药物引起静脉炎的原因及防治对策

药物引起静脉炎的原因及防治对策田亮临床用药安全讲座系列之二：课堂目标知识目标1.了解静脉炎2.熟悉引起静脉炎的药物因素3.掌握静脉炎的预防与药物治疗静脉炎是由于静脉内输入浓度高、刺激性强的药物或静脉中长期放置刺激性较大的塑料导管引起的局部静脉化学性反应[1]静脉炎是静脉输液治疗最常见的并发症发生率可达75%

[2]美国输液委员会和疾病控制预防中心提出医院内静脉炎发生率应控制在5%以内[3]李树贞.现代护理学【M】.北京:人民军医出版社，2000;268.SutariyaB,BerkW.Vascularaccess[M].ThintinallyJKclenU,StapczynskiS.EmergencyMedicine.5thed.NcwYork;McUraw-Hi11,2000:103-104.FilipponI.M.Diagnosis;Supperficialphlebitis[J].EgcrMcdNcws,2005,27(3):29.静脉炎的临床表现和分型根据美国静脉输液护理协会(INS)2000分级标准将静脉炎临床标准分为Ⅲ级[1]：Ⅰ级：穿刺点疼痛，红或肿，静脉无条索状改变，未触及硬结Ⅱ级：穿刺点疼痛，红或肿，静脉有条索状改变，未触及硬结Ⅲ级：穿刺点疼痛，红或肿，静脉有条索状改变，可触及硬结[1]FilipponI.M.Diagnosis;Supperficialphlebitis[J].EgcrMcdNcws,2005,27(3):29.静脉炎的发生机制及病理改变病理改变：静脉血管内皮细胞炎症反应或（和）继发的血栓性改变。组织学表现：血管内皮细胞肿胀，血管壁出现白细胞浸润，纤维蛋白沉积和血栓形成。

引起静脉炎的原因1.输液器具2.留置时间3.输入药物性质4.输入药物的速度和输液量5.输入液体的温度6.微粒因素7.冲管和封管8.个体因素引起静脉炎的药物因素药物的pH值血浆正常pH值为7.35-7.45，输入偏酸或偏碱液体可干扰血管内膜正常代谢和机能而发生静脉炎[1]静脉能承受溶液的pH值是不低于6.5[2][1]王群香.主动肢体活动延长浅静脉留置针留置时间的效果观察[J].解放军护理杂志,2011,28(1B):63-64[2]宁宁,陈海霞,杨晓春.静脉炎实验研究的最新进展[J]华西医学,2008,23(4):891药物通用名pH值氨苄西林钠（2%）8.0—10.0盐酸万古霉素（5mg/ml）2.5—4.5乳酸环丙沙星（1mg/ml）3.5—4.5两性霉素B（0.1mg/ml）7.2—8.0盐酸多巴胺（10mg/ml）3.0—4.5盐酸多巴酚丁胺（10mg/ml）2.5—5.0奥美拉唑钠（2%）10.3—11.3氯化钾（10%）5.0—7.0氨茶碱（25mg/ml）8.6—9.3引起静脉炎的药物因素渗透压等渗液由于渗透浓度接近血浆渗透压，引起静脉炎的发生率最低低渗液可以减少或消除静脉炎性改变药物本身的毒性血管刺激性药物：主要有抗生素，化疗药物，电解质（如氯化钾），营养液（脂肪乳剂，氨基酸）以及血管活性药物（多巴胺）其中化疗药物和抗生素的毒性作用最为显著RoscnthalK.Phlebitis;Anirritatingcomplication[J].VursMadclncrcdEasy,2004，1(10):62-63.引起静脉炎的药物因素药物输入速度与量输液进入血管后，流动特性遵从流体力学中层流规律，输液造成的血管内皮细胞损伤发生在远离输液导管的穿刺处传统理论认为，降低输液速度可减少药物对输液静脉的刺激作用，研究表明，增加有刺激性的输液的输注速度，可降低输液性静脉炎的发生率研究表明，在药物溶质总量不变的情况下，尽管输入药物浓度降低，但由于液体总量增加而延长了药物在血管中存留的时间，对静脉损伤的程度反而越重药液温度研究表明，静脉输入加温液体可有效预防静脉炎，液体加温的标准，应根据药物理化性质及患者感受来调整温度越低，甘露醇对静脉及其周围组织的损伤越重，相比之下，35℃时对血管壁的损伤最轻。宋向阳，李武平，王宇等.兔耳缘静脉化疗性静脉炎动物模型建构初探[J].护理研究，2006,20(12A);3123-3125.关旭明，土艳军，陈小燕，等.静脉滴注温溶液预防静脉炎的临床观察厂[J].护士进修杂志，1998,13(5):48-49.引起静脉炎的药物因素微粒因素微毛细血管直径6—8μm，最小3—4μm，一定亮度光照下，肉眼能检查出的微粒异物直径一般在50μm以上静脉输液规定每1ml中含10μm以上的微粒不得超过20粒，含25μm以上的不得超过2粒不溶性微粒在血液循环的过程中刺激血管内壁，使血管壁发生改变，血管内膜受损，引起血小板的聚集、黏附而诱发静脉炎可致静脉炎的药物抗微生物药物肿瘤化疗药物循环系统药物高渗药物麻醉药及辅助用药造影剂其他可致静脉炎的药物抗微生物药物两性霉素B

