方剂寒热配伍的应用实例

方剂寒热配伍的应用实例

在辨证论治的指导下，该处方的热药制备是根据该组的方法，以及冷药和热药的联合用药方法的一种制备方法。掌握寒热配伍的依据、组方形成、运用规律，对正确分析和理解前人的方剂配伍、指导临床组方遣药都有重要意义。本文拟通过对方剂寒热配伍的应用实例分析说明之，以就正于同道。1冷和热药物的基础方剂的寒热配伍是针对阴阳并病、寒热错杂的病机和药物配伍的特殊作用而组方的。1.1之邪实之热，张力清·何梦瑶谓“有寒热并用者，因其人有寒热之邪夹杂于内，不得不用寒热夹杂之剂”（《医碥》）。疾病，尤为一些慢性病，其病机往往是虚实并见、寒热错杂，故组方应寒热配伍。1.1.1清泻肺热，上热上热寒热证候表现于不同部位，若单纯清热则寒不解，单纯祛寒则热不除，故须寒热并用。(1)表寒里热证：外感证候，风寒郁遏卫表，热邪蕴于肺或大肠，用药多以辛温解表散寒，寒凉清泻里热。外感风寒表实兼内热之证，以发汗解表为主兼清里热，有麻黄、桂枝解表散寒，石膏清泻肺热，具有散中寓清、温不助热、寒不碍宣配伍特点的大青龙汤（《伤寒论》）。又如用治表里两感，外寒里热之证的大羌活汤（《此事难知》）；伤寒表证未解，里热炽盛的石膏汤（《外台秘要》）；中风，风寒拘于表，胃肠有里积实热的三化汤（《素问病机气宜保命集》）。(2)上热下寒证：脏腑功能失调，郁热结于上，阳气不足于下，用药多以寒凉清其上热，辛温暖其下寒。胸中有热，胃中有寒之证，以寒热并用、降逆和胃、益气补虚，用黄连泻胸中之热，干姜、桂枝散胃中之寒，半夏降逆和胃以止呕，人参、甘草、大枣益气补虚以和中，具有平调寒热配伍特点的黄连汤（《伤寒论》）。又如用治上有胃热，下有肠寒，寒热格拒的干姜黄芩黄连人参汤（《伤寒论》）；心火亢盛，肾阳不足，心肾不交的交泰丸（《韩氏医通》）。1.1.2治泻清浊，清浊并调病邪阻于中焦，寒热错杂，若单用辛温芳香化湿则有助热化燥之弊，纯用苦寒清热又恐助湿阻气之嫌，故须辛开苦降，寒热并用。中焦痞满或湿热蕴结之证，或因脾胃虚弱，或因误治损伤中阳，以致寒湿内生、热邪壅聚、交阻中焦、脾胃升降失常，以辛开苦降、斡旋中焦、升清降浊、调理气机、疏通胃肠。用黄连、黄芩苦寒降胃除热，干姜、半夏辛温开结散其寒，具有寒热并用、苦辛并进、补泻同施、阴阳并调配伍特点的半夏、生姜、甘草泻心汤（《伤寒论》）。又如用治脾虚气滞，寒热互结的枳实消痞丸（《兰室秘藏》）；湿热痢疾，胸膈痞闷的的香连丸（《兵部手集方》）；湿热蕴伏，清浊相混的连朴饮（《霍乱论》）；湿热下注的二妙散（《丹溪心法》）。1.1.3清泄气、血分之热—证候寒热的轻重不同寒热错杂的病证，其寒热并非均等平分，而是有主次之分、轻重之别，故须在组方配药时寒热有多寡，轻重有不同。(1)寒重于热：寒重于热应以温热药为主，佐以寒凉药。外感风寒湿邪，内有蕴热之证，以发汗祛湿为主兼清里热，用大剂辛温解表药来祛风散寒胜湿，佐以黄芩、生地汁2钱清泄气、血分之热，具有清热寓于辛温之中配伍特点的九味羌活汤（《此事难知》引张元素方）。又如用治外见寒热俱甚而无汗，内有烦躁的大青龙汤（《伤寒论》），重用麻黄6两、桂枝2两发汗解表，而仅配如鸡子大的石膏以清热除烦；肾阳不足，虚火上炎的二仙汤（《中医方剂临床手册》上海中医学院），重用仙茅、仙灵脾、巴戟天达30g温肾补阳为主，配以知母、黄柏计18g益阴泻火为辅。