影像诊断学-泌尿系统

泌尿系统第一节检查方法及其正常X线表现一、腹部平片：常规使用仰卧前后位片，摄片前需做肠道准备。肾脏周围多有较丰富的脂肪组织，因而平片检查可显示肾的轮廓、大小和位置，而输尿管、膀胱和尿道与周围组织结构之间无自然对比平片难以显示，主要检查泌尿系阳性结石，摄片范围上缘至第十一，十二胸椎，下缘至耻骨联合水平。正常X线表现：正位脊柱两侧可见肾轮廓，呈八字状位于脊柱两侧，肾影为豆状，上极略尖，下极圆钝。正常肾边缘光滑，密度均匀。肾影长12~13cm，约等于3个腰椎椎体与2个椎间隙高径总和。青少年的肾脏相对较大，宽5~6cm，位于第12胸椎至第三腰椎之间，一般右肾较左肾低1~2cm，卧立或变换体位或深呼吸时，肾可发生上下方向移动，范围为1~5cm。肾的长轴自内上斜向外下，其与脊柱间形成的角度称肾脊角，正常为15~25度。侧位片上，肾影与脊柱重叠。仰卧前后位片异常X线表现：（1）肾区内高密度钙化影：主要为结石或钙质沉着（2）肾影位置异常：多为肾内外病变所致，或先天性异常。（3）肾影大小改变：（4）肾轮廓改变：肾多发阳性结石二、尿路造影：根据造影剂引入的途径分为排泄性尿路造影和逆行性尿路造影（一）排泄性尿路造影：又称静脉性肾盂造影（IVP）其应用依据是有机碘化物的水溶液如泛影葡胺或非离子型对比剂于静脉注入后，几乎全部由肾小球滤过而排入肾盏和肾盂内，如此不但能显示肾盏、肾盂、输尿管及膀胱内腔，且可大致了解两肾的排泄功能。检查前准备：（１）首先需了解有无应用造影剂的禁忌症，检查前还需行碘过敏试验并备好急救药物；（２）应清除肠管内的气体和粪便，并限制饮水。注意事项1.常规摄腹部平片、腹部加压和松压片。2.常规成人注射造影剂20-40ml76%复方泛影葡胺,儿童0.5-1ml/kg。3.5-10分钟和15-30分钟摄双肾区片各一张。4.必要时站位观察有无肾下垂。5.若30min显影不满意,可延长摄片时间。6.若同时了解膀胱情况,摄膀胱双斜位。检查时，取仰卧位，先摄腹部平片，其后行造影，于静脉内2分钟注毕，注药时下腹部使用压迫带，暂时阻断输尿管以使对比剂充盈肾盏和肾盂。注药后5-10分钟、15-30分钟分别摄双侧肾区片。如肾盏、肾盂显影良好则除去压迫带并摄取全尿路片，观察输尿管和膀胱影像。排泄性尿路造影正常X线表现：1、肾小盏分为体部和穹隆部，体部是与肾大盏相连的短管，管的远端为穹隆部，其顶端由于肾乳头突入而形成杯口状凹陷，杯口的的两侧缘是尖锐的小盏穹窿。肾小盏在立体空间指向不同方向，主要指向外方，若肾盏方向恰与X线束一致，则形成环状或圆形致密影，别误为结石。2、肾大盏分为三部，顶端、峡部及其底部。肾小盏和肾大盏形态可有较大差异有的粗短，有的细长，数目也不同，两侧也多不对称。3、肾盂略呈三角形，上缘隆凸，下缘微凹，边缘光滑整齐。其形态还可是壶腹状或分支状，肾盂可有蠕动。输尿管管腔充盈对比剂显影，长约25cm上端与肾盂相连，在腹膜后沿脊椎旁向前下行，入盆腔后，在骶髂关节内侧走行，过骶骨水平再弯向外，最后斜行进入膀胱。输尿管有三个生理狭窄区。肾小盏肾大盏肾盂输尿管膀胱尿路造影1-2分钟：肾实质期15－30分钟：肾盏、肾盂解除压迫后：输尿管、膀胱正常解剖输尿管分段？