1.毒性大2.可刺激静脉内皮引起疼痛或引起注射部位的血栓性静脉炎，外渗可引起组织损伤3.每次滴注时间需6小时以上预防：深静脉穿刺留置导管；慢速输注；同时给予肝素可致静脉炎的药物肿瘤化疗药物长春碱类化疗药物

1%药液pH值3.5细胞毒药物强刺激性发疱性药物（使组织形成水疱）要求15—30min快速滴入文献报道，静脉炎发生率57.6%

预防：正确掌握给药方法、浓度、速度；现用现配；生理盐水前导后冲；静脉注射药物或局部处理可致静脉炎的药物10%氯化钾K+刺激神经末梢，反射性引起疼痛稀释液浓度需≤0.3％切勿直接静脉注射或肌内注射滴注速度<0.75g/h1次用量<2g切勿漏出血管外

预防：利多卡因外敷；与氯化钠配伍；热敷20%甘露醇渗透压为血浆的3.95倍滴速快微粒文献报道，静脉输注2天内静脉炎发生率45.69%，2天后发生率100%。

预防：湿敷；加温液体；减少输液总量；留置导针管时间不超过5天可致静脉炎的药物脂肪乳剂

浓度较高微粒直径较大（10μm）脂肪微粒的稳定性受溶液酸碱度、带电荷的电解质、温度等等因素影响

预防：单独输注先快后慢；适当的配伍；TNA（allinone）方式输注。β-七叶皂苷钠一日总量不得超过20mg禁止用于动脉、肌肉或皮下注射注射时宜选用较粗静脉，切勿漏出血管外不与含碱性基团的药物配伍合并使用活血化瘀类药物和甘露醇，会明显增加局部疼痛及静脉炎的发生率

