关节镜下手术治疗膝关节骨性关节炎

关节镜下手术治疗膝关节骨性关节炎

膝关节病是老年人常见的疾病，严重损害了老年人的健康。目前临床上对该病的治疗除了对症、缓解症状及少数情况下行人工关节置换术外,尚缺乏有效的方法。我们采用关节镜下手术治疗膝关节骨性关节炎,取得较好的疗效,现报告如下。1男、女膝关节年龄分布1991年5月~1996年4月行关节镜检及镜下手术治疗膝关节骨性关节炎147例,女93例,男54例。右膝88例,左膝59例。年龄最大88岁,最小39岁,平均53岁。发病原因:外伤72例,劳累33例,无明显原因42例。147例病人均有不同程度的走路痛,并分别表现有关节肿胀、积液、关节交锁、伸直障碍等症状。1.1赛史关节镜关节镜系列:西德蛇牌关节镜和美国史赛史关节镜。手术器械:美国史塞克电刨削器;美国Tyimedyne钬激光系列(80W)。1.2X线表现0程度：6个未见关节异常的膝关节。i级：可疑关节内骨，关节间隙正常；ii级：确认关节内骨，可疑关节间隙狭窄43例；iii级：少量关节内骨硬化，确认关节间隙狭窄22膝。iv级：关节内有几个骨赘、硬化和囊性改变，关节间隙严重狭窄或消失1.3微创骨折的损伤及x线检查1.3.1滑膜改变Ⅰ度:可见关节内滑膜充血、水肿,少量绒毛突起97膝;Ⅱ度:关节内大量绒毛突起,充满关节内各个间隙31膝;Ⅲ度:关节内滑膜广泛肥厚,长度不等绒毛突起,不予清创,关节镜下看不到进入关节内的器械19膝。1.3.2半月板改变Ⅰ度:半月板清晰可见,但边缘粗糙18例;Ⅱ度:半月板2个以上边缘裂口,均不超过半月板横径1/522例;Ⅲ度:半月板损伤同Ⅱ度,相应股骨髁软骨、胫骨平台软骨均有破坏16例,Ⅳ度:半月板有明确各种类型破裂18例。其中内侧16例,外侧2例,瓣状裂4例,桶柄状裂2例,不规则裂10例,半月板消失2例。余71例半月板正常。1.3.3软骨改变依Ogilive-harris等标准进行分度,Ⅰ度:探针可触及关节软骨软化,少量表面纤维化,闭合性的软骨分离及泡状改变53膝;Ⅱ度:多量的关节软骨纤维束样改变,呈蟹肉样外观71膝;Ⅲ度:软骨坏死脱落,软骨下骨外露并出现“象牙化”23膝。1.3.4髁间窝改变髁间窝滑膜增生,充血,绒毛增粗。前交叉韧带退变表现。Ⅰ度:表面粗糙、韧带纵行方向有裂痕34例;Ⅱ度:韧带部分撕裂,但不大于2/3,残断缺损19例;Ⅲ度:韧带已消失,胫骨、股骨起、止点残端呈丝状游离11例,余83例前交叉韧带正常。1.3.5关节内游离体滑膜软骨瘤病7例;关节内软骨剥脱,游离11例,其中6例与术前X线检查相符,游离体最大2cm×2.5cm×1.5cm,关节内镜下取出最多游离体23枚。1.3.6关节内骨改变关节内可见髌边缘。股骨内髁及髁间嵴大小不等骨赘83例,股骨髁间凹骨质增生,造成狭窄,产生前交叉韧带撞击17例,髌股关节不对称性狭窄或髌骨向外侧脱位36例。2骨肉关节损伤的清理全部病例均采用连续硬膜外麻醉,平卧屈膝位。关节镜检查:按Jackson描述的膝关节标准入口(一般选择髌下内、外侧入口)进镜,依次检查髌上囊,髌股关节。内、外侧隐窝,胫股关节内、外侧半月板。髁间窝,明确关节内各组织结构退变,破损的程度、类型,骨赘与关节活动轨迹的关系。