漏记、错记。※“住院日期”记录要求第1天应填写为“年、月、日”，如“2013-7-5”，每页第一天填写“月、日”，如：“7-5”，其次只填写“日”。※

40℃～42℃之间，在相应时间栏内，用红笔纵向顶格填写“急诊手术入院、入院、转科、手术、分娩、请假、拒试、呼吸心跳停止”，除手术、请假、拒试不写时间外，其他均应写出相应时间，要求具体到时和分，均用24小时制记录。竖破折号占两个小格。如：下午3时应记录为15时。

手术后天数的填写

※手术当日用红笔在相应的时间栏填写“手术”，次日开始记数，连续填写10天。※如在10天内又做第二次手术，以“Ⅱ-1”表示第二次手术后第一天，依此类推。T、P、R的绘制※体温用蓝“·”，脉搏用红“·”表示。※如体温≥39℃时，应有降温措施，采取降温措施后30分钟测得的体温，以红“o”表示，中间用红虚线连接。※体温不升者，于35℃横线以下用蓝色笔纵向写“不升”二字表示。测量时间要求及数据录入※新入院、转科且无发热的病人测量方法2次/日,连测3天即：11am和7pm※手术、分娩患者无发热者测量方法3次/日,连测3天即：7am、11am、7pm※危重无发热每天至少4次即：7am、11am、3pm、7pm※一般患者每天一次即:11am※体温≥38.5℃应每日测量6次;体温≥39℃以上时,采取物理降温半小时后应测量体温并绘制在体温单上.脉搏数据录入及绘制※脉搏以红“·”表示,相邻脉搏用红线相连。※脉搏短绌时,以红“o”表示心率用红线相连,红“·”表示脉搏,在脉搏与心率两曲线之间用蓝色“阴影线”标识。※脉搏与体温重叠一点时，先画蓝“·”表示体温，再将红“o”画于其外表示脉搏

呼吸数据录入※呼吸用蓝色笔在呼吸栏相应时间内填写，相邻两次呼吸上下交错填写，先上后下※辅助呼吸标识，在起始相应时间用蓝色笔在呼吸栏纵向填写“呼吸机”，用“↑”标识开始，终止以“↓”标识，设定呼吸频率上下交错填写，先上后下

附注栏的填写

※常规要求血压、体重、大便次数、血糖等的记录。※根据医嘱准确记录出入量。

血压、体重数据填写及录入※入院当天应有血压、体重记录；每周记录1次血压、体重。※当病情限制不能测量体重者，应填写“平车”、“卧床”。※儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测，其它特殊情况按医嘱执行。

大便次数的填写方法每隔24小时填写前1日的大便次数0/E表示灌肠一次,未解大便1/E表示灌肠后大便一次

12/E表示灌肠前大便一次.灌肠后又大便二次3/2E表示两次灌肠后大便三次“*”记号：表示大便失禁或人工肛门。“*/E”：表示清洁灌肠后大便10次或以上若需记录大便量时以斜线区分,斜线上表示大便次数,斜线下表示大便量如：2/200g三天无大便时应给予处理，特殊情况例外

医嘱的处理

电子医嘱总体包括两个部分医嘱审核和医嘱执行。青霉素皮试与抗生素起用时间的处理。

护理记录单记录者：护士记录对象：一级、危重患者记录时间：一级、危重护理期间记录内容：护理过程的客观记录记录内容※首次护理记录内容：入院日期、时间、方式、原因主诉症状入院诊断生命体征病情变化护理措施及实施记录（检查、治疗、手术、用药、专科疾病知识宣教等）记录内容※住院病人的护理记录病情变化主诉症状手术患者术前术后情况与护理有关的特殊阳性检查结果及特殊用药护理措施及效果健康教育主要内容※危重患者护理记录的要求1.拟订护理计划单2.出入量的记录4.启用、停止小结5.护理记录单无论转科停止后再启用的转换，页码均应该连续排序。

出入量的总结：

白天小结应写为“日间小结”-5pm全天总结应写为“24小时总结”-7am统计不足时按实际时间数记录-19小时总结均需分类小结，统计精确到毫升，在数字下用红笔划双横线危重患者护理记录单1.危重患者记录应包括24小时内病情评估、护理措施和效果评价。2.转出监护室、转科、危重护理改一般护理、出院前应有病情小结，转科、手术病人应有护士交接签字。3.病情评估记录客观、准确、书写内容应具有专科护理特点。4.手术当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出血量），返回病房时间，生命体征、体位、皮肤、伤口情况、各种管道及引流情况。5.记录频次：危重、一级患者护理记录日间至少每2小时记录一次，夜间至少每4小时记录一次，病情有特殊变化时应随时记录。6.出入量计算方法。①入量包括摄入量（即食物含水量、饮水量、鼻饲液体量）和输入量（静脉输入量）。②出量包括尿量、呕吐物含水量、痰液量、大便含水量、各种引流量、血液及腹膜透析超滤量。③雾化吸入液体量不计算其入量，膀胱冲洗、血液滤过、血液透析、腹膜透析注入量和排出量的差值纳入出入量计算。一般患者特殊情况护理记录一、新入院患者首次记录应有主诉，简要现病史、入院诊断、入院日期、时间、入院方式、生命体征、病情变化、护理措施和效果等。二、手术患者当日重点记录麻醉方式、手术名称、手术情况（顺利否、出入量）、患者返回病室时间、生命体征、保持何种体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况。三、病情发生变化时，应及时报告医生并记录。

交接班记录由于每位患者均有护理记录，交接班记录可根据各医院要求从简书写。交接班记录是值班护士在值班时间内将病室的情况及病员的病情变化进行的书写交班。要求叙述简明扼要，重点突出，使接班护士能全面掌握和了解病员的情况，注意事项和应有的工作准备。1.眉栏填写用蓝笔填写眉栏各项内容，包括病室名称、日期、病员总数、入院、转入、出院、转出、手术、分娩、病重、病危、死亡等人数。2.书写顺序病室交接班记录书写按床号顺序报告下列情况的患者。⑴先写离开病室的病员(出院、转出、死亡）并注明离开时间，死亡病员应写明呼吸心跳停止时间。

⑵进入病室的病员（新入院、转入）并注明由何科、何院转入。⑶当日重点：手术、分娩、危重、有异常情况或病情突然变化的患者。⑷预备工作交待：预手术，特殊检查的准备，特殊治疗，留取检验标本等。切记“八重视”重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果并及时妥当记录（必要时在记事本上记录）重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。

护理质量考评

护理文件书写质量考评组织体系护士长质控人员﹙专业组长﹚质控人员﹙专业组长