任董事长在深刻吸取“928”事故教训反思大会上的讲话

深刻反思彻底整顿——在深刻吸取“9，28”事故教训反思整改大会上的讲话

任福耀（2013年10月12日）同志们：今天集团公司总部越过七大重要子公司，把所有的矿长、厂长、经理，包括区域公司主要领导直接召集回来，是因为焦煤发生了大事，需要向大家通报；是因为你们是集团公司安全生产第一线的带头人、“一把手”。今天布置的事情，10月10日集团公司安委会紧急扩大会议上我对各子公司的董事长都讲了，不要再反复汇报，回去立即行动。汾西矿业集团正升煤矿“9.28”事故，是山西焦煤继2010年“3.28”透水事故后，时隔三年半再次发生的重大透水伤亡事故，是今年以来山西省第一起重大事故。事故的发生，给10名遇难者亲属造成了永远不能弥补的伤痛，给企业投资者和国有资产造成了巨大损失，给党和政府造成了恶劣政治影响。“9.28”事故是山西焦煤集团的耻辱，是我们永远不能忘记的教训。作为集团公司负责人，我很渐愧，深感不安，唯有加倍努力，弥补过失。下面，我讲两个问题。一、汾西矿业集团正升煤矿“9.28”透水事故概况通报（一）汾西矿业正升煤矿基本情况1、汾西矿业集团控股的正升煤矿，位于山西吕粱地区汾阳市三泉镇平陆村附近，属于煤炭资源整合后正在技改的基建煤矿。2、股权结构一一山西焦煤对汾西矿业集团控股58%；汾西矿业集团对正升煤矿控股51%，山西金晖煤焦化公司参股49%。3、事故发生时该矿人员129人，其中正升煤矿44人，全部为领导和管理技术人员，负责履行投资主体责任；兖州新陆公司施工项目部85人，负责巷道施工作业；石家庄新世纪公司负责施工监理。4、矿井设计能力90万吨/年，开发下组9+10+11合并煤层（厚度7.3米，当地俗称“丈八煤”），可采储量3770万吨。5、管理方式是正升煤矿作为投资主体，兖州新陆公司项目部作为施工主体，双方的责任和权利根据《山西省煤矿建设管理标准》的规定和有关法律法规，用施工合同的方式加以约定。依照现行体制，汾西矿业集团履行安全监管责任，山西焦煤对汾西矿业履行安全指导和监督责任。6、汾西矿业正升煤矿井田由5座巳经采完三层上组2、3、4煤层，只剩底部9+10+11合并煤层（俗称"丈八煤"）的地方小煤窑整合而成。根据汾西矿业集团资源整合煤矿情况调查，正升煤矿井田及周边最近10年相继关闭的连片小煤窑225座，其中井田内62座。井田上部和周边小煤窑采空区、废弃巷道密集分布。根据当地政府介绍，以往汾阳当地的小煤窑多采取“一井多矿”的方式开采，从不排水，积水全部排入采空区；井田内断层、陷落柱纵横交错，煤层顶底板富水岩层厚度合计51.65米，补给水源极其丰富，属于水文地质复杂型矿区，加上私挖滥采因素，难以准确核查的隐蔽灾害要素俯拾即是。根据汾阳县志记载，正升井田周边元、明、清朝和建国以来曾多次发生煤矿透水淹井死亡事故：早在明朝万历13年，就发生过一次死亡40人的透水事故；清朝光绪年间，发生过一次突水2万立方米、煤矿停产一年的事故；建国以后尤其是改革开放以来，水害和其他事故十分频繁，废弃的古窑采空区地面最近距离该矿3000米。根据“9.28”事故救援中打出的2号、5号地面钻孔揭露的2号煤采空区，井下通风行人巷打出的85米钻孔揭露的含水层和东翼回风大巷正前突水破口内暴露的小煤窑积水巷道状况和积水情况，总体判断，正升井田水文地质条件复杂与人为破坏双重严重，全面勘探、彻底疏水的费用难以估计，采空区积水以外的其他灾害难以有效预防，暂时不宜开采。（二）汾西矿业正升煤矿“9.28”透水事故过程2013年9月28日凌晨3点左右，汾西矿业集团直属的正升煤矿井下东翼回风大巷正前，当班11名工作人员正在打锚杆，正前后方70米处9名工人正在喷浆作业。此时掘进迎头正前上方煤壁突然被小煤窑巷道积水压垮，积水呼啸而下。