皮片移植术在整形中的应用

皮片移植术在整形中的应用

除了广泛使用的皮肤移植外，还可以移植各种组织，如骨骨骼肌、肌腱、血管、神经、头发、指甲、大网络膜和各种复合组织，以修复组织并重建器官。近年来,随着显微外科技术的发展,极大地提高了组织移植的成功率,使组织移植后的生物学行为和术后转归发生了根本性的改变。1受皮、血液循环法皮肤覆盖全身表面,总面积约1.2～2.0m2,重量约占人体体重的16%,是一个多功能的重要器官。皮片移植术就是通过手术的方法,切除部分厚度或全层厚度的皮片,完全与供皮区分离,移植到受皮区,重新建立血液循环,并继续保持活力,以达到整形修复的目的。皮片移植是常用而相对较为简单的一种皮肤缺损的修复方法。为了达到较高的外形与功能效果,缺损的创面不能用局部皮瓣修复亦不能直接缝合时,可选用皮片移植。它是整形手术的主要手段之一,有时切取次要部位的组织,修复较重要部位的缺损创面,或以隐蔽部位为供皮区切取皮片,覆盖暴露部位的创面。根据厚度的不同,可分刃厚皮片、中厚皮片、全厚皮片与含真皮下血管网皮片。1.1皮肤缺损,t或腔有排他平均厚度0.3mm左右,包含皮肤的表层及少许真皮乳突层。皮片极薄容易生成,适应范围如下:①感染的肉芽创面;②大面积皮肤缺损,非重要功能部位者;③口腔、鼻腔或眼窝粘膜缺损。刃厚植皮的优点是容易生成,抵抗力强,供皮区恢复快;缺点是愈合后常有挛缩,有时可比原来缩小40%,甚至出现凹凸不平的皱纹,植皮区愈合后较硬,皮片挛缩后可使附近组织移位和变形,功能上因皮片挛缩不能达到恢复功能的目的,而且皮片薄经不起压力摩擦易导致难以愈合的溃疡。1.2植皮片的覆盖方法平均厚度0.3～0.6mm,含表皮及真皮的一部分,根据真皮厚度的不同,又可分为薄中厚皮和厚中厚皮。这种皮片含有较多的弹性组织,具有(收缩少、柔软、耐磨)的优点,供皮区仍能藉皮囊、皮脂腺、汗腺上皮的生长而自行愈合。应用范围如下:①修复面部或关节处的皮肤缺损,切除疤痕或肿瘤后所遗留的创面;②功能部位的新鲜创面,但如有肌腱或骨面外露时,应设法用附近的软组织将其覆盖后再行植皮;③健康的肉芽创面,功能与外观要求较高的部位。1.3皮肤、颜色含表皮及全层真皮,质地柔软、耐磨、弹性好、收缩少、颜色改变亦轻,多数病例皮片颜色近似正常皮肤。颜面、颈、手、足及关节功能部位的无菌创面,均可用全厚植皮修复,全厚植皮术是整形外科主要的修复方法之一。1.4间增强血管网络为日本田贞夫所创,他认为真皮下有一层血管网,移植时保留此层血管网及其间少许脂肪组织,移植后通过此层血管网提供血供,皮肤组织可以存活或较易存活。1980年国内开始报道,并进行了血管重建的实验研究和临床观察,发现其成活率不够稳定,愈合后不能满意,限制了这种植皮方法的应用和推广。1.5小鼠含皮部位间的损伤凡临床症状较重的陈旧性疤痕,在其他方法不易奏效时,或取皮部位容易发生新的瘢痕增生及缺乏供皮区的病人,可施行瘢痕上皮回植术,据报道,原有的瘢痕增生所致的痒、痛等症状消失,瘢痕可以变软和恢复功能。2皮肤水肿修复术皮瓣是具有自带血供的一块皮肤和皮下组织,转移到受区,与受区创面建立新的血运,在整形外科应用广泛。其主要适应证有以下几个方面:①有肌腱、骨、关节、大血管、神经干等组织暴露的新鲜创面或陈旧性创伤。对有深部组织(肌腱、神经、骨、关节等)缺损或外露的创面,或不稳定疤痕紧贴骨面,或合并有溃疡形成等,为加强局部软组织厚度,或为后期进行肌腱、神经、骨、关节等组织的修复,都应进行皮瓣修复手术。②器官再造,如鼻唇、眼睑、耳、阴茎、手指的再造,皆以皮瓣为基础,再配合其他支持组织的移植。③洞穿性缺损的修复,鼻、上腭、面颊等处的洞穿性缺损,除制作衬里外常需要有丰富血运的皮瓣覆盖。④加强局部血运,改善营养状态,如放射性溃疡,褥疮等局部营养贫乏,伤口极难愈合,可通过皮瓣输送血液,改善局部营养状态。皮瓣移植术前,应根据受区的部位、形状、大小、有无严重挛缩,周围皮肤条件及创面条件,选择合适的供皮区与皮瓣类型。皮瓣选择的原则大致有以下几点:①选择皮肤质地,颜色近似的部位为供皮瓣区;②以局部、邻近皮瓣、安全简便的方案为首选;③应尽可能避免不必要的延迟及间接转移;④皮瓣的面积应比实际创面还要大20%～30%;⑤尽可能选用血运丰富的轴型皮瓣或岛状皮瓣移植。