(2)热重于寒：热重于寒应以寒凉药为主，辅以温热药。白虎汤证兼有温疟症状或风湿热痹之证，以清热、和营卫、平冲逆，兼以通络，用重达1斤的石膏、6两的知母清里热，仅用3两桂枝解表邪，具有里清外解配伍特点的白虎加桂枝汤（《金匮要略》）。又如用治热痞兼表阳虚的附子泻心汤（《伤寒论》），重用苦寒之大黄、黄连、黄芩达4两以清泄里热，只用1两附子别煮取汁以温经扶阳。1.2治消化气之药，兼见大热之药方剂的配伍中，寒性药、热性药共同组成方剂的主要成分，既相互制约，又相互促进。(1)相互制约，作用一致：为消除或减轻某些药的偏性，选择寒热并用，配伍后其作用协同一致。如三物备急丸（《金匮要略》），巴豆辛热峻下，推荡脏腑，开通闭塞；大黄荡涤肠胃，推陈致新，既助巴豆峻下之性以攻积，又监制其辛热之毒以免过伤胃液；干姜温中，守而不走，以顾脾阳，既助巴豆以祛寒，又抑大黄之寒凉。又如丁香柿蒂汤（《症因脉治》），丁香温胃散寒、补火生土，柿蒂苦涩降气，二药相配，温胃散寒，降逆止呃。金铃子散（《素问病机气宜保命集》），金铃子苦寒、清热行气、泄气分之热，延胡索辛温、行血中气滞、气中血滞，二药相配，气行血畅，疼痛自止。(2)去性存用，药味相须：一药的寒性或热性被抑制而其作用仍存，原有疗效增强。大黄附子汤（《金匮要略》），附子温里散寒、破阴解凝，大黄荡涤积结，细辛辛温宣通、散寒止痛，助附子增强祛寒作用，以散在表之郁热。其中大黄性味虽属苦寒，但配伍附子、细辛之辛散大热之品，则制其寒性而存其走泄之性。又如银翘散（《温病条辨》），辛凉中配以小量辛温的荆芥穗、淡豆豉，辛而不烈，温而不燥，既利于透邪解表又防止凉遏太过。1.2.2．反佐之药，及以加味、通脉、阴等证实治清·何梦瑶认为“然也有纯寒而于热剂中少加寒品，纯热而于寒剂中少加热药者，此则名为反佐”（《医碥》）。所谓“反佐”，就是用性味或作用相反的药物，从反面来辅助主药，以起到相反相成的一种配伍方法。(1)监制主药之偏性：为了更好地发挥主药的作用，常少佐药性相反的药物，防止药性过偏之弊。芍药汤（《素问·病机气宜保命集》），黄连、黄芩苦寒燥湿、以解肠中热毒，大黄配黄芩、黄连则清中有泻、导热下行，肉桂配在苦寒药中是反佐，能防止苦寒伤阳、冰伏湿热之邪。又如加减内固丸（《杂病源流犀烛》），在附子、葫芦巴等众温热补阳药中反佐一味寒凉的石斛，既防止补阳药温热伤阴，又伍山茱萸以阴中求阳。三黄熟艾汤（《世医得效方》），用黄连、黄芩、黄柏清热燥湿止痢，反佐一味艾叶，既防过寒伤阳之弊，又有活血之功。(2)协调阴阳：在一些寒或热的重证中，病重邪甚，常遇到寒热格拒的现象，故须用反佐互引之法，从阳引阴，从阴引阳，协调阴阳平衡。通脉四逆加猪胆汁汤（《伤寒论》）、白通加猪胆汁汤（《伤寒论》），附子大辛大热以壮肾阳、祛寒救逆，干姜助附子壮肾阳，附子助干姜健脾阳，二者一走一守，气味雄厚，使温阳之力更加宏厚；而于热药中又入苦寒之猪胆汁、咸寒之童便是为反佐。一方面即所谓《素问·至真要大论》“甚者从之”的反治法，取其同气相求，引阳药直入阴中，以免药物格拒不纳；另一方面，童便咸寒可滋阴降火，猪胆汁虽苦不燥，能滋养阴液；使温阳药发挥回阳救逆之功，让所复之阳有阴潜藏而不致再度浮越。滋阴降火之品有温阳药为主导，而不致重伤其阳。