2023绝经期女性阴道镜特点及操作技巧

其实，绝经期更加是妇科疾病的危险期，我国目前宫颈筛查仍然未能全覆盖，在宫颈癌筛查中不乏绝经期宫颈病变患者。由于患者雌激素水平的明显下降，阴道宫颈萎缩，鳞状上皮变薄，糖原缺乏等特点，误诊及漏诊率较高，不容忽视。#病例回顾病例1基本情况：57岁女性，绝经7年查体：未见异常TCT:LSIL阴道镜检查：未见HSIL综合评估后行宫颈活检，病理结果：早期浸润癌病例2外院就诊基本情况：患者女性52岁，绝经3年，G1P1妇科检查：宫颈光滑宫颈涂片：ASC-H阴道镜：III型转化区宫颈活检病理结果：CINI给予处理：随访(处理正确吗?)我院就诊宫颈管搔刮术(ECC)病理结果：CINII诊治分析通过上面两例病例分析发现，由于患者雌激素水平的明显下降，阴道宫颈萎缩，鳞状上皮变薄，糖原缺乏等特点导致阴道镜医生低判了病变程度，致使治疗方法不得当，延误治疗最佳时机。建议在阴道镜检查图像评估中我们要充分考虑绝经后女性解剖和组织病理学变化特点，综合慎重评估，必要时增加辅助诊疗手段，比如检查前阴道局部使用雌激素、ECC、宫颈锥切等，减少宫颈病变漏诊率，增加诊疗准确率。宫颈转化区是宫颈癌和癌前病变的好发部位，常分为3型。I型转化区：宫颈鳞状上皮与柱状上皮交界(SCJ)和宫颈转化区(TZ)完全位于宫颈外口以外的区域，均可见，浸润癌漏诊率较低；ⅡI型转化区：部分SCJ和TZ伸入颈管，借助工具可见上界；I型转化区：SCJ伸入颈管，上界不可见。III型转化区宫颈癌漏诊率较高，应充分重视。宫颈癌漏诊率与年龄、鳞柱交界能否看见显著相关。有报道鳞柱交界上移导致阴道镜检查不满意的比例：45~49岁7.2%,50～54岁为73.7%,55~59岁85.9%,绝经后阴道镜检查不满意率明显增加。绝经后雌激素水平会急剧下降，造成阴道宫颈萎缩、鳞状上皮变薄、糖原缺乏、上皮下点状出血、上皮剥脱，致使阴道镜表现不典型，操作难度增加。其次，宫颈鳞柱交界大部分移至宫颈管内，子宫颈转化区多为I型，阴道镜检查往往不满意，诊断准确率降低，漏诊率较高。国外报道，739例绝经妇女,宫颈癌漏诊率为5.8%,高级别CIN漏诊率25.7%。(1)宫颈病变上皮的厚度影响阴道镜医师的视觉判断，阴道镜检出CINII/CINIII的敏感度随病变上皮的厚度而变化。宫颈鳞状上皮变薄，阴道镜下检出HSIL的灵敏度降低，容易漏诊，建议宫颈活检。宫颈鳞状上皮厚度>441μm时，阴道镜下检出HSIL的灵敏度为94.4%;宫颈鳞状上皮厚度为291~441μm时，阴道镜下检出HSIL的灵敏度为88.6%;宫颈鳞状上皮厚度为140~290μm时，阴道镜下检出HSIL的灵敏度为75.8%;宫颈鳞状上皮厚度为0~139μm时，阴道镜下检出HSIL的灵敏度为31.3%。另外，研究发现年龄≥35岁女性的CIN病变较薄，阴道镜表现没有<35岁女性的CIN病变明显。(2)绝经后宫颈病变阴道镜检查的特点如下：宫颈鳞状上皮细胞层数较少、鳞状上皮变薄、柱状上皮内移，宫颈表面苍白、萎缩，醋酸染色后醋酸白上皮表现不典型；碘染后往往着色钱或不着色；鳞柱交界上移至宫颈管内，多为Ⅱ型转化区，宫颈外口可萎缩如针孔状；阴道萎缩狭窄，暴露困难，宫颈阴道触之易出血，影响检查视野及操作。绝经后宫颈鳞柱交界内移，不利于阴道镜的观察，阴道镜检查容易低估宫颈病变。ECC作为宫颈活检的补充，可用于评估宫颈管内阴道镜难以直视的部位，绝经后ECC的诊断价值更高，尤其对于宫颈管内HSIL的诊断，ECC诊断阳性率虽然不高，但弥补了部分宫颈活检对HSIL漏诊的不足。《绝经后宫颈上皮内病变诊治的中国专家共识(2022年版)》推荐，阴道镜检查和活检是诊断宫颈癌及癌前病变的重要步骤，绝经后阴道镜检查和活检难度增加，诊断准确率降低，务必重视宫颈管部位的评估，ECC作为宫颈活检的补充，在绝经后的诊断价值更高。(1)绝经后雌激素水平明显降低，鳞柱交界上移至宫颈管内，转化区不完全可见，绝经后妇女阴道镜检查中转化区评估尤为重要，必要时可使用颈管扩张器，或行ECC和宫颈锥切。(2)对于宫颈、阴道萎缩明显者，排除雌激素使用禁忌后，阴道局部短期给予雌激素治疗后可使阴道镜检查更充分。同时能缓解患者疼痛，增加患者依从性，增加鳞柱交界可见性。北美绝经学会、中华医学会妇产科学分会绝经学组均指出阴道局部用雌激素能改善泌尿生殖道萎缩相关症状，因此，绝经后妇女阴道镜检查前若无禁忌证，可酌情短期阴道用雌激病例诊疗总结1、绝经后雌激素明显下降，鳞状上皮变薄，糖原缺乏，鳞柱交界上移至宫颈管内；醋白不典型，碘染不着色，阴道镜检查不充分。2、绝经后阴道镜检查和管理要注意：阴道镜检查前：无雌激素使用禁忌后，可阴道局部酌情短期用雌激素；阴