颅脑损伤的康复护理

颅脑损伤的康复护理（一）概念颅脑创伤（traumaticbraininjury，TBI）为由外力导致脑功能发生改变或者出现脑病理学变化指由于头部受到钝力或锐器作用力后出现脑部功能的改变如思维混乱、意识水平的改变、癫痫发作、昏迷、局部感觉或运动神经功能的缺损

一、概述

（二）病因导致颅脑损伤的原因主要见于交通、建筑等意外事故，其次为自然灾害、爆炸、火器伤、跌倒及各种锐器、钝器伤等。

一、概述

（三）流行病学我国年发病率为55.4/10万人口。在青年人的意外死亡中，头部伤是主要的死亡原因，其中发病年龄以10～29岁最高，占62％。男性发生率多于女性，两者比例为2：1。

一、概述

（四）损伤类型1.按损伤方式分为闭合性损伤和开放性损伤。2.按损伤部位分为局部脑损伤和弥漫性损伤。3.按损伤性质分为脑震荡、脑挫伤与脑裂伤（合称脑挫裂伤）和颅内血肿。4.按其伤情表现国际上普遍采用的是格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcomascale,GCS）计分的轻、中、重型分类法。

一、概述

轻型：13～15分，伤后昏迷时间20分钟以内中型：9～12分，伤后昏迷时间20分钟至6小时重型：3～8分，伤后昏迷时间6小时以上，或在伤后24小时内出现意识恶化并昏迷在6小时以上

一、概述

在重型颅脑损伤中持续性植物状态（PVS）占10％，是大脑广泛性缺血性损害而脑干功能仍然保留的结果。PVS诊断标准：（1）认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令。（2）保持自主呼吸和血压。（3）有睡眠－觉醒周期。（4）不能理解和表达言语。（5）能自动睁眼或刺痛睁眼。（6）可有无目的性眼球跟踪活动。（7）丘脑下部及脑功能基本保存。以上7个条件持续1个月以上。