据喷浆班班长介绍，在70米处听到涌水击打风筒的声音后意识到突水发生，立即呼喊大家逃生，奔跑中1人返回后遇难。从救护队10月8日现场搜寻情况推测，迎头作业的11人中，5人当场相继被冲倒遇难；6人奔跑出200米左右，在标高645区域遇到巷道被积水堵塞，其中5人（包括返回1人）被突水冲倒遇难，2人爬到巷道右侧的水泥垛上得以幸存，10天后的10月8日凌晨3点被搜寻发现获救。至此，事故发生时被困的12人中，2人获救生还，10人不幸遇难。据事后现场勘查，突水口直径达到2米左右，站在突水口前可以看到前方是“T”字型小煤窑巷道，积水仍以每小时300立方米以上的流量持续向回风大巷流淌。总体判断，“9.28”事故不仅是一起重大事故，事故中暴露出来的水文地质和资源情况也宣判了正升煤矿的死刑。二、汾西矿业正升煤矿“9.28”透水事故初步分析2013年9月28日凌晨3点，东翼回风大巷正前掘进到680米左右时，正前煤壁上方废弃小煤窑巷道的积水从顶板前上方冲破煤壁，形成了直径2米左右的破口（巷道过构造托顶煤2米，这样巷道的顶板是小窑巷道的底板），大量小煤窑巷道积水呼啸而下，根据灾害初期水位上涨速度测算，短时突水量约在3000立方米小时左右。当时正在掘进迎头附近打锚杆作业的兖州煤业新陆公司项目部11名职工被困；正在迎头70米处进行喷浆作业的9名工人向外奔跑，其中1人奔跑中返回被困，8人得以逃生。经过10天又9个小时的抢险搜救，本次事故井下被困12人，生还2人，10人遇难。10月8日下午抢险救援第一阶段结束后，山西焦煤还没有来得及对“9.28”透水事故进行全面的调查分析。根据9月28日——10月8日期间抢险救援指挥部在正升煤矿指挥抢险救援过程中掌握的实际情况和证据分析，作为抢险救援总指挥，我的初步认识如下。（一）事故直接原因兖州新陆公司项目部“9.28”夜班上一个班的现场作业人员，在没有进行钻探的情况下，持续使用掘进机落煤，导致迎头隔离煤壁承压能力小于釆空区巷道的积水压力，当班作业人员在实施打锚杆作业中，煤壁被压垮后发生突水。（二）事故主要原因一是从突水现场看，兖州新陆公司施工项目部没有按照规定，执行“有掘必探，先探后掘”的规定。假如兖州新陆公司施工项目部执行了“有掘必探，先探后掘”规定，完全可以发现工作面迎头的采空区巷道和积水而停止掘进，避免事故发生。二是从抢险救灾过程中发现的情况看，正升煤矿没有按规定从地面对矿井井田内采空区范围、积水量进行勘探，没有对巷道掘进区域的采空区范围、积水量和含水岩层进行认真勘探。东翼回风大巷迎头出水口直接连通了废弃的小煤窑巷道且十分密集，目前依然以小时335立方米的流量持续涌水；巷道上覆厚度1.8米的2号煤层采空区范围大、积水量大，冒落高度达到3.8米，“9.28”救援时为了从地面排水，安排在巷道迎头200米范围内布置的2号、5号钻孔都发现了这些采空区和积水以及合计厚度达到51米的含水岩层；在东翼回风大巷右侧140米的通风行人大巷布置的通风钻孔，在掘进到140米时发现石灰岩富水且压力较大。这些情况，正升煤矿一无所知。据汾西矿业集团董事长李贵生10月10日在集团公司安全委员会紧急会议上的汇报，正升煤矿矿长认为东翼回风大巷迎头距离小煤窑采空区还有200米，实际情况是目前发现的证据证明，巳经进入采空区200米以上。如果正升煤矿对掘进区域进行了必要的地面勘探，进行了“物探先行，钻探跟进”，也会发现这些情况而采取措施。三、汾西矿业正升煤矿“9.28”透水事故暴露的问题和从10个方面开展对照、反思、整顿和百日安全活动的总体要求（一）正升煤矿防治水“有掘必探，先探后掘”原则不执行，缺乏落实的组织和机制保障。1、现场情况揭示，东翼回风大巷没有执行探放水规定。