三处狭窄？膀胱壁内段异常X线表现：（1）肾盂及肾盏受压、变形、移位；主要为肾囊肿、肾肿瘤、血肿及脓肿。此外较大的肾周病变如肾上腺肿瘤（2）肾盂、肾盏破坏，表现为肾盂、肾盏边缘不规整，乃至正常结构完全消失；主要见于肾结核、肾盂癌、肾癌。（3）肾盂、肾盏或输尿管内的充盈缺损；主要病变为这些部位的肿瘤、阴性结石、血块和气泡，其中血块、气泡短期内位置可改变，（4）肾盂、肾盏和输尿管扩张积水，病因可为梗阻性或非梗阻性。非梗阻性多为先天性病变。（5）膀胱输尿管返流：本征仅显示在逆行性膀胱造影检查时，一经发现输尿管、肾盂肾盏内有造影剂，即可确诊。肾盏受压、变形、移位肾盂、肾盏扩张积水肾盂、肾盏破坏肾盂内充盈缺损（二）逆行性尿路造影：

是在行膀胱镜检查时，将导管插入输尿管内，透视下缓慢注入造影剂，使肾盂、肾盏显影的方法，本法适用于排泄性尿路造影显影不佳患者，下尿路感染者为禁忌。逆行造影时如压力过高，会造成对比剂的肾脏回流，（1）肾小管回流，系对比剂经肾乳头进入肾小管，多表现为由肾小盏顶端中心向肾周方向延伸的扇形致密影：（2）肾窦回流，肾小盏撕裂，对比剂进入肾窦表现为小盏穹隆周围不规则尖角状或带状致密影。（3）血管周围回流，对比剂由肾窦进入静脉周围間隙，表现为自小盏穹隆向外走行的拱状致密线影（4）淋巴管回流，进入肾窦或血管周围的对比剂为淋巴吸收，呈一条或多条纤细迂曲的的致密线影，向肾门方向走行。逆行性尿路造影肾小管回流血管周围回流淋巴管回流（三）膀胱造影：1、顺行性膀胱造影，为IVP的组成部分，摄膀胱前后位和双侧斜位片，本法优点是一次检查能全面了解肾盂、肾盏、输尿管和膀胱的情况，缺点是膀胱充盈不良，影响诊断。适用于尿道狭窄不宜做插管，同时要了解上泌尿系者。2、逆行性膀胱造影，是将导管插入膀胱并注入造影剂使膀胱显影，也可同时注入气体形成双重对比。膀胱造影时，输尿管不显影。正常容量为350~500ml，其形态、大小取决于充盈程度及邻近结构对膀胱的推压。正位观察充盈较滿的膀胱呈圆形、类圆形，位于耻骨联合上方。边缘光滑整齐，密度均匀。膀胱顶部可以略凹，系子宫或乙状结肠压迫所致。（四）尿道造影：男性尿道：分为前后两部分，前尿道长约13~17cm自外向内分为舟状窝、海绵体部和球部，前尿道较宽，其中球部是最宽，可达1.5cm；后尿道分为尿道膜部长1-2cm和前列腺部长3-4cm，尿道膜部是尿道最窄部位。女性尿道短而直，长约3~5cm。第二节疾病诊断一、泌尿系结石（一）病理与临床：较为多见，典型临床表现为腹痛，常向下腹部和会阴部的放射性疼痛;血尿。结石可造成梗阻，梗阻引起肾盏、肾盂、输尿管扩张积水及感染，病史长者可引起肾功能损害。结石常由多种化学成分构成，包括草酸钙（70%~80%）、磷酸钙、尿酸盐等。（二）X线表现：90%结石可由X线平片显示，称为阳性结石；少数结石如尿酸盐结石难在平片上显影，称阴性结石。１、肾结石：平片检查，肾结石可为单侧或双侧性，位于肾盂、肾盏内，表现为圆形、卵圆形，桑椹状或鹿角状高密度影，一般密度较均匀一致。肾结石需与胆囊结石、淋巴结钙化及肠内容物鉴别。摄腹部侧位片可鉴别，如是肾结石侧位片与脊柱重叠，胆囊结石侧位位于腹部前部。右肾结石２、输尿管结石：多为肾结石所致，易停留在生理狭窄处，结石常为黄豆或米粒大小，可呈圆形、桑椹状或枣核样，其长轴与输尿管一致。若平片确认困难，应行尿路造影以确定有无结石、有无积水及肾功能情况。输尿管结石可逐渐下移，小的可自行排出，故造影前一定摄平片。左输尿管结石３、膀胱结石：