3水肿、皮质修复可用于粘膜缺损的修复,但粘膜移植术的指征却非常有限,这是因为:①粘膜和粘膜下组织一般具有良好的移动性,缺损后即使不予缝合或移植,通过创面收缩,继之有上皮再生,就能得到愈合;②粘膜供区有限;③粘膜缺损区多可移植刃厚皮予以修复。因此,迄今为止,临床上真正需要行粘膜移植术的只有两种:①暴露的红唇缺损;②修复仍有视力的眼睛的结膜缺损。4大、小血压高、血血运差、大模后血肉酶移植的原因1893年Neuber首先进行脂肪移植,在20世纪30～60年代脂肪移植应用较广,以后随着移植材料的改进,移植方法及水平的提高,加之脂肪血运差,移植后缺血坏死的机会较多,吸收率高等原因,大块脂肪组织移植渐趋淘汰。但由于脂肪移植术具有取材方便,操作简单等优点,近几年应用自体脂肪颗粒游离移植修复体表皮下凹陷性缺损或畸形。5肌肢体修复腰椎手术1901年McAuther首先应用腹外斜肌筋膜修复腹股沟疝,是为筋膜移植术的起始。在整形外科中,主要利用筋膜悬吊面神经瘫痪所致的眼睑下垂,矫正膀胱和肛门失禁。6软骨缺陷的修复软骨是一种供充填和支持之用的生物材料,它可以用来修复颅骨、鼻骨、眶骨、睑板等位于皮下的软组织凹陷性缺损。由于软骨可以雕刻成形,作为再造器官的支架组织,在耳、鼻、阴茎再造的修复等手术中广泛应用。7神经游离移植手术技巧周围神经缺损,如不能直接拉拢缝合,则需行游离神经移植予以修复,目前临床上所进行的游离神经移植,主要取自自体,神经游离移植手术技巧要求很高,应注意:①操作轻柔,注意无创技术;②神经吻合端无疤痕组织;③混合神经用电极测试,确定感觉和运动纤维的位置,正确对合;④神经吻合以端端吻合最好;⑤神经吻合保持于相对松驰的位置,不可有张力。另外患者的年龄、修复的时机、移植床血运、修复神经的性质等亦影响神经再生。8临床实用意义不早在19世纪70年代就有学者开展游离的自体骨髂肌移植,但都遭到了失败,以后虽然不断研究改进,但终无大的进展,临床实用意义不大。自从显微外科发展以来,吻合血管神经蒂的游离骨髂肌移植术得到发展,肌肉移植在临床才获得了较大的实用价值。9韧带粘连的患者应将材料直接植入材料去小溶酶肌腱离断或缺损后都会影响功能,一般离断4周后由于肌腱持续收缩,弹性减退,即使断端间无缺损,也不可能再拉拢缝合,此种情况需行肌腱移植术,另外也有将正常功能的肌腱转位到另一部位,去替代失去功能的肌腱。肌腱游离移植后总是有些粘连,一般认为粘连与血肿、感染、缝合材料的刺激、植入肌腱过于干燥、腱组织失活或受损有关节;另外过早、过剧的功能锻炼反而会增加粘连的形成。10血管活检的目游离血管移植术于1907年由Lexer首先在临床开展成功,血管移植的主要目的是修复因外伤或疾病切除病变血管导致的缺损,以恢复血液循环的正常通路。实际上,在整形修复外科领域中血管移植术的指征不多。11嘴唇充神移植术主要用于修复头皮局部缺发区、眉毛或睫毛缺损以及上唇胡须缺失。修复方法有两种:游离毛发移植和带蒂头皮瓣移植。近年来皮肤软组织扩张技术日益成熟,为头皮缺损的治疗提供了更为理想的治疗方法。12血液和淋巴循环1972年Mclean首次应用吻合血管的大网膜游离移植修复大片头皮缺损和颅骨外露。大网膜具有丰富的血液和淋巴循环,抗感染能力较强,主要用于:①体表大而深的组织缺损,顽固性溃疡和褥疮等;②充填缺损;③治疗淋巴、血循环障碍性疾病;④修复复杂性瘘管。大网膜移植的历史虽已比较悠久,但其临床应用始终不很广泛,其最大的缺点就是需开腹取大网膜,因此可能发生许多严重的并发症。13分离细胞并诱导向内培养组织工程是近10年来发展起来的一门新兴学科,旨在研制开发能够修复和改善损伤或缺失组织功能的人造组织或器官。具体方法是将体外培养的功能细胞与适当的细胞外基质相结合,将其移植到体内病损部位,细胞外基质可被人体逐步降解吸收,而功能细胞通过增殖分化形成具有特殊功能的活性组织。尽管国内外组织工程研究已经取得令人瞩目的成果,并向人类预示了一个美好前景,但目前仍面临艰巨的挑战:①可靠的细胞来源是组织工程研究的首要前提。1998年底,美国科学家成功地培养了胚胎干细胞,它经诱导分化后可成为组织细胞的来源。一个更为现实的可靠来源是从