预防：增大溶液量；选择溶媒；静脉注射药物或局部处理；加温液体；调节溶液pH值静脉炎的防治方法1合理选择血管尽量选择弹性好、管径相对较粗、回流通畅、易于穿刺的血管，避免选用硬化、受损、感染的血管，注意避开静脉窦。2正确选择输液器具精密过滤输液器的使用可降低静脉炎的发生率,尽量选择小号穿刺针，可减轻机械性损伤，减少静脉炎发生。如果输液时间较长，应选择静脉留置针。3合理调节输入液体的pH值和渗透压调节药液的pH值尽量接近于血液的pH值。有报道，将前列腺素溶于200ml溶液中，同时加入7%的碳酸氢钠4ml，将pH值调至7.4，可降低静脉炎的发生。通过稀释溶液，可降低溶液的渗透压，从而降低静脉炎的发生率。4合理安排输入液体和药物的顺序一般是先输入高渗液或刺激性较强的药物，后输入等渗液或刺激性较小的药物;输入化疗药物、血液制品前后用生理盐水冲管，以减少有形成分的附着，避免损害性药物残留血管内造成损伤。此外，有些液体可进行适当的加温，减轻药液对血管壁的刺激，降低静脉炎发生。静脉炎的治疗要点立即停止在患肢静脉输液，抬高患肢并制动局部处理：湿敷、封闭物理疗法对合并感染者，按医嘱给予抗生素治疗对营养不良、免疫力低下患者，应加强营养静脉炎的药物治疗硫酸镁湿敷50%硫酸镁为高渗性溶液，主要靠其高渗效应使病变部位消肿，湿敷可扩张周围血管、促进外渗部位局部的血液循环、减轻对血管的刺激和红、肿、痛等炎症反应，促使组织水肿消退。硫酸镁采用纱布敷在患处，每次敷15-20min,2-3次/d多磺酸黏多糖（喜辽妥）通过作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统而具有抗血栓形成作用;通过抑制参与分解代谢的酶及影响前列腺素和补体系统而具有抗炎作用;促进间叶细胞的合成以及恢复细胞间物质保持水分的能力从而促进结缔组织的再生。能阻比局部炎症的发展和加速血肿的吸收，对静脉炎治疗效果明显。将3-5cm的乳膏涂在患处并轻轻按摩，一日1-2次药物封闭治疗采用山莨菪碱注射液加利多卡因封闭治疗药物渗，或采用1%的普鲁卡因加上酚妥拉明10mg或者采用地塞米松5mg在外肿皮肤边缘呈点状封闭，然后再采用山莨菪碱进行外敷，治疗静脉炎3-5d，效果非常显著。静脉炎的药物治疗中药湿敷中药不仅有清热、消炎、消肿、散癖、止痛、活血化癖之功效，还有解毒、营养肌肤、促进皮肤弹性和颜色恢复之功能。所以广泛应用于化疗所致的静脉炎。