临床表现为：排尿困难，尿流中断、尿频、尿急和血尿。X线表现：多为阳性结石，表现为耻骨联合上方圆形或椭圆形致密影，密度可以均匀或分层，大小可不一，小者仅数毫米，大者可达成10CM，结石可随体位改变位置，总是在膀胱最低处。憩室内结石位于一侧且位置固定，膀胱造影能进一步确定憩室内结石，并能发现阴性结石。膀胱结石后尿道结石二、泌尿系结核（一）病理：泌尿系结核多为继发性，原发灶多在肺内，结核主要侵及肾，向下蔓延至输尿管和膀胱。结核杆菌经血行播散到肾，初期为皮质感染，其后蔓延至髓质，形成干酪化坏死灶，肾乳头受累发生溃疡，继而造成肾盏和肾盂破坏。病变向下蔓延则引起输尿管及膀胱结核。肾结核干酪化病灶可发生钙化。肾实质形成多发空洞,其内积存大量干酪样脓性物质即成为结核性脓肾。全肾广泛破坏最后形成全肾化钙且肾功能完全丧失，称为肾自截。（二）临床表现：血尿，尿频，尿急，脓尿（三）X线表现：平片检查，可无异常发现，有时可见肾实质内云絮状或环状钙化。肾自截时，肾影缩小，全肾钙化。尿路造影：较早出现肾功能损伤初期表现为肾小盏边缘不整如虫蚀状，当肾实质空洞与肾小盏相通时，可见肾小盏外侧有一团造影剂与肾盏相连，其边缘不整，密度不均匀，相应肾盏边缘不整齐，或变形狭窄。病变发展，造成肾盏、肾盂广泛破坏形成肾盂积脓时，排泄性尿路造影常不显影；逆行性尿路造影显示肾盂、肾盏共同形成一扩大而不规则的空腔。向下蔓延引起输尿管结核，静脉尿路造影表现为输尿管不规则狭窄与扩张，似念珠状，边缘呈“虫咬样”晚期见输尿管缩短、硬化。膀胱结核：形成膀胱挛缩，容量减少，称结核性小膀胱，有时可出现尿液返流现象。

肾结核肾结核泌尿系结核泌尿系炎症（一）肾脓肿：多由血源性感染所致，也可为尿路逆行性感染引起，肾皮质内形成数个小脓肿，也可侵入髓质。平片见肾影增大，轮廓可模糊不清。排泄性尿路造影患肾显影不良或不显影，若脓肿局限，肾盂肾盏则可显影并受压。诊断时以CT为主，尿路造影只能显示肾功能情况。（二）肾盂肾炎：主要见于女性，是由下尿路感染逆行累及肾脏所致。依病程分为急性和慢性，慢性肾盂肾炎为尿路长期反复感染所致，临床表现复杂，从隐慝性、间断发热和尿急、尿频、血尿、直至严重感染表现，尿中有白细胞管型。X线对急性肾盂肾炎诊断价值有限，而慢性有某些较为特异性表现。平片示肾影变小，表面呈波浪状，多累及双肾，但程度可不同，尿路造影同样可显示平片所示，并且由于实质内瘢痕形成致肾小盏变形而成为杵状，严重者肾盂肾盏广泛变形并扩张。鉴别诊断：主要与先天性肾发育不全及肾血管性狭窄引起的肾萎缩鉴别。（三）膀胱炎：细菌性膀胱炎好发于女性，临床表现为尿为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症，慢性症状较轻。X线：膀胱造影检查急性多无表现，慢性期，膀胱体积可变小，边缘不规整而呈踞齿状，有时可见膀胱输尿管返流及膀胱憩室。诊断主要靠临床，少行影像学检查，主要与结核性膀胱炎鉴别。

