胸外科质量和安全管理小组活动记录

胸外科质量与安全管理小组活动统计科室：胸外科年度：医疗质量持续改善统计表填写规定1、科室成立以科主任为组长的医疗质量治理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改善统计表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改善打算及医疗质量操纵指标。4、科室根据医院的医疗质量操纵重点内容制订每月医疗质量操纵重点内容。5、日常科室医疗质量持续改善统计表规定每月最少检查一次，并做好统计，根据存在问题制订整治方法，并对整治方法进行成效评判，由科主任批阅后签字负责。6、每月底对科室质量操尽情形进行认真总结，填写每月医疗质量操纵总结，科主任签字后交医务科审查。7、每年终对本年度科室医疗质量操尽情形进行总结。医院医疗质量治理委员会组员及职责医疗质量治理委员会组员:主任:副主任：组员：医院医疗质量治理委员会组员职责：医院质量治理委员会，承当全院医疗质量医疗安全治理的日常治理工作，监督、考核、制订全程医疗质量治理实施细则和考核。监督检查质量治理小组工作。每季召开一次医院质量治理委员会，布置工作，和谐有关质量治理中显现的问题，按照“POCA”原则对全院质量进行治理。医院医疗质量治理工作办公室设在医教科，负责制订临床质控和有关制度。科室医疗质量治理小构组员及职责分工科室医疗质量治理小构组员：姓名职称职务组长科室主任副组长组员科室医疗质量治理小组职责：1.在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医护质量操纵检查工作，每份终末病例由科主任和质控员负责质控达标；2.对多种医疗文书的书写情形按规范进行检查（病例、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查统计；3.对执行核心制度情形进行检查；4.对各项护理制度执行情形进行检查；5.对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改善意见；6．定时分析评判本科室各时期医疗质量动态，总结归纳，并对需改善的内容提出整治意见报告科主任同意，协助科主任督促贯彻；7.定时向院质管科反馈本科室质控工作情形，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量治理委员会；具体职责分工：主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考核。护士长：负责对护理质量进行检查和考核。医院医疗质量与安全治理制度(经询问质控办及医务科，医院未出该文献，后继将出后予以补充。)胸外科疾病诊疗常规名录胸外科常见疾病诊疗常规第一节肋骨骨折………1第二节血胸……………2第三节食管癌…………3第四节贲门癌…………5第五节贲门失弛症……7第六节食管裂孔疝……8第七节肺癌……………9第八节支气管扩张……15第九节慢性脓胸………16第十节肺结核…………17第十一节纵隔气肿………18胸部手术术前后解决………20胸外科专门诊疗技术纤维支气管镜检查术………22支气管造影术………………23胸部CT针吸活检……………23颈部前斜三角肌淋巴结活组织检查………24支气管动脉造影及灌注化疗………………24胸壁针刺吸肺活检术………25环甲膜穿刺术………………26食管扩张术…………………26电化学治疗恶性肿瘤………27胸腔镜诊疗常规……………28电视纵隔镜术………………31胸腔热疗术…………………34食管功效检查………………35胸外科疾病临床操作规范目录第一章多种检查术第一节胸腔穿刺术……………………5胸腔闭式引流术………………6纤维支气管镜检查……………7纵隔镜检查……………………10第二章胸壁手术先天性胸壁畸形矫正术………12一、漏斗胸矫正术二、鸡胸矫正术胸廓出口综合征手术…………14一、前斜角肌切断术二、颈肋切除术三、经腋下切口第1肋骨切除术胸壁肿瘤切除，胸壁重建……………………17胸壁结核病灶去除术…………18胸膜剥脱术……………………19肌瓣和大网膜填塞胸腔术……………………22胸廓成形术……………………24第三章肺手术肺切除术………………………27纵隔淋巴结清扫术……………36肺尖部癌切除术………………37肺大疱切除术…………………40肺减容手术……………………44气管袖式切除术………………48肺包虫囊肿切除术……………50第四章食管手术经胸途径食管肌层切开术……………………54食管憩室切除术………………56一、咽食管憩室切除术………………56（一）单纯环咽肌切开术（二）环咽肌切开及咽食管憩室切除术（三）延长的颈段食管肌层切开术二、食管中段憩室切除术……………59三、膈上食管憩室切除术……………60Nissen胃底折叠术……………61第四节Belsey4号胃底折叠术…………63第五节食管平滑肌瘤摘除术……………65第六节近端胃切除、食管胃弓下吻合术……