2、兖州新陆施工项目部负责防治水计划编制和执行的规定缺乏落实的基础，直管开拓掘进队伍“掘探一体”的组织形式和报酬机制难以保证“先探”和钻探设计以及技术要求执行与落实。3、“先探后掘，钻孔扇形布置，钻探迈步前进”是确保掘进开拓工作面不发生突水灾难的第一道防线，也是最容易发现问题的关键环节，但现场没有严格执行，导致了灾难。4、整改措施：一是要改革开掘巷道掘进中钻探劳动组织方式。煤炭子公司、煤炭区域公司要根据一个煤矿或者一个区域公司范围内，开拓掘进头数的多少，建立专业的开拓掘进钻探队伍，专门负责巷道钻探和地质资料搜集整理上报工作。二是巷道钻探队伍一般直接归属同级地质部门负责日常管理。三是同级地质部门要设立负责钻孔设计、钻尺验收、地质资料搜集、整理、上图、归档以及及时发布、通知的钻探技术小组，负责钻探队伍调配和工作量验收工作。钻孔设计、钻尺验收要确保扇形布孔、迈步前进、交叉前进，同时明确有效钻探距离不少于80米，允许掘进距离不得超过50米，确保前方安全距离目标的落实。四是同级劳资、供应、机电等部门要相应制定巷道钻探的钻尺定额、工资结算办法、物资油脂消耗标准、配件消耗标准，视同正规采掘队伍进行管理。五是各级巷道掘进钻探队伍统一由各级总工程师分管。六是专门服务于开拓掘进队伍开拓掘进作业的钻探队伍、地质部门相应技术小组的建立和运行，是所有停产煤矿恢复作业的否决条件。目前没有停产的生产煤矿和基建煤矿要在10月份完成这项工作，11月集团公司组织验收。验收过程中达不到要求的,一律停产，负责组建和管理队伍的同级“一把手”就地免职。七是根据山西省现行规定，由外包施工项目部负责制定和执行防治水计划的，一律改为投资主体煤矿直接负责。投资主体煤矿组织的巷道钻探队伍和技术小组的费用从外委施工项目的建设造价中扣除。八是组建巷道钻探队伍和技术小组以及制定结算和考核定额的保障性业务工作，包括设备调拨、购置、后勤保障等由同级“一把手”直接负责。（二）正升煤矿井底中央泵房能力配置严重不足，回风大巷配属的区域二级水仓掘而不安装，导致灾害扩大，救援拖延，最终酿成重大事故。1、井底中央泵房排水流量能力170立方米/小时，排水实际效率不足50%，事故发生前矿井实际涌水已经达到80立方米/小时。2、东翼回风大巷入口627标高点（本条大巷最低点）已经掘进了临时水仓，并且巳经被淤泥堵塞，没有安装排水设备和管路，导致突水后临时安装的多台水泵被淹，直接威胁到采区变电所甚至井底中央泵房，造成救援进度缓慢，拖延了救援时间。3、整改措施：一是所有生产和基建煤矿都要由总工程师和分管机电的矿领导负责，对现有中央泵房水泵和管路以及配电能力进行综合核定。按照安装标定流量的48%计算，实际排水能力要求达到矿井目前实际涌水量的最低5倍以上，增量排水能力要本着“急事速办”的原则，通过水泵更换、管路更换和加装潜水泵以及管路的方法落实，先保能力到位，随后逐步完善。基建煤矿要求先上能力后恢复施工，主排系统未形成，严禁其它采掘活动；生产煤矿限期1个月全部完成，否则届时全面停产安装。二是有突水危险的基建煤矿的上山采区和掘进回采巷道，都要先设立和安装好临时水仓和排水管路设备并尽早进行试运转，定期进行运行状态检查试验方可再继续向前掘进。下山采区和下山掘进回采巷道，要坚持排水管路安装与巷道掘进同步前进，备用的水泵开关和配套电气要准备到现场安全区域。三是各个生产和建设煤矿，由同级总工程师负责，每月组织一次矿井涌水量和潜在出水点分析，及时采取应对措施并保证措施到位。煤炭子公司每季度逐矿对应急措施及到位进度进行一次检查验收，发现不落实的将从重处罚处理。（三）正升煤矿矿井设计依据的水文地质资料严重失真，不仅不能科学指导，反而全面误导。1、在汾西矿业集团自身对资源整合煤矿的调查报告中，已经揭示了井田内有62个废弃小煤窑，井田周边有225座废弃小煤窑。但是，目前没有见到汾西矿业的补充勘查资料。