清理术:髌骰关节可以进镜:在关节镜直视下分别进刨削器或钬激光按顺序切除、清理增生的滑膜,剥脱的软骨,不稳定软骨片,修平关节面,切除骨赘,摘除关节内游离体,修切破损的半月板,软骨面消失。骨裸露部位钻孔,髌骨半脱位病例行外侧支持带松体,大量林格氏液持续冲洗。髌股关节不能进镜:Ⅳ度和部分Ⅲ度骨性关节炎关节间隙狭窄,进镜前先行外侧支持带松解,再如上行镜下检查与手术。术后24h开始行股四头肌锻炼,1周后逐渐扶拐下行负重活动。3病例疗效判定标准全部147例病人中获半年~4年随访103例。疗效评定显效:疼痛消失或明显减轻,积液消失,肿胀明显减轻,关节活动度正常或者增加20度以上者,自觉比手术前好70%以上者;有效:疼痛减轻,肿胀好转,关节活动有改善,不足20度,自觉症状好转50%者;无效:疼肿改善甚微或者无改善者,自觉比术前无明显改善或加重。全部随访病人中显效32例(占31%),有效50例(占49%),无效21例(占20%),有效率80%,其中术后半年之内随访有效率89%。全部术后病人中并发皮下淤血2例,关节内积血1例,下肢静脉血栓2例。3讨论3.1关节镜检查病例中x线表现正常膝关节骨性关节炎的病理基础是关节软骨的退行性改变,关节表现有四大症状:疼痛、关节肿胀、积液、功能障碍。通常所采用的X线检查不能准确解释上述症状。本组关节镜检查病例中发现X线表现正常,甚至CT、MRI检查正常者,关节内软骨表现有不同程度的纤维束样变性,轻度龟裂或起泡,且半月板也表现有不同程度的退化改变。滑膜增厚、ACL退化改变、髁间窝狭窄等,这些是X线所无法表达的。因此关节镜检查更全面地提供了关节内部信息,也为治疗打下了基础。3.2术中维持关节面常规治疗膝关节骨性关节炎关节内改变是复杂的。清理顺序首先是增生的滑膜组织,术中尽可能全部地切除那些充血、水肿、增生的滑膜绒毛,然后按顺序进行磨损关节面修整成形,半月板修切,粘连松解,病理性软骨清除,裸露软骨下骨部位钻孔,甚至于外侧支持带松解,术中维持关节持续冲洗。大量临床实验证明滑膜切除有消肿、止痛、改善关节功能的作用,对病理性软骨的清除,能使软骨面再生修复,关节内冲洗既清除了坏死组织、炎症介质,又改善了关节内环境,使滑膜炎症迅速消退。本组病例半年有效率为89%,说明其短期疗效较好,病变越早期,手术效果越好。3.3x线疗效主要表现X线表现0°~Ⅱ°之间改变,临床表现有上述四大症状,经休息、理疗及药物治疗3~6个月不好者为最佳手术指征。本组获得随访的有32例(占31%)近远期疗效均显效。X线表现Ⅱ°~Ⅲ°改变,有上述症状多年时好时坏,病人拒绝其它手术方法治疗获得随访50例(占49%),短期显效,远期有效,为相对指征。X线表现Ⅲ°~Ⅳ°改变,走路困难,拒绝行人工治疗关节者,本组获随访21例(占20%),短期有效,远期效果差。对于并发症的预防主要采取术前常规行患肢股动静脉多普勒检查,术后患肢加压包扎及冰袋外敷,并全身应用抗凝药,抬高患肢,早期行患肢功能锻炼。3.4关节镜下清理术关节镜下清理术的作用有以下几点:阻断关节内恶性循环;使手术更精确;损伤小,可反复应用。膝关节骨性关节炎在早期以关节镜下清理术为好。而膝关节出现畸形,