………66第七节经胸全胃切除、食管空肠吻合术……………69食管切除、食管胃胸内吻合术………………70食管切除、食管胃颈部吻合术………………71结肠代食管术……………………73第五章胸腔镜手术胸腔镜下肺大疱切除术…………76肺叶切除术………………………80淋巴结清扫术……………………81CT引导下肺微小病灶VATS切除术…………81交感神经链切断术………………83单孔胸腔镜手术…………………84第六章其它手术胸导管结扎术……………………85先天性膈疝修补术………………87一、先天性胸腹裂孔疝修补术二、先天性胸骨旁疝修补术第三节创伤性膈疝（膈肌破裂）修补术……………89第四节膈肌膨出折叠术………………90第五节胸腺切除术……………………91第六节纵隔神经源性肿瘤切除术……………………93纵隔食管囊肿切除术…………95科室质量操纵打算一、需要改善的内容（一）医疗制度、医疗技术

1.重点抓好医疗核心制度的贯彻：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者急救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药品分级治理制度、知情同意谈话制度等。2．加强医疗质量核心环节的治理。3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量治理与改善的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。4．加强全员培训，医务人员“基础理论、差不多知识、差不多技能”必须人人达标。（二）病历书写1.《病历书写规范》的再学习和再领略，《住院病历质量检查评分表》解说和学习；2.病历书写中的及时性和完整性，笔迹的清晰性；3.体检的全方面性和精确性；4.上级大夫查房的及时性和统计内容的规范性；5.日常病程统计的及时性和完整性（涉及上级大夫的医疗批示，疑难危重病人的讨论统计，危重急救病人的急救统计，重要化验、专门检查和病理成果的统计和分析，会诊统计、死亡统计和死亡讨论统计等）；6.治疗知情同意统计的规范性（涉及住院病人72小时内知情同意谈话统计，专门检查、治疗的知情同意谈话统计，医保患者自费＜专门＞药品和器械知情同意谈话统计等）；7.治疗的合理性（专门是抗精神病药及抗生素的使用、更换、停用有无统计和药品的不良反映有无报告和统计，处方〈涉及精神、麻醉处方〉的合格率等）；8.归档病历与否及时上交，项目与否完整；（三）护理及医院感染治理1．各班职责贯彻情形；2．基础护理符合率及并发症发生率；3．专科护理到位情形；4．病房治理情形：与否安静、整洁、舒适、安全；5．护理文书书写的规范性；6．急救药品、器械的治理；7．医院感染突发事件应急解决能力；8．医院感染散发病历报告贯彻情形；9．清洁、消毒、灭菌执行情形；10．手卫生与本身防护贯彻；11．抗菌药品合理使用；12．一次性无菌物品与否按规范使用；13．多重耐药菌的防止与操纵；14．医疗废物的治理；15．加强医院感染防止与操纵的各项工作。二、改善方法1．严格恪守医疗卫生治理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量治理、检查、评判、监督。2．科室实施全程质量治理，重视基础质量，加强环节质量，确保终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的核心环节治理和监督。核心环节涉及疑难危重急救病人的治理，严峻药品不良反映的治理，病历书写中的及时性和完整性的治理，治疗知情同意统计的规范性的治理，医院感染的治理，治疗的合理性等‘3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评判、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每七天科室医疗质量治理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量治理小组对科室医疗质量情形进行一次全方面的分析、评定，六个月总结一次，检查解决情形及时进行通报。4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。5．加强《病历书写规范》和《医疗事故解决办法》的学习和领略，严格按规定及时、精确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一负责人，并拟定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档迈进行三级质量检查，查出缺点及时反馈及改正。6．提高科室业务学习的质量，确保业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。