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文档简介

1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写的原则是指导临床医务人员书写病历的最基本要求，也是临床医2．真实真实是医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义准确就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同时，2及时指医务人员必须在规定的时间内完成相应病历内容的书写。例如，应当在患者入院24小时内完成入院记录；因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。就是医师询问病史、查体要详细、周全，病历中的所有资料不得丢失。规范就是按照法律法规、部门规章、行业标准等对病历的规定、要求书写1．病历书写应按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的9．病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等标注页码，排序310、各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化11．对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明的，应当将有关情况告知患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。三、产科病历书写的重点要求。产科病历书写重点在于详细询问月经史、末次月经时间、本次妊娠过程，的高危妊娠，则应按一般病历的要求书写入院记录或在表格病历以外详加包括一般病史的基本内容和有关产科的特殊病史。4

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