三、泌尿系肿瘤（一）肾癌１、临床与病理：是最常见的肾恶性肿瘤，起于肾小管上皮细胞，多见于肾上、下极。呈实质性肿块周围可有假包膜。5%~10%的肾癌含有钙化临床表现为无痛性血尿，有时可触及肿块。２、Ｘ线表现：腹部平片：肿瘤较大时可见肾影明显增大，呈分叶状，少数可见钙化影。静脉路肾盂造影：由于肿瘤的压迫可使肾盏伸长，狭窄和受压变形。如肿瘤累及范围较大而波及多个肾盏可使各肾盏分离造成“手握球”或“蜘蛛足”样。由于肿瘤侵蚀，可见肾盏颈部狭窄，远端积水，肾盏边缘残缺不齐，此乃肾癌的常见Ｘ线表现。选择性动脉造影表现为网状和不规则杂乱血管影及池状充盈区，相邻血管发生移位，分离。肾癌（二）肾盂癌１、临床与病理：移行细胞癌占80%~90%，常呈乳头状生长，肿瘤可向下种植至输尿管和膀胱。２、Ｘ线表现：平片多无异常发现，尿路造影可见肾盂肾盏内有固定不变的充盈缺损，形态不规则，肾盂和肾盏可有不同程度扩大。[鉴别诊断]1.良性肾盂乳头状瘤较肾盂癌一般较小,其它无明显区别。2.血块及阴性结石二者均表现为腔内充缺,但在变换体位或复查时,缺损可以移位,变形或消失。左肾盂癌（三）肾血管平滑肌脂肪瘤：1、临床与病理：为肾脏较为常见的良性肿瘤，见于40~60岁女性，病理上，为一种无包膜的的错构瘤性的肿块，由不同比例的血管、平滑肌和脂肪组织构成。2、X线表现：平片可显示较大肿块所致肾轮廓改变。尿路造影，肾盂、肾盏显影正常，若肿瘤较大则发生肾盂、肾盏受压、移位和变形等改变。与肾癌不易鉴别。诊断主要依据CT及MRI检查肿块内有脂肪组织肾脏血管平滑肌脂肪瘤↑↑↑↑↑（四）输尿管肿瘤临床与病理：输尿管肿恶性瘤多来自输尿管上皮组织，依组织类型分为移行细脆癌、鳞癌和腺癌，其中以移行细脆癌最为常见。X线表现：平片检查无意义。尿路造影直接征象是输尿管内中心或偏心性充盈缺损，局部管壁毛糙，管壁僵硬；间接征象是病变致输尿管梗阻鉴别诊断：主要与输尿管阴性结石及血块鉴别CT检查具有较高价值

输尿管肿瘤（四）膀胱肿瘤1、膀胱癌(１)、临床与病理：多来自上皮组织的乳头状癌可单发或多发。临床表现为血尿，可伴有尿痛和尿急(２)、Ｘ线表现：膀胱造影时，肿瘤表现为大小不等的充盈缺损，通常单发，也可多发，乳头状癌常不规则，基底较宽，表面凹凸不平呈菜花状，侵犯肌层时致局部膀胱壁僵硬。2、膀胱良性肿瘤：膀胱肿瘤↗膀胱肿瘤四、肾囊肿与多囊肾1、临床与病理：肾囊肿有多种类型，其中最常见的是单纯性肾囊肿，临床多无症状，病理上，为一薄壁充液的囊肿，可单发或多发。多囊肾为遗传病变，成人多见，常合并式囊肝，临床表现为肿块，血尿，高血压，病理上，双肾布满大小不等多发囊肿。2、X线表现：（1）单纯性肾囊肿：腹部平片多无异常，偶见囊壁的狐线状钙化，尿路造影检查呈肾盂肾盏受压表现。（2）成人型多囊肾：平片检查，双肾影明显增大，边缘呈波浪状，尿路造影可见双侧肾盂和肾盏移位，拉长，变形和分离，呈“蜘蛛足”状改变。↗↙单纯性肾囊肿↗多囊肾五、肾与输尿管先天性异常

