脉诊的躯体定位法

脉诊的躯体定位法

在《内经》时代，关于脉象特征的定位有很多讨论。如《素问·脉要精微论》有言:“尺内两傍,则季胁也,尺外以候肾,尺里以侯腹。中附上,左外以候肝,内以侯鬲;右外以候胃,内以侯脾。上附上,右外以候肺,内以候胸中;左外以候心,内以侯膻中。前以侯前,后以侯后。上竟上者,胸喉中事也;下竟下者,少腹腰股膝胫足中事也。”笔者在广泛搜集历代医籍相关论述的基础上,结合导师齐向华教授的临证经验,将脉诊的躯体定位法归纳为以下两类情况。1根据脉象特征指定位置根据脉象特征显现部位定病位是指根据特征脉象所显现的特征部位来推断机体病变的部位。常用的定位方法主要有以下几种。1.1关定位法的特点三关定位法是三部九候法的衍化,最早见于《脉经》。三部九候法是遍身诊法的名称与内容,《难经》沿用此名并赋予了新的含义,以将它作为独取寸口的具体方法,它提出:“三部者,寸关尺也,九候者,浮中沉也。”在《难经》的基础上,《脉经》最早提出将三关与五脏、六腑、十二经相匹配,确立了三关定位法之名,形成了三关定位法的大体框架。《脉经》引《脉法赞》之文曰:“心部在左手关前寸口是也,……以小肠合为腑;……肝部在左手关上是也,……以胆合为腑:……肾部在左手关后尺中是也,……以膀胱合为腑;……肺部在右手关前寸后是也,……以大肠合为腑;……脾部在右手关上是也,……以胃合为腑;……肾部在右手关后尺中是也,……以膀胱合为腑;……”由此,三关定位法经过后世历代医家的不断丰富和完善,皆已各成体系。暂取《难经》、《脉经》、《景岳全书》、《医宗金鉴》等几家具有代表性的观点为例:双手寸关尺的五脏定位及关部的胆、胃定位是一致的,没有分歧;只是腑的分属有歧义。《难经》、《脉经》一致认为左寸分属小肠,左尺分属膀胱,右寸分属大肠,右尺分属命门;《景岳全书》认为左寸分属心包络,左尺分属膀胱和大肠,右寸分属膻中,右尺分属三焦、命门和小肠;《医宗金鉴》认为左寸分属膻中,左尺分属膀胱和小肠,右寸分属胸中,右尺分属小肠。由此可以看出,古代医家对脉诊躯体定位的观点有很多争议。现仅借《诊宗三昧》中一段话来解释一下这些不同躯体定位的争议:“或问:古人以三部位分藏府,而大小肠之脉,或隶之于两寸,或隶之两尺,未审孰是孰非,愿示一定之理,以解学人之惑。答曰:皆是也,皆非也,似是而非也。缘经无显论,所以拟议无凭。要知两手三部,咸非藏府定位,不过假道以行诸经之气耳。”从目前研究结果来看,脉象信息具有的多元性,因此才出现了寸口部位与组织器官不同的分属体系。许跃远氏所论述的人体组织器官在寸口的分属与古代三部九候的定位基本相同,是一个头部朝向远端的人体缩影。《金氏脉学》中不分寸关尺三部,而是将脉管血流分为A、B两段,其中A段对应的是身体上半部位的组织器官,B段对应的是身体下半部位的组织器官,A段是脉搏上升支,位于传统脉诊的尺部和关部,B段是下降支,处于传统脉诊的关部和寸部。因此,身体上半部组织器官的病变信息可以从传统的关尺部获得,而身体下半部组织器官的信息可以从寸关部获得,而且是越是位于身体下部的器官越是要在桡动脉的远端获得。1.2金氏脉学中“东南角”的动力组织有三种不同的组织主体,易产生学习机制五部定位法最早见于《难经》。