医院护理培训课件：《呼吸机相关性肺损伤》

呼吸机相关性肺损伤2019CONTENTS目录1呼吸机相关性肺损伤定义2呼吸机相关性肺损伤临床表现3呼吸机相关性肺损伤相关的呼吸机机械通气因素4机械通气时易发生呼吸机相关性肺损伤疾患的患者5呼吸机相关性肺损伤对重症患者的预后影响6如何预防机械通气患者发生呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺损伤定义

所谓呼吸机相关性肺损伤指机械通气对正常肺组织的损伤或使已损伤的肺组织损伤加重，主要包括气压伤、肺水肿、系统性气体栓塞等，发生率为5%~15%，其中以气压伤最为常见呼吸机相关性肺损伤是机械通气最严重的并发症之一。气压伤患者由于呼吸机治疗,导致肺泡气体进入肺泡以外的部位。临床表现可因程度不同表现为肺间质气肿、气胸、皮下气肿、心包积气、张力性肺大疱等肺水肿由于机械通气导致的非心源性肺水肿或使已存在的肺水肿加重系统性气体栓塞气体通过损伤的肺泡壁进入疏松的支气管血管鞘内,如果鞘内血管因炎症或剪切力而损伤,鞘内气体借助较高压力即可进入肺静脉,导致组织器官的广泛栓塞临床表现呼吸机相关性肺损伤的发生与哪些机械通气因素有关

肺泡容积或肺泡的跨壁压力是导致呼吸机相关性肺损伤最重要的因素从本质上说,气压伤实际上是容积伤,气道峰值压力、呼气末(PEEP)水平尽管也很重要,但主要通过影响肺泡跨壁压、肺泡容积发挥作用呼吸机相关性肺损伤的发生与哪些机械通气因素有关当气道峰值压力过高,使跨肺压力过高时,上皮细胞断裂,导致肺泡气进入间质,形成间质气肿。当气道峰值压力>35cmH20时,肺泡上皮细胞将出现损伤,而且随肺总容积增加而加重气道峰值压力潮气量过高比气道峰压高更易引起气压伤。肺泡容积过高是导致呼吸机相关性肺损伤的本质原因。气道峰压过高通过影响肺泡容积发挥作用潮气量PEEP水平不适当或过高,特别是同时伴有高潮气量或高气道峰值压力时,可增加发生肺损伤的机会PEEP平均气道压力反映肺泡压力,间接反映肺泡容积平均气道压力越高,肺毛细血管通透性增加、上皮细胞损伤越明显,呼吸机相关性肺损伤越重平均气道压力是反映呼吸机相关性肺损伤发生可能性的重要指标平均气道压力跨压肺压是肺泡压与胸膜腔内压之差,是使肺扩张和收缩的力量.跨肺压=肺泡压-胸腔内压在接受机械通气时易发生呼吸机相关性肺损伤的患者肺和胸壁发育不良可引起肺、胸廓属顺应性降低或增加因素表面活性物质不足或缺乏肺泡上皮、内皮通透性明显增加肺组织损害性改变肺坏死性肺炎或吸入性肺炎气峰值压力<30cmH20时,气压伤发生率为89%ARDSARDS患者气道峰值压力>40cmH20通气30小时，88%发生肺间质气肿慢性阻塞性肺疾病存在内源性呼气末正压,肺泡压力增高,容积过大,导致呼吸机相关性肺损伤呼吸机相关性肺损伤对重症患者的预后有何影响由于机械通气的患者病情多较危重，影响其预后的因素很多，评价呼吸机相关性肺损伤(气压伤)对患者预后的影响较困难。间质气肿及纵隔气肿等气压伤对肺功能影响较小发生气胸和气管胸膜瘘病死率高达67%，气管胸膜瘘者，每次呼吸漏气量>500ml，病死率为100%张力性气胸、张力性心包积气如未能及时诊断、处理，病死率也极高因此，发生气压伤的患者病死率高，而气压伤是原发病及肺部损害恶化的预警信号如何预防机械通气患者发生呼吸机相关性肺损伤(1)限制平台压或小潮气量通气策略

呼吸机相关性肺损伤高危患者(特别是严重ARDS)应限制气道平台压力临床判断肺泡跨壁压或肺泡容积的指标有:①肺泡跨壁压：肺泡跨壁压>35cmH20极易导致气压伤,调整呼吸机气道平台压应以此为上限②压力容积环：吸气相早期的低位转折点反映塌陷肺单位开始复张,可产生剪切力,引起气压伤;而吸气相后期顺应性降低的转折点反映吸气末容积过大,易导致气压伤。潮气量、气道平台压力及呼气末正压(PEEP)的调整应以取消吸气低位转折点、同时不出现吸气末转折点为目标允许性高碳酸血症若常规潮气量通气时气道平台压力不能控制在35cmH20以下,则应降低潮气量,允许动脉血二氧化碳分压高于正常,出现一定程度的高碳酸血症允许性高碳酸血症禁忌证包括颅内高压和严重的心功能不全等如何预防机械通气患者发生呼吸机相关性肺损伤(2)压力控制通气

压力控制、时间切换的通气模式可以有效地控制气道峰压和气道平均压力,压力控制通气更有利于肺保护(3)最佳PEEP适当水平的PEEP对防止肺泡塌陷、保持肺泡膨胀状态十分重要。不应单纯以气体交换改善为目的,应以最大程度地减少肺泡塌陷、最多肺单位保持膨胀状态为目标尽管限制潮气量、限制气道压力是防治呼吸机相关性肺损伤的基本原则,但不同阶段肺损伤的特点要求