如用鲜芦荟汁沿血管走向均匀敷于炎症部位，每3-4h一次，并将患肢抬高，在局部敷药的同时配合红外线照射15-20min，必要时配合应用抗生素。鲜蒲公英捣碎加龙血竭调成糊状，沿静脉走向均匀涂在套管针上方。湿敷复方红花配，润湿烧伤膏等等宫英丽，尹丽.改进硫酸镁湿敷方法预防化学性静脉炎.护理学杂志，1998,130);255-256.敬新苗，唐映辉，唐永会.喜疗妥霜剂在预防化疗性静脉炎中的应用.激光杂志，2001,220);26-27.杨平.中药外敷预防化疗性静脉60例疗效观察.贵州医药，2010,3通(2):188.罗飞燕，徐小梅，李健鸿.复方红花配外敷预防化疗性静脉炎的护理观察.现代中西医结合杂志，2008,17(5):762.张芝，赵素琴.芦荟在诺维木静脉外渗后组织破溃中的应用当代护士，2003(3);323-325.补充内容药物外渗的预防与处理药物外渗院内案例：药物外渗药物外渗是指由于输液管理疏忽造成的药物渗出或漏出到血管以外的组织。可造成局部组织肿胀、缺血、无菌炎症或感染、溃疡，甚至坏死等反应和并发症。我国医疗事故分级标准（试行）规定[1]：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。《医疗事故分级标准（试行）》药物外渗的原因患者因素药物因素护士因素容易引起外渗的常用药物血管收缩药物：多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素等高渗性溶液：20%甘露醇、白蛋白、静丙、碳酸氢钠、悬浮红细胞、浓钠等。静脉高营养：脂肪乳、氨基酸、高糖等。钙剂：葡萄糖酸钙、氯化钙。造影剂：碘剂化疗药物：长春新碱、顺铂、表阿霉素、环磷酰胺等。损害的机制血管受到药物的化学刺激，一方面血液成分发生了改变，另一方面通过药物直接刺激引起炎症介质的释放以及使血管内壁受损通透性升高，从而引起炎症反应。药物持续滴注，胶体渗透压降低。继发感染，因细菌及其毒素的作用，炎症细胞的聚集及炎症介质的释放，造成血管通透性升高，而发生组织水肿。临床表现渗透压高的药物开始肿胀、疼痛、红润约8-12h呈灰白色或皮下出血，2-3天呈暗紫色、黑色血管活性药数分钟至2-3h局部红肿或苍白或红白相间，呈条纹状，刺痛、烧灼痛，约8-10h变性坏死化疗药当即或数分钟内刺痛感，根据毒性不同数分钟至数小时变性坏死，局部红润苍白灰白继之黑红、紫黑、黑痂形成或继发感染液体外渗的分级[1]级别临床分级标准0级没有症状1级皮白发凉，水肿直径小于2.5cm，痛或不痛。2级皮白发凉，水肿最大直径2.5—15cm,痛或不痛。3级皮白发凉，水肿最小直径大于15cm，轻到中度疼痛，可能伴有麻木感。4级皮肤发白，发凉、紧绷，渗出，变色，瘀斑，肿胀，水肿最小直径大于15cm，呈凹陷性水肿，循环障碍，可为任何容量的血液制品、发疱剂或刺激性的液体渗出。1.美国INS药液渗出分级药物渗出的处理药物渗出处理重点是减张！1、立即停止输液，进行拔针，并给予更换输液部位。2、嘱患者抬高渗出部位，并进行抓握运动。3、进行热敷和使用药物外敷。4、针刺减张：用于肢体下垂，高度肿胀的部位。处理方式及要点湿敷法热敷--扩血管，利循环，促吸收，减损伤。常使用于血管收缩剂渗漏造成的缺血性改变。去甲肾上腺素、多巴胺、氯化钾以及植物碱类化疗药物冷敷--缩血管,慢吸收,促灭活,抑制药物在细胞内代谢，限损伤减疼痛。常使用于充血水肿为主的急性渗漏性损伤。冷敷，须在6h内进行，24h后热敷。常用于化疗药物等渗漏的早期。处理方式及要点湿敷的药物50%硫酸镁能舒张血管平滑肌,使痉挛的外周血管扩张,通过镁离子的透入,改善组织与组织间隙细胞的渗透压,达到局部渗出液的吸收和消肿目的75%-95%乙醇具有高渗、挥发、消炎作用,局部湿敷后消肿、止痛,能迅缓解症状。山莨菪碱有松弛平滑肌、解除微血管痉挛作用。湿敷能促进药物迅速渗透到皮下组织,使血管平滑肌松弛,局部血管扩张,从而解除静脉血管痉挛,改善微循环,以利于渗漏液体的回吸收酚妥拉明α肾上腺素受体阻滞药，使血管扩张而降低周围血管阻力。

处理方式及要点局部封闭法指在渗漏部位皮下多点注射止疼药物、相关解毒剂，即在穿刺部位和肿胀范围做环形及点状封闭，既可以稀释外渗的药液和阻止药液的扩散，又可以止痛。封闭药物：酚妥拉明、利多卡因、地塞米松、山莨菪碱

常见药物渗出处理甘露醇停止在该处继续输液，抬高患肢，外渗时应选择热湿敷。研究提示，在寒冷环境下，热湿（47℃）敷对甘露醇所致的局部组织损伤效果良好。如超过24h不可热敷，此时局部皮肤由白转为暗红，产生局部充血，若局部进行热敷使温度增高、代谢加快、耗氧增加，会加速组织坏死。用50%硫酸镁液浸过的纱布局部湿敷,纱布稍大于组织肿胀面积,2h更换1次。垂体后叶素予50%硫酸镁湿敷，外周保鲜膜包裹使其处于湿润状态，维持24小时，每日1次更换。抬高肢体。化疗药物如果病人诉输注部位疼痛，即使没有外渗现象，也应立即停止输液；发疱性化疗药外渗，必须给予