五部定位法是将寸口部位从肌表到“按之至骨”的范围按深浅顺序依次分为五等份:肺部、心部、脾部、肝部、肾部,合为“五部”。五部再分为三个层次,合为十五个层次。正如《难经》中有云:“初持脉,如三菽之重,与皮毛相得者,肺部也。如六菽之重者,与血脉相得者,心部也。如九菽之重,与肌肉相得者,脾部也。如十二菽之重,与筋平者,肝部也。按之到骨,举指来疾者,肾部也。”此中所云“菽”即代表层次,每一菽就是一个层次。《脉理求真》也有相关论述:“六脉之浮,皆可以候心肺;六部之沉皆可以候两肾;六部之中,皆可以候肝脾。”其中对于肾部的定位,周学海有自己独特的看法,《脉义简摩》有云:“脉之体,血也。其动者,气也,肾间水火所蒸也。按之至骨,则脉气不能过于指下,微举其指,其来顿疾于前,此间肾气蒸动,勃不可遏,故曰肾部也。”金氏脉学将每层脉动细分为A、B、C三个动组,A组又分为A1、A2、A3三个动点,B组分为B1、B2、B3三个动点,C组分为C1、C2两个动点。动点径向还有浅层面和深层面两个部分,横向包括前点位和后点位两个部分。点位和层面的结合即为脉点,脉点对应着该层脉动所对应的组织器官中某一确定区域。大概说来,位于横膈肌之上的脏器对应于脉搏的上升支,膈肌以下的脏器包括下肢对应于下降支,腹侧体表或靠近腹侧体表的组织对应于浅侧,向后依次为中层、深层,骨组织多对应于底层。从金氏脉学的这种学说及其目前发展态势来说,五部定位法是有其存在依据及临床实用价值的。1.3浮定位法浮沉定位法历代有不同的描述与临床意义。具体来说,有以下两种。1.1.1浮标表面最早见于《内经》。脉位“浮”表示正邪交争于表,因此病位在肌表;脉位“沉”表示正邪交战于里,因此病位在内里。1.1.2浮于未病之位,除杂“一焦”的病证最早见于《内经》。“浮为病在上,沉为病在下”。脉象“浮”,表示邪在身体的上部,则病位在上;脉象“沉”表示邪在身体的下部,则病位在下。关于浮沉定上下的方法,在清代医家王燕昌的《王氏医存》中论述颇为详细:“临证则寸主上焦,关主中焦,尺主下焦。头左偏病,则左寸浮上于鱼际;不上鱼际,但主膻中。左少腹、腿足病,则左尺浮;下于尺泽,但主小肠、膀胱。头右偏病,则右寸浮上与鱼际;不上鱼际,但主胸膈。右少腹,腿足病,则右尺浮下于尺泽;不下尺泽,但主大肠。腹左偏于胆经病,则左关浮;腹右偏于胃经病,则右关浮。”1.4桡动的脉诊特征周学海认为桡动脉的尺、桡侧管壁与脉象的浮沉具有同等重要的临床诊断意义,即桡动脉的桡侧缘与浮脉的意义相同,桡动脉的尺侧缘与沉脉的意义相同。脉管四周的“晕”也表示病在外,周学海曾说:“凡风寒湿寒从上从表受着,脉之浮分,必有一层硬壳,指下微硬,两傍有边成线,起伏不大,应指微有力;略按则皮壳不见矣,其脉即渐窄,反不及上面之宽矣,却有两傍无边,散漫不能成线”,“凡风寒湿寒从下受着,其脉之浮分,不见皮壳,或有边,或无边,应指无力,约略中线稍硬;略按则中线在指下渐劲,起伏不大,而脉形渐宽矣;再重按,则仅留中线如丝,指下梗梗,无起伏也”(《周学海医学全书》)。桡动脉壁之外周组织的脉诊特征也具有诊断价值。