每月医疗质量操纵重点一月份：病历书写二月份：临床输血检查三月份：手术有关检查四月份：抗菌药品的合理使用五月份：核对制度的贯彻六月份：病情评定七月份：总体医疗质量检查八月份：总体医疗质量检查九月份：总体医疗质量检查十月份：药品不良反映报告十一月份；医院感染报告十二月份：总体医疗质量检查质量与安全治理小组活动统计时刻：2012-01-30地点：胸主持人参加人员（签名）要紧内容：（病历书学规范；上个月存在问题整治情形及成效总结、本月检查内容、存在问题、整治方法等）病历是医务人员在诊治活动中的全方面统计，应遵照病历书写规范，有其差不多规则与规定。由于我院电子病历开始使用，手写与电子版本的病历有个过渡期，因此上个月存在的问题：往常感染报表是手写的，因此医院电脑统计数据不全方面，有些科室数据缺失。电子病例的模板设计尚有不完善；专业知识编辑补充不及时，有关心外科的操作规范不全方面。要紧检查内容：病历书写医疗质量存在问题：1、病历不及时完毕2、首页漏项目3、医嘱用商品名4、表格病历有空项5、病历书写简朴欠分析6、上级大夫查房统计过简7、辅助检查不完善改善方法：病历书写质量有所改善质控员签字1月30日科主任签字1月30日质量与安全治理小组活动统计时刻：2012-02-28地点：胸主持人：参加人员（签名）要紧内容：（临床输血；上个月存在问题整治情形及成效总结、本月检查内容、存在问题、整治方法等）输血是医学进展史上的重要里程碑，是当代医学的重要支持手段，专门心血管外科一向是用血要紧科室，为了减少手术的死亡率、输血并发症的发生率，要对的看待输血问题：成分血是现在输血的大趋势，缺什么输什么,严格把握输血适应症，是确保心脏外科手术中输血安全最要紧的方法：体液循环回收术中失血，然而有限。在心外科手术中，减少同种输血是避免输血后合并症的重要手段之一，本身输血不仅可幸免同种输血所致的多种输血后合并症的发生，并且能够减少血源，专门适合于稀有血型患者.；本身输血安全、有效、稳固，临床应用成效良好。要紧检查内容：临床输血医疗质量存在问题：1、病历书写不规范2、漏填疾病名称，手术方式，甚至用不规范的英文缩写3、用血不符合原则4、输血不良反映解决预案统计上报不准时改善方法：改善本身输血，及时上报输血不良反映解决预案质控员签字2月28日科主任签字2月28日质量与安全治理小组活动统计时刻：2012-03-30地点：主持人：参加人员（签名）要紧内容：（手术时刻的操纵；上个月存在问题整治情形及成效总结、本月检查内容、存在问题、整治方法等）根据体会，手术时刻与伤口愈合的时刻是成正比的，缩短手术时刻不仅有助于创面愈合，又能减少感染的几率，存在的问题有：术后切口裂开、愈合不良病人较多，甚至显现了切口感染病例，二次切口清创，增加患者痛楚与经济负担。高龄、体弱、输血较多、手术时刻长的患者，创面预合差，切口裂开病例增加；心外科的专门性，如术中血液肝素化，出血难以止住。要紧检查内容：手术时刻的操纵医疗质量存在问题（涉及手术方式、术中配合、存在问题、有关负责人等）：1、手术适应症的把握2、手术方式的选择3、新技术、新手术的开展时机，理论预备与否充足4、术中意外的解决，根据术中复杂的心脏畸形及时调节手术方案改善方法：术前讨论充足，制订备选方案；根据现有的技术水平和硬件，开展新技术。质控员签字3月30日科主任签字3月30日质量与安全治理小组活动统计时刻：2012-04-30地点：胸主持人：参加人员（签名）要紧内容：（合理使用抗生素；上个月存在问题整治情形及成效总结、本月检查内容、存在问题、整治方法等）执行《处方治理办法》、《抗菌药品临床应用指导原则》，认真贯彻《有关进一步加强全省抗菌药品临床应用治理告知》的精神，加强处方规范化治理，提高抗菌药品合理应用水平，按照我院抗菌药品分级治理原则和分级治理名录，严格按照抗菌药品分级治理制度规定，认真开展以合理用药为核心的临床药学工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“专门使用”分级治理规定，建立健全抗菌药品分级治理制度。外科手术抗生素的防止性应用，要紧用于手术中组织损害严峻、手术时刻及疑为受细菌污染的手术。患者躯体衰弱及免疫低下且对院内感染易感者，手术前防止用药，能够提高抗生素在手术中的血药浓度，一旦有细菌侵入，能够得到有效操纵。胸外科患者，可能在基层医院用了多种各样的抗生素，大多或多或少的有抗药性。一类切口，无污染创面，同样用一线、二线抗生素，联合用药，成效不佳时要及时反映，更换抗生素。胸外手术的专门性，术中时刻较长，输血较多、体外循环对血细胞的破坏，增加了易感因素，术前、术中、术后应用抗生素，坚持有效的浓度，减少感染机会。要紧检查内容：合理使用抗生素医疗质量存在问题：1、应用抗菌药品的目的性不强。2、用抗菌药品前留取标本送检细菌培养的意识不强。3、有局部应用抗菌药品的现象，如褥疮的局部用药。改善方法：1、加强有关法律法规的学习，提高认识。2、加强有关知识的学习。质控员签字4月30日科主任签字4月30日质量与安全治理小组活动统计时刻：2012-05-31地点：胸主持人：参加人员（签名）要紧内容：（对核对制度的教育及检查情形）核对制度是确保护理工作安全的一种护理核心制度,做好手术中的核对制度是专门重要的.