一、概述

（一）认知功能障碍认知是认识和理解事物过程的总称，包括知觉、注意、思维、言语等心理活动。颅脑损伤后常见的认知障碍是多方面的，有注意力分散、思想不能集中、记忆力减退、学习困难、归纳、演绎推理能力减弱等。（二）行为功能障碍脑损伤病人经受各种各样的行为和情感方面的困扰，对受伤情景的回忆、头痛引起的不适、担心生命危险等不良情绪都可导致包括否认、抑郁、倦怠嗜睡、易怒、攻击性及躁动不安。严重者会出现人格改变、类神经质的反应、行为失控等。二、主要功能障碍（三）言语功能障碍脑损伤后常见的言语障碍有构音障碍、言语失用。构音障碍病人表现为言语缓慢、用力、发紧，辅音不准，吐字不清，鼻音过重，或分节性言语等。言语失用病人表现为言语表达能力完全丧失，不能数数，不能说出自己的姓名，复述、呼名能力均丧失，不能模仿发出言语声音等。二、主要功能障碍（四）运动功能障碍由于颅脑损伤形式多样，导致运动功能障碍差异很大，通常以高肌张力多见。出现痉挛、姿势异常、偏瘫、截瘫或四肢瘫、共济失调、手足徐动等。表现为患侧上肢无功能，不能穿脱衣物，下肢活动障碍，移动差，站立平衡差，不能如厕、入浴和上下楼梯。二、主要功能障碍（五）迟发性癫痫有一半病人在发病后1/2～1年内有癫痫发作的可能。它是神经元阵发性、过度超同步放电的表现。其原因是瘢痕、粘连和慢性含铁血黄素沉积的刺激所致。全身发作以意识丧失5～15分钟和全身抽搐为特征。局限性发作以短暂意识障碍或丧失为特征，一般持续数秒，无全身痉挛现象。（六）日常功能障碍主要由于认知能力不足及运动受限，在日常自理生活及家务、娱乐等诸方面受到限制。（七）就业能力障碍中重度病人恢复伤前的工作较难，持续的注意力下降、记忆缺失、行为控制不良、判断失误等使他们不能参与竞争性的工作。二、主要功能障碍（一）意识功能评估格拉斯哥昏迷分级（Glasgowcomascale，GCS）是颅脑损伤评定中，最常用的一种国际性评定量表。该量表内容简单，共3项，包括：睁眼反应、运动反应、言语反应。评分标准具体，是判断急性期颅脑损伤病人损伤严重程度的一个可靠指标。需特别注意，有两种情况不计入评分：颅脑外伤6小时之内死亡；颅脑火器伤。三、康复护理评估（二）运动功能评估1. 运动模式评估 2. 肌力评估 3. 肌张力评估 4. 痉挛评估5. 平衡与协调功能评估 三、康复护理评估（三）言语及吞咽功能评估言语障碍包括失语症和构音障碍。言语功能评价主要针对失语症进行评价。国内常用失语症评估方法有：汉语失语症成套测验、汉语标准失语症检查。三、康复护理评估（四）认知功能评估1. RanchoLosAmigos认知功能评估表 是描述脑损伤后行为变化的常用量表之一，从无反应到有反应共8个等级。三、康复护理评估RanchoLosAmigos认知功能评估表I级没有反应病人处于深昏迷，对任何刺激完全无反应。II级一般反应病人对无特定方式的刺激呈现不协调和无目的的反应，与出现的刺激无关。III级局部反应病人对特殊刺激起反应，但与刺激不协调，反应直接与刺激的类型有关，以不协调延迟方式（如闭着眼睛或握着手）执行简单命令。Ⅳ级烦躁反应病人处于躁动状态，行为古怪，毫无目的，不能辨认人与物，不能配合治疗，词语常与环境不相干或不恰当，可以出现虚构症，无选择性注意，缺乏短期和长期的回忆。Ⅴ级错乱反应病人能对简单命令取得相当一致的反应，但随着命令复杂性增加或缺乏外在结构，反应呈无目的性、随机性或零碎性；对环境可表现出总体上的注意，但精力涣散，缺乏特殊注意能力。三、康复护理评估Ⅵ级适当反应病人表现出与目的有关的行为，但要依赖外界的传入与指导，遵从简单的指令，过去的记忆比现在的记忆更深更详细。Ⅶ级自主反应病人在医院和家中表现恰当，能主动地进行日常生活活动，很少有差错，但比较机械，对活动回忆肤浅，能进行新的活动，但速度慢，借助结构能够启动社会或娱乐性活动，判断力仍有障碍。Ⅷ级有目的反应病人能够回忆并且整合过去和最近的事件，对环境有认识和反应，能进行新的学习，一旦学习活动展开，不需要监视，但仍未完全恢复到发病前的能力，如抽象思维，对应激的耐受性，对紧急或不寻常情况的判断等。三、康复护理评估认知功能评估2. 注意力评定 注意是对事物的一种选择性反应。根据参与器官的不同可以分为听觉注意、视觉注意等。评价方法包括符号划消测验、同步听觉系列加法测验、Stroop测验和儿童每天注意力测验法。下面介绍几种视觉、听觉和声觉注意测试方法，他们不是成套测验，可根据临床需要选用。三、康复护理评估（1）视跟踪：要求病人目光跟随光源做左、右、上、下移动。每1个方向记1分，正常为4分。（2）形态辨认：要求病人临摹画出垂线、圆形、正方形和A字各1个。每项记1分，正常为4分。（3）字母删除测试：要求病人用铅笔以最快速度划去下面字母列表中的C和E（试测字母大小应按规格）。删除中每行有52个字母，每行约需删去18个字母。病人操作完毕后，分别统计正确划消数与错误划消数，并记录划消时间，根据下列公式计算病人的注意持久性指数并作为治疗前后自身比较的指标。