又如潜龙汤（《医醇腾剩贝义》），用知母、黄柏、地黄等大剂滋肾阴、降相火药，仅反佐一味肉桂引诸药归肾，不至为虚火格拒。另外，寒热反佐还能增强主药的功效。以热佐寒的左金丸（《丹溪心法》），用吴茱萸，一则辛能制酸、热可制寒，非但不会助热，且可使肝气条达，郁结得开，火能速降；一则与黄连相伍，不但泻火而无凉遏之弊，且能增加下气降逆、散结止呕之功。以寒佐热的黑锡丹（《太平惠民和剂局方》），用金铃子，一则取其监制诸药的温燥之性，以为反佐；一则取其疏气下达之功，防范肾虚肝木犯侮之弊。2冷和碱、吴和升浮剂药性寒热温凉与五味、升降浮沉的配伍，构成了不同的组方形式。2.1在炎热和疼痛的配合中，以暖、苦、甜、咸、寒相结合的形式，寒热相结合2.1.1麻黄，和营中辛温酸寒配伍的代表方为桂枝汤（《伤寒论》）及其类方。吴谦：“桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳。芍药酸寒，酸能收敛，寒走阴营。桂枝君芍药，是于发汗中寓敛汗之旨；芍药臣桂枝，是于和营中有调卫之功”（《医宗金鉴·删补名医方论》）。二药同用，可使发汗而不耗伤营血，止汗而不致留邪。柯琴在（《伤寒来苏集》）中赞曰：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”2.1.2其他对从焦之药辛温苦寒配伍又称：“辛开苦降法”。辛温宣通，苦寒泄降。苦辛并进可顺升降，寒热并用能和阴阳。既能调和脾胃、升降气机，起到开痞解闷、除烦散结、平呕止痛的作用；又能体现胃以通降为顺的治疗原则；还是调整机体功能和消除病因两相结合的治疗措施。另外，还可相互制约偏性，达到反佐从治的目的。半夏泻心汤（《伤寒论》），用黄连、黄芩清泄邪热为主，配以干姜直入中焦，于清泄中卫护中阳，且又借宣开湿邪之机，达热于外，致热从中散，胃阳旋转，而无助湿留热之弊。又如左金丸（《丹溪心法》），吴茱萸与黄连同用；连朴饮（《霍乱论》），厚朴与黄连相伍；小陷胸汤（《伤寒论》），半夏与黄连相配；枳实薤白桂枝汤、橘枳姜汤和桂枝生姜枳实汤（《金匮要略》），薤白、橘皮、桂枝、生姜与枳实并进；越鞠丸（《丹溪心法》），香附、川芎与栀子合用；以及香连丸（《太平惠民和剂局方》）、甘露消毒丹（《温热经纬》）、蚕矢汤（《霍乱论》）等方，皆效法于辛开苦降。2.1.3通阳养血，通阳温经辛温发散通阳，甘寒益阴生津；合用则辛散温通而不伤阴，甘寒滋阴而不腻滞，达到调和阴阳之功效。炙甘草汤（《伤寒论》），用生姜、桂枝、清酒辛温走散、温经通阳、养血复脉，配以生地黄、麦冬、麻仁、阿胶甘寒滋阴、养心补血、润肺生津。费伯雄也认为“……故温散与清润并行，使外邪清，则正气醒而血脉复也”（《医醇剩腾贝义》）。又如地黄煎（《千金方》），用瓜蒌汁、生地汁等众甘寒药治消渴，而佐一味姜汁，使养阴复液而不腻滞。2.1.4重树理《证治准绳》辛味能行能散。行能行气活血，用治气滞血瘀证；散可开表达邪，用治表证。辛温辛凉相配，常用于卫表或头面部疾患，以发散风邪或行气活血。消风散（《外科正宗》），用荆芥、防风与牛蒡子、蝉蜕相伍，开发腠理，疏风散邪，透疹止痒。又如川芎散（《银海精微》），川芎、细辛、白蒺藜与菊花、牛蒡子等相合；升麻解毒汤（《外科活人定本》），桂枝、羌活、白芷等与升麻、葛根等相配；白芷散（《证治准绳》），白芷、荆芥、防风同升麻、薄荷等相伍；柴葛桂枝汤（《幼幼集成》），葛根、柴胡和桂枝合用；菊花茶调散（《银海精微》），菊花、薄荷、蝉蜕合川芎、荆芥、防风等并用；何廉臣治春温兼寒用银翘散加麻黄等，皆是辛温辛凉合用之范例。