2、正常情况下，正升煤矿的水文地质资料应该来自四个渠道：一是交易过程中原矿主移交，二是汾西矿业地质处根据现有巷道暴露情况进行平行推移判断，三是正升煤矿设计前组织补充勘探，四是向省内煤田地质队索取，这些都需要认真调查核实。但是现场表明，设计依据的水文地质资料没有发挥指导而是全面误导（储量误导导致建设巨大浪费，采空区位置误导导致透水事故）。3、整改措施：一是五大煤炭子公司及其煤炭区域公司总工程师和地质处，对所管辖的所有整合煤矿的水文地质资料来源进行核实，并向董事长、总经理专题汇报。原则上，交易中原矿主提供的资料和增扩资源中政府部门移交的资料不能作为设计施工依据，资料不足的立即勘察。水文地质和资源资料补充完成后拿出地质报告，报请集团公司地质部，由总工程师组织审查，符合条件的予以批准后方可上报省煤炭厅。二是所有资源整合和基建煤矿的上一级地质部门，都要通过查询当地县志和煤炭志，走访当地煤炭主管部门、安全主管部门和兄弟煤矿、驻地群众，对当地历史上的煤炭和其他矿藏开发情况、事故情况、开采方式进行尽可能详细的调查，都要对现有煤矿井田内外关闭的小煤窑和生产的地方煤矿进行认真调查，并对两个专题调查统一出具调查报告，呈送同级领导班子。要求调查工作在3个月内结束。三是对于资源整合建设煤矿，我们的总体原则是先搞清楚地质资料，然后重新审查设计。能够保证安全开采的，投资能够产生效益的，可以恢复建设；地质资料搞不清楚的，进行补充勘查和补充调查，什么时候槁明白，什么时候上报集团批准恢复施工。）正升煤矿建设设计和施工组织设计严重背离了“安全笫一”的要求，给今后的施工和生产埋下了严重的事故隐患；严重背离了“谨慎投资、节俭办事”的原则，导致巨大浪费。1、正升煤矿东翼回风大巷设计几乎全部沿着9号煤层顶板掘进，好处是基本上沿煤掘进，成本低、顶板好、不用支护、掘进速度快。但是，忽略了回风大巷的功能和主要忌讳，造成回风大巷成巷形状为很不平缓的W型，加上巷道出水点多、排水任务重，日常排水营理难度极大，建设和生产中极易造成巷道完全堵塞，导致风流短路，造成大面积窒息事故。2、正升煤矿主斜井从地面进入岩层后，独头前进，没有考虑井下材料、设备、人员、矸石、基建煤全部依靠一个竖井运输带来的巨大风险和应急困难，未及时与同步掘进的通风行人和回风大巷通过横贯加以沟通，直接影响了“9.28”事故救援的顺利进行。3、正升煤矿设计利用原旧竖井中央水仓，而中央水仓的原有能力与施工过程中需要的排水量不相适应，尤其不能适应施工中水害治理的需要，几乎导致淹井悲剧。4、正升煤矿主斜井、通风行人大巷在施工中因为水害受阻，回风大巷多处遇到水害。在可采储量只有3770万吨，三条主要大巷都没有进入主采煤层、情况不明的情况下，地面大兴土木，配套辅助和生活设施建设超前进行且标准较高，加剧了“9.28”事故的损失和浪费。5、整改措施：一是煤炭子公司主管资源整合的副总经理和总工程师共同牵头，对所有资源整合建设煤矿的设计和施工组织设计进行重新审查修改。审定修改的设计和施工组织设计要上报集团公司主管资源整合的分管领导和总工程师批准。二是设计审査修改的基本原则：一是有利于保障施工安全和未来生产中的方便管理和安全可靠；二是地面配套投资要按照矿井可采储量不落实不开工，基建工程第一个回采面不完成不开工，地面配套规模严格依照批准的矿井设计规模，地面配套设施根据矿井服务年限分别采用不同建设标准（达到法定服务年限的釆用永久标准，达不到法定服务年限的采用临建标准）进行。三是施工组织设计审查修改的基本原则：①竖井或者斜井落地后，首先施工安装中央泵房，中央泵房不投用不能继续前进；②上山巷道开始掘进前，首先施工临时水仓并安装投用，否则不许继续掘进；③井下主斜井、副斜井、回风巷道的施工要坚持进度适应，及时沟通横贯以方便应急；④地面每一处辅助和生活配套设施要在批准总体设计的前提下，实行单位工程，单独向集团公司分管资源整合的部门和领导申报，不批准不能开工建设。