如《蠢子医》曾记载:“右寸外边倒一线,右膀疼痛不能堪;左寸外边倒一线,左膀疼痛不能堪。”现代名医彭应天,发明“药、脉、证、方相印法”,其记述“独活脉象:浮取手尺部脉管外侧另出现一线状脉,与管壁处于若即若离之间。证候:腰痛、下肢痛、胯痛;病因:风寒湿侵袭腰腿。”关于脉道尺侧缘与桡侧缘的理论,现代脉学研究者许跃远氏认为,桡动脉的尺侧缘分属人体腹前各组织,桡侧缘分属人体侧面及后背体表的软组织。许跃远氏将这种现象称之为“边脉”,即躯体神经传感的信息在脉管壁上的投影多是线、边的脉感,并常出现在脉道的某侧边缘,并且这种特异脉感与脏器在寸口的定位分属相吻合。由此,根据边脉位于尺侧、桡侧的不同,来诊断脏器和四肢躯干的病变。1.5阴阳升降,总不外阴阳变化之义古代医家认为左右手脉对确定病位的表里具有诊断学意义。如《诊家枢要》说:“左脉不和,为病在表,为阳,在四肢;右脉不和,为病在里,为阴,主腹脏,以此推之。”《脉义简摩》云:“《难知》谓伤寒以左为表,右为里;杂病以右为表,左为里。信然。按左右表里,无论如何颠倒来说,总不外阴阳升降之义。经言:左右者,阴阳之道路也。阳自左生,阴自右降。升者,其本在下,其末在上;降者,其本在上,其末在下。内伤者,伤阴是从内其挠阴之归路,降者不利,故脉右盛;外感者,伤阳是从外遏其阳之出路,升者不利,故脉左盛。”1.6覆溢脉就是超本位此种定位法出自《内经》,发展于《蠢子医》。《蠢子医》中虽然没有明显提出覆溢脉象,但是却明确描述了这两种脉象的脉象特征、病机特点以及治疗原则和具体用药。在脉象描述方面,《蠢子医》认为覆溢脉就是超出本位,如原文所述“脉在上下,指脉出本位言”。在病机方面,以溢脉为例,此书认为是“气火上冲”,治疗上当遵循“凡当上冲极盛之时,以治上为主,而治下次之”的原则。2“阴阳相维,营卫和谐”的文献记载根据脉象的形态特征辨别疾病的部位,主要是通过对奇经八脉的脉象特征进行辨识,从而确定病变部位。机体处于正常状态时,奇经八脉的脉象特征是不可辨识的。若奇经八脉有脉可辨时,即表明机体处于某种疾病状态下,正如《内经》所云“善者不可得见,恶者可见”。下面主要引用清代沈金鳌的《脉象统类》和林之翰的《四诊决微》中关于此问题的论述,进行简单的印证举例。现主要引用奇经八脉中之阳维脉,不一而足。“阳维侯一身之表。以左手为主,其脉从寸部斜至外者是也。右手反看。本脉起于诸阳之会,所以维于阳。盖人身之卫分即是阳,阳维维阳即是维卫,卫主表,故阳维受邪为病亦在表,寸为阳部,外亦为阳位,从寸斜至外,不离乎阳也。”《四诊决微》中有云:“阳维脉,尺内斜上至寸。叔和曰:动苦肌肉痹痒,皮肤痛,下部不仁,汗出而寒;又苦癫仆羊鸣,手足相引,甚者失音不能言。宜取客主人。洁古云:卫为阳,主表。阳维受邪,为病在表,故苦寒热。营为阴,主里。阴维受邪,为病在里,故苦心痛。阴阳相维,则营卫和谐。营卫不谐,则怅然失志,不能自收讫矣。”目前,奇经八脉诊法的古代相关论述较为少见,并且现今的研究者很少,在其临床根据和实用价值方面很难得到确定,还需要进一步的研究和证明。3关定位法以上所述,为在古代相关医学典籍的基础上总结而得出的。不同的定位法有其不同的使用方法;或者可