三、康复护理评估（4）听认字母测试：在60秒内以每秒1个的速度念无规则排列字母给病人听，其中有10个为指定的同一字母，要求听到此字母时举手，举手10次为正常。（5）背诵数字：以每秒1个的速度念一列数字给病人听，要求立即背诵。从两位数开始至不能背诵为止，背诵少于5位数为不正常。（6）词辨认：向病人放送一段短文录音，其中有10个为指定的同一词，要求听到此词时举手，举手10次为正常。（7）声辨认：向病人放送一段有嗡嗡声、电话铃声、钟表声和号角声的录音，要求听到号角声时举手。号角声出现5次，举手少于5次为不正常。三、康复护理评估认知功能评估 3.记忆功能评估 记忆障碍是颅脑损伤病人最常见、最持久的认知缺陷，不同程度颅脑损伤均可导致记忆障碍。主要应对瞬时、短时以及长时记忆评估。其中长时记忆评估包括情节和语义记忆评估。临床常用评定工具包括韦氏成人记忆量表（Wechslermemory，WMS）。三、康复护理评估认知功能评估4.执行功能评估 可通过综合评价量表进行全面评估，常用的包括简易智能状态量表（MMSE）、日常生活活动能力（ADL）、威斯康星卡片分类测验（Wisconsincardsortingtest，WCST）等评价。5. 失认症评估 失认症是指病人丧失了对物品、人、声音、形状或者气味的识别能力。三、康复护理评估（五）精神心理功能评估心理测评是对病人的各种心理障碍用各种心理测验（包括智力测验、人格测验、神经心理测试以及精神症状评定）进行测评，以评定心理障碍的性质和程度，为制订心理康复计划提供科学依据。三、康复护理评估康复护理原则 ◆个体化方案◆长期康复◆全面康复◆家属参与三、康复护理评估康复护理目标 （1）短期目标：尽最大限度提高病人的觉醒能力，防止各种并发症。（2）长期目标：最大限度地促进病人功能的恢复，提高生活质量，使病人最大限度地回归社会。三、康复护理评估（一）急性期康复护理措施1. 维持营养，保持水、电解质平衡 2. 定时翻身叩背预防并发症 3. 保持肢体的良肢位4. 关节被动活动 5. 呼吸道的管理 四、康复护理原则与目标（二）恢复期康复护理措施

颅脑损伤恢复期中，病人躯体方面的障碍在1年内大多已稳定,但认知、行为和社会心理方面的问题往往持续很久。根据颅脑损伤病人障碍的特点，在急性期过后，病情稳定时，应重点加强功能康复。

四、康复护理原则与目标1.认知障碍的康复认知康复是在脑功能受损后，通过训练和重新学习，使病人重新获得较有效的信息加工和执行行动的能力，以减轻其解决问题的困难和改善其日常生活能力的康复措施。认知功能训练是提高智能的训练，应贯穿在治疗的全过程。方法包括记忆力、注意力，理解判断能力，推理综合能力训练等。2.行为障碍的康复对行为异常的康复目标是积极消除他们的不正常的、不为社会所接受的行为，促进他们的亲社会行为。稳定、限制的住所与结构化的环境，是改变不良行为的关键。3.言语障碍的康复四、康复护理原则与目标4.运动障碍的康复运动控制训练的目的是通过抑制异常运动模式，使脑损伤病人重新恢复其机体的平衡、协调及运动控制功能。一般应在生命体征稳定后，在医生及治疗师的指导下，确定活动量、活动范围及限度，应尽早开始偏瘫训练。5.迟发性癫痫的康复有关预防性抗癫痫药物的应用存在争议，可以不常规使用预防性抗癫痫药物。一般服用抗癫痫药物至少2年，完全控制后仍应再服2年。对药物治疗2～3年仍不能控制的癫痫发作，而且发作频繁而严重者，可慎重考虑外科癫痫病灶切除手术四、康复