据研究阐明,有近二分之一的护理差错事故是由于不严格执行这一制度造成的.严格执行多种核对制度,是确保手术室护理工作安全进行的重要方法.涉及手术患者的接送及入室核对、术中输血、输液及用药的核对、手术物品的清点核对及手术标本的核对.提高护士的核对意识,较好地防备了因核对制度执行不到位,造成接错患者,开错手术部位,物品遗留体腔等严峻差错或事故.要紧检查内容：医务人员对核对制度的知晓度及实际工作中的重视程度。医疗质量存在问题：大夫对核对制度知晓度普遍不高，手术大夫在实际操作中对术前核对，术中核对等未能专门好的规范执行。护理人员对核对制度把握相对良好。手术安全核对表填写未能严格按照规范执行。输血核查统计在病程中未能体现。术前、术后患者转运核对信息，缺少麻醉大夫与主管大夫的核对统计。改善方法：加强对核查制度的学习及培训，专门是手术科室应加强对手术有关预备程序的学习及培训。规定各级临床大夫在多种治疗及诊疗性操作前，必须与患者及其家眷核对住院号、姓名、治疗部位，确认无误后，方可进行下一步诊疗行为。护理人员要对住院患者严格执行“三查七对”，皮试前询问过敏史，确保用药及输液安全。对未能执行核对制度造成严峻后果，科室对其个性化奖惩。质控员签字5月31日科主任签字5月31日质量与安全治理小组活动统计时刻：2012-06-30地点：胸主持人：参加人员（签名）要紧内容：（病情评定检查）为了确保医疗质量，确保患者生命安全，使患者从入院时便能得到客观、科学的评判，医师能做出具体、科学的治疗打算，当病情变化时，能及时调节治疗方案，有助于病人复原。因此，病情评定在临床治疗，相称重要。要紧检查内容：检查本科在治疗患者期间，病情评定情形。医疗质量存在问题：大夫对有关制度知晓度不高，对制度内容缺少理解病情评定在病历中无法体现，术前、术后，住院超30天的评定内容不全，评定不具体，病情评定流于形式。住院超30天患者评定缺少登记材料，对病情缺少全科讨论改善方法：加强对病情评定制度的培训及学习，务必做到人人知晓对病程统计中节点时刻的评定，科室能够制订专科模板，对病情评定做到具体，有针对性建立科室住院超30天患者登记本，对其进行追踪，分析，提出全科讨论科室整治方法：科室开展对病情评定制度的学习，做到全科人员培训加强对科室运行病历的一级质控，提高运行病历质量建立科室住院超30天患者病情登记本，确保每个住院超30天患者都有时期性的分析和总结4、严格按照医务处整治意见执行质控员签字6月30日科主任签字6月30日质量与安全治理小组活动统计时刻：2012-07-31地点：胸主持人：参加人员（签名）要紧内容：（总体医疗质量检查）通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的局限性，及亟需改善的地点。要紧检查内容：总体医疗质量检查医疗质量存在问题：病历：【电子气管镜无知情同意书：696207，】

【肺穿刺知情同意书非患者非托付人签名：694553，】

【胸腔闭式引流知情同意非患者非托付人签名：697308】核心制度1.交接班大夫缺少签名；2.各核心制度登记本均存在代签情形；3.交接班统计过简。改善方法：加强对核心制度有关内容的培训，全科进行对核心制度的学习。加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级质控提高运行病历的质量加强对抗生素合理使用有关文献的学习，提高对抗生素使用的规范程度科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高交接班质量运行病历中对知情同意书的签订缺少核查，部分知情同意书没有签名，存在医疗隐患。质控员签字7月31日科主任签字7月31日质量与安全治理小组活动统计时刻：2012-08-31地点：胸主持人：参加人员（签名）要紧内容：通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的局限性，及亟需改善的地点。要紧检查内容：通过对在院病人的诊疗过程检查，发现出我科在诊疗过程中的局限性，及亟需改善的地点。医疗质量存在问题：病历：

【病历缺手写签名：711542，716772，716104】合理用药1.731119贲门占位，奥美拉唑钠，40mg静滴qd×4天，未手术，无使用指征。核心制度1.会诊存在不及时情形；2.会诊填写过于简朴，会诊质量差；3.交接班本登记过于简朴。改善方法：加强对核心制度有关内容的培训，全科进行对核心制度的学习。加强对病历书写规范的学习，加强对科室病历的一级质控提高运行病历的质量加强对抗生素合理使用有关文献的学习，提高对抗生素使用的规范程度科室建立普通交班，疑难危重交班两套交班本，提高交接班质量运行病历中对知情同意书的签订缺少核查，部分知情同意书没有签名，存在医疗隐患。质控员签字8月31日科主任签字8月31日质量与安全治理小组活动统计时刻：2012-09-30