不同金属烤瓷冠在前牙修复中的临床应用

不同金属烤瓷冠在前牙修复中的临床应用

用金属代替金属（pfm）的完整涂层具有色泽美观、研磨、外形真实、性能稳定等特点。这是修复前牙齿的理想方法，现在广泛应用于临床应用。但随着社会经济的发展和生活水平的提高,人们对美学的要求也日渐提高,特别是在修复前牙时。近年来,随着全瓷材料学研究的发展,全瓷强度已可满足许多临床修复的要求,由于具有与天然牙相似的色泽和半透明性,以及优良的生物学特性,全瓷冠(allporcelaincrown,porcelainjacketcrown,PJC)的应用受到了普遍欢迎。本研究对5种全冠修复体进行了临床观察,现总结如下。1数据和方法1.1受全冠修复患者的性别、年龄分布选择2008年6月~2009年3月青岛正仁口腔诊所收治的138例前牙接受全冠修复的患者,其中男56例,女82例;年龄18~55岁,平均28岁。修复体共300件(上颌264件,下颌52件),5种全冠修复体各60件。所有患牙修复前均进行了必要的牙体牙髓、牙周治疗及桩核修复。1.2风险物质烘烤试验镍铬合金烤瓷冠:含镍75%~79%,铬11%~14%。钴铬合金烤瓷冠:含钼≥4%,铬≥25%,镍+钴+铬≥85%。钯银合金烤瓷冠:含银75%,钯7%~8%。金铂合金烤瓷冠:含金89.5%,铂5.8%。铸瓷冠:瑞士义获嘉IPSE.MAX铸瓷系统。1.3方法1.3.1维桩、桩核和肩台牙体预备前选择上午10点到下午2点天气晴朗时的自然光光源进行比色、拍照,尽量减少选色误差。死髓牙行完善根管治疗后常规桩核冠牙体预备,尽量选择相匹配的纤维桩,以树脂粘接剂粘接纤维桩,DMG核树脂恢复牙体外形。桩核制作完成后常规全冠牙体预备。活髓牙直接行常规牙体预备。肩台预备,金属烤瓷冠唇侧在龈缘下0.5mm处,成内线角圆钝的直角或斜面肩台,宽度0.5~1mm,邻面、舌面为无角肩台(chamfer),平龈,宽0.5mm。铸瓷冠唇侧、邻面、舌面为内线角圆钝的直角肩台,宽度1mm,平龈。铸瓷冠牙体预备后用Vitapan3DMaster比色板选择预备体颜色,为技工选择内核瓷块的颜色作参考。1.3.2打印模型的制备和暂时修复的生产使用排龈线排龈后,用3M硅橡胶印模材取模,超硬石膏灌模。制做临时冠,打磨、抛光、戴入。模型送技工室制作。1.3.3颜色调改单检查修复体的颈缘、邻接关系、咬合关系、牙冠形态、颜色,进行必要调改。采用探诊、检查剂(fitchecker)显示法结合X线片测定边缘密合度,使冠边缘与颈缘之间的间隙控制在100μm以内。1.3.4金属烤瓷冠的粘固修复体经试戴,医患双方均满意后,常规处理、粘接。全瓷冠选用IPSEmpressCemkit树脂粘结系统进行粘固,金属烤瓷冠选用3M公司生产的粉液剂型光固化玻璃离子水门汀(GIC)粘结剂进行粘固。1.3.5随访与随访全部修复体治疗和复查均由同一医生完成,以便复查标准的统一。复诊时间分别为修复后1个月、2年,失访病例从总样本量中剔除。1.3.6疗效评价标准采用美国加利福尼亚牙科学会的质量评价体系,从修复体表面和颜色、解剖形态、边缘完整性3个方面进行评价,每一方面内容均分为“优秀、接受、替换或修正、立即去除”4种效果。并对牙龈着色及牙龈健康状况进行评价,评价标准为牙龈着色:A级:修复体边缘无可见的着色;B级:修复体与牙体组织交界处可见边缘着色,但着色未沿修复体向牙髓方向渗透;C级:修复体与牙体组织交界处可见边缘着色,着色已沿修复体向牙髓方向渗透。牙龈健康:(1)健康:牙龈健康,未见退缩、探诊无出血;(2)轻度炎症:牙龈发红,轻微水肿,探诊无出血;(3)中度炎症:牙龈红肿、肥大,探诊出血;(4)重度炎症:牙龈红肿、肥大明显,自发性出血。1.4统计分析应用SPSS13.0forwindows统计分析软件,采用x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。2镍铬合金与铸瓷冠、镍铬合金烤瓷冠的比较所有患者于修复2年内均未出现瓷折裂、冠松脱及失访等现象。铸瓷冠颜色效果好,与各种金属烤瓷冠比较,差异有统计学意义(x2=24.03,P<0.05);金铂合金烤瓷冠在边缘适合性方面优于钯银合金、铸瓷冠、钴铬合金和镍铬合金(x2=25.72,P<0.05),钯银合金烤瓷冠与铸瓷冠差异无统计学意义(x2=0.05,P>0.05);在边缘着色方面,镍铬合金烤瓷冠与铸瓷冠(x2=25.21,P<0.05)、金铂合金烤瓷冠(x2=22.28,P<0.05)、钯银合金烤瓷冠(x2=15.09,P<0.05)及钴铬合金烤瓷冠差异有统计学意义(x2=4.88,P<0.05);在牙龈健康方面,镍铬合金烤瓷冠相较于其他全冠差异有统计学意义(x2=11.60,P<0.05)。