（五）正升煤矿的组织结构和外委队伍管理方式属于典型的以包代管”1、正升煤矿全部人员129人，其中汾西矿业在册人员44人，几乎全是“白领”，包括矿井提升、主扇、变电、排水等大型设备和要害地点的值守和维护岗位都是外包人员；兖州新陆施工项目部内部没有汾西矿业派出的任何人员，而兖州新陆施工项目部人员管理极为松散，持假身份证以小冒大、不经任何培训就下井作业的现象十分普遍，冒险施工更是司空见惯，是这次事故的主要肇事者。2、整改措施：一是五个煤炭子公司董事长负责，立即调整资源整合和建设煤矿的人员构成，确保矿井变电所、主副提升、主扇、排水、瓦斯及其他有害气体的电子和人工监测等系统设备设施，全部由自有队伍和经过严格培训的职工操作。要配齐配强安全监察、通风防尘、地质测量等机构和人员，建立严格的现场管理制度，任何事关安全的事务都必须牢牢掌握在整合生产和建设煤矿的领导班子手中。二是对于在井下从事井巷施工和安装作业的符合资质要求、经过招标、具有完善施工合同的外包队伍，必须以作业地点为单元，派出队长和3—4个跟班副队长兼安全员、瓦斯监测员、队组电钳工兼局扇司机、水泵司机、掘进机司机或者放炮员，真正全过程控制现场施工过程，确保各项安全措施落实。三是整合煤矿方面派出的队长要检查外包队每个人员的身份，保证身份证与实际人员相符；要检查务工人员户籍地政府开具的外出务工证明；要严格监督外包队伍的职工培训组织形式、时间和质量，并亲自组织考试，培训不达标的人员禁止下井施工。

Lt（六）正升煤矿外包施工队伍不听整合煤矿领导和管理人员的招呼，对安全检查提出的问题置若罔闻，导致现场隐患俯拾即是，最终导致惨祸。Lt1、根据汾西矿业董事长、党委书记李贵生10月10日在集团公司安全委员会紧急会议上的汇报：“施工项目部不听矿长的招呼”。2、抢险救援现场指挥部人员看到，井下现场安全隐患俯拾即是，即使是在紧张的抢险过程中，施工项目部的值守人员依然吊儿郎当，现场一片混乱。3、整改措施：一是五大煤炭子公司、煤炭区域公司作为监管主体，禁止代替整合煤矿领导班子作为投资主体的地位，工程招标、合同签订、进度验收、质量检查、安全扣罚、队伍辞退、价款结算等权力必须完全归还整合煤矿领导班子。二是集团公司、煤炭子公司、煤炭区域公司安全检查中发现问题的处罚兑现，全部由整合煤矿领导班子和管理人员承担，不得转嫁给外包队伍。三是煤炭子公司、煤炭区域公司参与整合煤矿进度验收时，工作量高于整合煤矿进度验收的全部作废，有关部门不得承认和结算，并要报告煤炭子公司分管领导，由其安排纪律监察部门调查核实。四是未经整合煤矿领导班子同意并由主要负责人签字，上级和同级财务部门不准支付工程价款，否则全部以贪污论处。（七）集团公司、煤炭子公司、区域公司、煤矿的安全检查只

管发现问题，只管签订“三定单”不问治理效果。管发现问题，只管签订“三定单”不问治理效果。1、安全监察局负责，对于“9.28”事故前半年内到正升煤矿进行过安全检查的现场办公领导和人员提出过的问题进行统计，没有得到整改的问题，本次要对发现和提出问题的人员做出处罚。2、整改措施：一是集团公司分管资源整合的领导要按照“实事求是、数量适当、责任明确、严格落实、对事故承担责任”的原则，对今后恢复生产和建设的整合煤矿，恢复一个，确定一个挂牌督办领导（挂牌人员按照煤炭区域公司领导、子公司领导、集团领导、部门正处以上干部的顺序，由集团分管领导会同生产技术部确定名单，挂牌到矿）。恢复生产和建设后再发生事故的整合煤矿，挂牌领导与矿长承担同样责任和处分。二是集团公司安全监察局每半年对每个到过整合煤矿的安全检查人员和“三定”结果进行一次统计检查，“三定”期限内隐患没有处理的，扣除“三定”负责人1个月工资，直接通知有关公司执行，任何公司不准抵制。