1、肾盂、输尿管的重复畸形：即一侧或双侧肾各分为上、下两部分，各有肾盂和输尿管。排泄性尿路造影能清楚显示这种畸形，通常上方的肾盂、肾盏较小。重复的输尿管汇合位置不同。也可分别开口于膀胱。也可开口于膀胱以外的位置，常见的是会阴部，女性患者可见开口于阴道壁。患者可有漏尿症状。平片无特殊发现，排泄性尿路造影是确诊本病的主要检查方法，可同时显示同一侧肾区有两套肾盂、肾盏及输尿管，并可见两支输尿管汇合或分别进入膀胱及其位置。↙↗肾盂、输尿管的重复畸形2、输尿管膨出：又称输尿管囊肿，为输尿管末端在膀胱内形成囊状膨出，多认为输尿管口先天性狭窄致膀胱壁内段扩张并突入膀胱所致，约法50%病例上段尿路发生扩张、积水，多见见女性，X线：排泄性尿路造影是本病的基本检查方法，肾盂肾盏和输尿管有不同程度扩张、积水，特征性表现是病侧输尿管膀胱入口处有一囊肿，囊肿与扩张的输尿管相连犹如伸入膀胱的蛇影，囊肿即为蛇头。称之为蛇头征

3、肾位置异常，即异位肾，主要包括单纯异位肾和游走肾。(1)单纯异位肾，系胎儿期肾发育过程中上升、上升不足或过度上升所致，异位的肾脏仍在同侧腹膜后。多为单侧可位于盆腔内、髂窝、下腹、膈下，少数位于胸腔内。平片可示异位侧肾无肾影，排泄性尿路造影，可见异位肾的肾盂、或肾盏及输尿管显影，同时伴有肾旋转异常。（2）游走肾，系由于具有较长的血管,又为异常的腹膜包裹，因而在腹腔内有较大的活动度。临床上要致腰腹部疼痛，腹部触诊可有一活动性肿块。X线：排泄性尿路造影检查，改变体位摄影显示肾盂、肾盏有很大的活动度。与肾下垂鉴别，肾下垂时肾脏仅有上、下方向的移动。4、肾缺如：系肾未发育，由于一侧肾组织和输尿管芽不发育，或仅有残缺的后肾组织所致单侧肾缺如常伴同侧输尿管缺如。为了担负缺如侧肾的生理功能，孤立肾发生代偿增生、肥大，可伴有其他先天性异常。平片可见一侧肾影缺如，对侧面肾影较大，排泄性尿路造影示缺如侧肾无肾盂、肾盏显示。逆行性尿路造影，缺如侧的输尿管呈盲端且管径较正常为细。主要与异位肾、先天性肾发育不良及手术切除后鉴别。5、肾旋转异常：胚胎发育中肾自盆腔升至腰部的同时发生旋转，以致肾盂及肾门指向前内方，当上升和旋转过程中发生误差则可发生肾旋转异常，其中最常见的是肾脏沿长轴的旋转异常，表现肾盂和肾门指向前、外或后方。排泄性尿路造影正位可见肾盏转致肾盂内侧，肾盏指向前、后或内侧，且部分或大部分同肾盂重叠。肾盂影显示较长。输尿管上段或上中段有不同程度外移位。诊断时需排除邻近肿物造成的肾轴旋转。6、融合肾：最常见的是马蹄肾，其特点是两肾的上极度或上极相互融合，以下极融合多见。融合部称峡部，多为肾实质。少数为纤维组织。平片上肾影位于置较低且肾脊角发生改变，尿路造影检查两肾下肾盏距离缩短，而两肾上肾盏相距较远。马蹄肾7、肾发育不全：又称侏儒肾，肾实质总量减少致肾体积小，然而组织结构正常。平片示一侧肾影增大，尿路造影检查，病侧肾盂肾盏及输尿管均显示细小。需鉴别的病变是慢性肾盂肾炎和肾血管病变所致的肾萎缩。慢性肾盂肾炎所致的肾萎缩形态不规则，有瘢痕性切迹；肾动脉病变造成的肾萎缩在血管造影上显示不同类型肾动脉狭窄，而肾发育不全时肾动