五种全冠修复体治疗后2年的各项临床指标比较见表1。3“黄冠”陶瓷材料“长远性”修复体的应用烤瓷熔附金属全冠兼顾金属的强度和瓷的美观,其颜色、外观质感逼真,色泽稳定,表面光滑,耐磨性强,不易变形,抗折力强,具有一定的耐腐蚀性,属“长久性”修复,深受患者和牙医们的欢迎。但由于金属基底冠的存在,烤瓷熔附金属全冠在生物相容性和美观效果方面的缺点越来越引起人们的关注。随着陶瓷材料性能的改进及义齿加工工艺的发展,陶瓷材料具有良好的生物相容性、耐腐蚀性和高度的耐磨损性,尤其是其独特的美学性能,避免了金属烤瓷冠不透光、颈缘变色等缺陷,全瓷修复体的临床应用越来越广泛。E.MAX铸瓷冠不仅具有无金属结构、生物相容性好、美容效果好等优点,而且在强度方面也有长足进步,是前牙最为理想的修复体之一。3.1牙虾炎的预防全冠修复已被广泛用于牙体牙列缺损的修复,边缘适合性是衡量修复体临床效果的重要指标之一,反映了修复体就位的完全程度和边缘密合性,对全冠修复的美观性、适合性及强度均有重要的影响。好的边缘适合性不仅为修复体提供良好的固位,也减少了粘接剂的溶解和边缘微渗漏,降低了牙龈炎的发生率,提高了修复体的远期成功率。美国牙科协会规定修复体边缘和牙体的密合度为25~40μm,但修复体粘接后,临床上可接受的密合度为100μm。排龈不足或未进行排龈,或粘接材料使用不当,都会影响冠的就位和边缘密合性。本研究采用探诊、检查剂(fitchecker)显示法结合X线片测定全冠的边缘适合性,结果表明,贵金属合金烤瓷冠尤其是金铂合金烤瓷冠边缘适合性好,全瓷冠与钯银合金烤瓷冠次之,但二者无显著差别,而非贵金属烤瓷冠的边缘适合性最差。粘结2年后,有22颗钴铬合金烤瓷冠和23颗镍铬合金烤瓷冠的边缘使用探针可探及台阶,其原因为粘结材料的溶解。我们认为在相同的临床操作和技工加工条件下,贵金属基底冠延展性好,而铸瓷冠采用树脂粘结系统,比玻璃离子水门汀更能防止微渗漏的形成,相对于非贵金属烤瓷冠而言,边缘适合性更好。3.2金属全冠的保护牙龈着色是金属烤瓷冠修复后容易出现的并发症,表现为龈缘或龈和黏膜组织青灰色或暗褐色,其主要原因是:(1)物理因素引起的变色,包括金属基底冠阻挡进入牙根的光线,引起的牙龈发暗及全冠修复体边缘金属色透出,冠摘下即可恢复;(2)化学因素导致的变色,包括由于金属基底的氧化物渗透到龈组织中,使基牙牙龈缘着色,这是一种实质性的变色。研究表明,金属全冠修复材料在体内、体外都会释放金属离子,在变色的牙龈中检测到了银、硒和硫等元素。本研究结果表明,在2年后的复查中铸瓷冠有1颗出现牙龈着色的情况,金铂合金烤瓷冠有2颗,而非贵金属合金烤瓷冠牙龈着色的情况最多,尤其是镍铬合金烤瓷冠有23颗出现牙龈着色,这是镍铬合金生物相容性及边缘适合性差综合作用的结果。随着加工技术的发展,采用金属烤瓷冠全瓷颈缘技术,用瓷边缘形式替代传统的金瓷边缘,使瓷层直接遮盖金属基底冠而与牙龈接触,可以避免颈缘金属外露和冠边缘发黑现象。同时,全瓷颈缘技术能增加金属烤瓷冠颈部的透明度,其美学效果远好于传统的金属烤瓷修复体。3.3镍铬合金烤瓷冠的预防全冠牙龈边缘若在龈沟内过深,龈边缘密合性欠佳,修复体表面粗糙等,均易引起龈缘菌斑附着,从而造成牙龈的局部炎症。牙龈炎症的发生与牙体制备过程中的机械损伤、修复体制作不良、修复体粘固以及牙周组织本身的原因等都有非常直接的关系。尽管本研究控制了多种因素的影响(如修复前准备充分,治愈龈炎;临床基牙预备时不损伤牙龈,不伤及结合上皮;临时冠颈缘光滑;冠制作优良;颈缘密合度好、牙外形突度适中、冠颈部与龈接触松紧适中;粘固剂选用得当,多余粘固剂去除彻底等),在1个月后的复诊中仍有2例镍铬合金烤瓷冠修复的患者发生牙龈红肿,是由于试戴时调磨边缘粘固前未彻底抛光所致,彻底抛光后牙龈恢复正常。在2年后的复诊中,铸瓷冠及贵金属合金烤瓷冠仅有1~2颗发生牙龈炎症,而非贵金属合金烤瓷冠较为多见,镍铬合金烤瓷冠更为严重,出现不同程度的牙龈炎症。樊聪等建议,在行龈下预备及黏固前于龈沟内置入排龈线,可推开牙龈预防备牙造成龈损伤及预防黏接剂被挤入沟底不易清除而致牙龈损伤。此外,基牙修复前须先治愈原有牙龈炎症,修复后掌握牙齿保健方法,如应用牙线、洁牙并定期复查等。总之,虽然镍铬合金硬度高、强度大、价格便宜,但其耐腐蚀性差,析出的离子易沉积于牙龈组织中,对牙龈细胞产生毒性,故建议减少其临床应用。钴铬合金各方面性能较