安全监察局每年对发出的扣罚单落实情况进行一次普查，发现没有得到执行的罚单，该单位财务负责人就地免职，承担罚单金额。（八）建设施工的招标、合同、隐蔽工程签认、设计变更、验收、结算、扣罚、付款管理问题较多。1、正升煤矿现场发现招标、合同管理上问题较多，特别是施工单位不服从投资主体指挥管理的现象比较多，现场管理特别是安全规定执行的阻力比较大。2、集团公司李建胜牵头，曹晨明、张树茂参加，生产技术部、计划发展部参加，选择典型单位进行调研，对工程招标、合同、验收、隐蔽工程签认、设计变更批准、结算、付款等关键环节的现状进行调研后，本着“加强整合煤矿权力和制约能力，理顺投资主体、现场监管单位与施工单位关系，确保现场安全和节约施工”的原则，废除以往管理办法，颁布《山西焦煤建设工程管理办法》，并组织有关人员进行培训和考试。要建立定期核查机制，对违规行为进行处罚处理。（九）下级对上级的请示汇报制度严重缺失，煤炭子公司对集团公司，煤炭区域公司对集团和煤炭子公司，煤矿对集团、煤炭子公司、煤炭区域公司的安全要求和工作要求选择性执行，以结合实际、缺乏条件为借口，搞变通、打折扣，对自身有利的执行，不利的不执行。1、在正升煤矿“9.28”事故抢险救援中，有些作业地点负责人多次不经请示修改指挥部的工程安排，有些子公司领导事前不请示，事后不汇报，多次擅自修改指挥部的安排部署，导致了严重后果。2、“9.28”事故发生后，汾西矿业董事长、总经理、分管技术、安全、资源整合、基建的领导，没有1人向集团公司对口领导电话汇报情况。集团公司领导到达现场后，有些对口领导甚至长时间不露面，不汇报情况。3、整改措施：集团公司董事会、党委会、经理层联合发文明确：①集团公司班子成员在七大重要子公司兼任董事长的领导，在日常工作中是集团总部任何一个常任副总经理以上领导的下级，不是平级，更不因为排名靠前而成为上级；依次类推，子公司在区域公司兼职、区域公司在矿厂兼职的，都必须服从这一管理纪律。②在生产经营安全管理日常工作中，下级服从上级，各级服从集团。上级做出的决定，下级必须执行，决定错了上级负责，抵制执行下级负责；集团、子公司、区域公司经理层中副职以上成员和主管经理层事务的集团董事、常委、副书记，对于下级抵制执行命令的，可以就地立即发布停职、免职、撤职命令，随后书面报告同级党委书记，履行处分程序。③集团公司总经理办公室负责，起草关于加强请示汇报制度的通知，经总经理办公会决定后发布。（十）现场为主，各级全面动员，以“9・28”事故为镜子，在根治以上9种“流行病”的基础上，各找影响安全生产的“地方病”、“产业病”、“特殊病”，扎扎实实，全部整顿，彻底整顿。资源整合和基建煤矿是目前安全工作的重点，同时也是本次百日安全活动对照反思整顿的重点。应该指出的是，这次资源整合煤矿是全部停工停产，从头来过；而存量煤矿和焦化、盐化、日化、电力、建筑建材建井、制造、运输、服务贸易、生产和生活服务等单位仍然在继续生产中。因此，各单位不仅要站在正升煤矿“9・28”事故这面镜子前对照反思整顿整改，也要从本单位、本产业实际出发，举一反三，认真查找影响安全的“地方病”、“产业病”、“特殊病”。总的要求是：1、所有存量煤矿要紧紧围绕瓦斯煤尘防治、预防煤与瓦斯突出、防灭火、机电运输顶板和其他事故预防开展工作。第一，要认真审视审查系统，改善完善系统，下决心消除系统缺陷。正升煤矿的问题，发生在关键环节失守，扩大在系统严重缺失，如果矿井排水系统是满足的、可靠的，至少不会成为重大事故。第二，努力消除体制性、制度性缺陷和利益冲突、现场冲突导致的关键制度不落实。譬如“有掘必探，先探后掘”、钻孔扇形布置、迈步交叉前进的要求，这就是防止水灾的关键措施，但是