2.1.5苦脂肪酸和苦酶辛能行气解郁，咸能软坚散结。配伍则行肝气而化痰结，治疗瘿瘤、瘰疬、痰核等。海藻玉壶汤（《医宗金鉴》），用昆布、海藻、海带咸寒软坚、化痰散结，配以青皮、陈皮、半夏等辛温理气、开郁化痰、活血通脉。又如消瘿五海饮（《古今医鉴》），用昆布、海藻、海带、海蛤粉之咸寒软坚，伍以木香、细辛、香附之辛温理气同用。2.1.6苦辛酸并用，寒热补泻并投苦辛酸并用主要用于肝气郁结化火，胃热兼有肝气不和，肝热伤阴耗血、升火动风之证；胃热肠寒之蛔厥证，又主久泻久痢。其代表方为乌梅丸（《伤寒论》）。柯琴曰：“君乌梅之大酸，是伏其所主也。配黄连泻心而除疼，佐黄柏滋肾以除渴，先其所因也。肾者，肝之母，椒、附以温肾，则火有所归，而肝得所养，是固其本。肝欲散，细辛、干姜辛以散之。肝藏血，桂枝、当归引血归经也。寒热杂用，则气味不和，佐以人参，调其中气，……蛔得酸则静，得辛则伏，得苦则下，信为化虫佳剂。”（《名医方论》）。又如椒梅丸（《张氏医通》）、椒梅汤（《温病条辨》）等均是宗仲景之苦辛酸并用、寒热兼施的配伍方法。2.2阴气辨治—寒热配伍与升降浮沉《素问·至真要大论》：“辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴，咸味涌泻为阴，淡味渗泻为阳。”属阳的气能轻清上浮，属阴的气能重浊下降。升浮者为阳，沉降者为阴。寒无浮，热无沉。在调理升降的方剂中，也常运用寒热配伍。2.2.1叶性茶的制备在大队温热升浮药中伍以寒凉沉降之品。川芎茶调散（《太平惠民和剂局方》），用川芎、白芷、羌活等众多辛温升散之品，仅佐一味清茶调下，是取茶叶的苦寒性味，既可上清头目，又能制约风药的过于温燥与升散，使升中有降，治风邪头痛。又如升举大补汤（《傅青主女科》），用人参、黄芪、升麻等品温补升举阳气，佐炒黄连、麦冬寒凉下降，治产后及老人、虚人血崩。三黄汤（《千金翼方》），用麻黄、细辛、黄芪等物辛温升阳散风，佐一味苦寒沉降的黄芩，既可监制诸升散药的温燥之性，又能清泻里热，治中风，手足拘挛，肢节疼痛，恶心而烦热心乱者。2.2.2治痰阴，治消毒在众多寒凉药降药中佐以温热升浮之品。清黄散（《证治准绳》），用栀子、黄连、滑石等寒凉沉降之品，而伍辛温升散之藿香、防风以疏风，治肝胆湿热，耳鸣流脓，便秘尿黄。又如荆芥散（《金匮翼》），用黄芩、栀子仁苦寒降下以凉血止血，配荆芥穗、蒲黄辛温升散以散瘀止血，治呕血下止。黄连丸（《杂病源流犀烛》），重用黄连、黄芩苦寒沉降，佐防风辛温升散以搜脾家之湿，治胃肠积热及酒毒所致的腹痛下血。2.2.3治泻清浊—升降相因温热升浮药与寒凉沉降药合用，以调整脏腑气机的升降失职。泻青丸（《小儿药证直诀》），用川芎、羌活、防风辛温升散肝气，龙胆草、栀子仁、大黄苦寒清降肝火，治肝经郁火。又如交泰丸（《韩氏医通》），用黄连清降心火，使心火下交于肾，肉桂温补命火，启真水上承于心，治心肾不交。麻杏石甘汤（《伤寒论》），用石膏辛甘大寒沉降，清泄肺胃之热，麻黄辛温升散，宣肺解表。二药一辛寒一辛温，相制为用，既清肺又宣肺，治风邪化热犯肺。李东垣提出了“胃气为本”