重度烧伤自体皮供区二茬皮移植的临床观察

重度烧伤自体皮供区二茬皮移植的临床观察

有效和永久性伤口的形成是烧伤治疗的中心问题。自体皮源不足是影响特重度烧伤患者创面修复的根本性问题,能否充分有效发挥有限的自体皮供区功能,直接影响特重度烧伤患者的救治成功率及后期生活质量。本研究中选取我院收治的特重度烧伤患者86例,在供区合理规划使用、二茬头皮、足底供皮、多次供皮等方面进行分析。1数据和方法1.1皮肤损伤部位选取2004年1月一2012年12月收治、烧伤总面积≥70%TBSA且Ⅲ度面积≥20%TBSA的患者,排除植皮手术未满30d出院、死亡或未行植皮手术者。入选本研究的86例患者中男57例,女29例;年龄6～63岁,平均36.1岁。火焰烧伤63例,热液及蒸汽烫伤15例,水泥热料烧伤6例,化学烧伤2例。烧伤总面积72%～99%TBSA,平均79.1%TBSA,Ⅲ度烧伤面积22%～97%TB-SA,平均48.6%TBSA。第一次切痂时间:伤后25h～11d,平均3.4d;其中有16例行第二次切痂,时间为伤后5～13d,平均为伤后6.2d。切痂面积:17%～52%TBSA,平均(32.3±4.6%)。微粒皮移植:86例102次中,使用头皮80例91次,其中同时同部位连续切取二茬头皮18例24次;使用足底皮2例2次;其他部位37例48次。供受区面积比例为1:10～1:25。肉芽创面植皮84例,每例1～8次,平均2.3次;肉芽创面植皮总面积2%～47%TBSA,平均(26.6±6.2)%TBSA;头皮供皮83例,每例2～9次,平均3.2次,其中用二茬头皮12例共17次;足底供皮19例,每例1～4次,平均2.1次,用足底皮(含趾底、趾侧)最大消灭16%TBSA创面;腹部供皮49例,每例2～6次,平均2.8次;臀部供皮67例,每例1～4次,平均2.5次;其他部位供皮77例,每例1～3次。最大供受区面积比例为4.7:89。1.2自体皮质的移植①术前供区准备:刮去毛发并洗除皮垢、污物,局部皮下注射生理盐水200～400ml加盐酸肾上腺素0.2～0.4mg后用滚轴刀或气动取皮机切取刃厚皮片,部分患者根据需要再于同部位切取二茬皮,洗去毛发。②微粒皮移植:自体皮片剪成边长0.1～1.0mm大小的方块,按1:10～1:20比例较均匀散布于切痂或削痂后的受区,异体皮包裹后纱布包扎;若使用二茬皮,将一、二茬皮微粒分别使用于双侧对称部位,受区基底、自体皮扩张比例、异体皮等相关因素相同,术后30d由两名不知情医生估测两侧自体上皮覆盖率并进行比较;头皮与腹部、臀部皮行微粒皮移植效果的评估及分析方法同上。③肉芽创面植皮:皮片剪成边长5～10mm小邮票状,按1:1.5～1:3植于清创后肉芽基底,生理盐水纱布加干纱布包扎。④术后治疗与护理:术后常规予抗感染、营养支持、换药等治疗。供区统一用单层凡士林纱布外加干纱布包扎,3d后去除外敷料行半暴露疗法,上皮化、凡士林纱布松动时换药行暴露疗法。1.3统计处理临床数据用SPSS1.0软件进行统计分析,各组数据经检验均符合正态分布,两数据间的比较采用t检验,P<0.05为差异有显著性。2结果2.1头皮皮片移植试验制作微粒皮移植术后30d创面自体上皮化覆盖率为(81.9±10.0)%,其中一层头皮27.0%～96.5%,平均(82.7±10.3)%;,二茬头皮33.5%～94.0%,平均(81.0±10.0)%,两组相比较差异无显著性(P>0.05)。头皮皮片移植于肉芽创面植皮成活率:一层头皮(88.6±10.2)%,二茬头皮仅(42.6±12.8)%,两组比较差异有显著性(P<0.05)。供区术后完全上皮化时间:一层头皮6～11d,平均(7.3±2.2)d,二茬头皮9～15d,平均(11.6±3.7)d,两者经统计学处理,差异有显著性(P<0.05)。2.2两组患者使用微粒皮时皮质比较腹部、臀部等无明显体毛部位供皮制作微粒皮移植后30d创面总上皮化率(83.2±12.5)%,腋窝及耻骨联合部等有明显体毛区供皮制作微粒皮移植后30d创面总上皮化率(79.6±8.1)%,两组分别与头皮组比较差异均无显著性(P>0.05);足底皮二茬皮制作微粒皮移植成活扩大后无色素,角化不明显,不形成皮脂腺脓肿,而有完整角质层的足底皮片移植后有明显角质层过度生长表现。2.3器官功能心力衰竭死亡5例术后42～79d因消耗感染、多器官功能衰竭死亡,2例因经济原因分别于术后56及81天自动出院;余79例于伤后57～334d后创面基本愈合出院。3讨论3.1自体皮的前规划人的体表有保护而一般较不容易被烧伤的部位为头部发区、下腹部、会阴及臀部、足底及趾缝、腋窝、成年女性乳房区,而女性乳房区一般不能选为供皮区。在第一次切取自体皮前规划中,应从病情及手术需要、体位方便、后期整形等方面考虑;切痂后用较完整自体皮封闭功能部位,特别是手背、腘窝;若躯干后侧也需植皮、术中取俯卧位,应尽可能使用臀、背、头枕部供区,以免以后后侧取皮会受限于体位而增添工作量,且后期整形也很少需采用俯卧位。为达到局部清洁完整,计划重复供皮区内小创面要优先消灭。因低蛋白血症或感染等造成创面扩大或植皮成活率低,其结果即使最轻微也给原已十分有限的供区增加负担,所以改善营养状况、实施综合治疗是保护供区的基础。3.2茬供皮时间及注意事项头皮作为供区有术后恢复快、可多次切取、不留瘢痕且制成微粒皮容易扩散等特点,是良好的供皮区,据报道在微粒皮移植时一层、二茬头皮效果无明显差别,本组观察结果与之基本相合。一般较完整头皮加上二茬头皮有近6%体表面积,若按1:10扩散也可满足较完整的四肢加上1/2躯干近60%体表面积切痂后微粒皮移植。本组头皮二茬供皮后供区愈合时间较一层供皮迟4.3d,有统计学意义,但因通常完成切痂后有近20d时间才需要供区,有足够长时间让供区修复,所以只要有可能应优先选用头皮作供区,且只要有需要可切取二茬头皮,甚至较浅的Ⅱ度烧伤头皮也应削除烧伤组织取二茬头皮,最大限度发挥头皮良好供皮区的优势。需要注意的是:二茬头皮切取时因“脆性低”手感差,操作难度会大些,且因取一层、二茬后基底基本相同,容易重复取成三茬或漏取二茬;肉芽创面一般合并有局部感染因素,而因无表皮保护二茬头皮存活率低,且一般术后10d可重复供皮,因此除非有技术上的改进,肉芽创面植皮切取二茬皮并不可取。若四肢及臀背部都需要较完整切痂,采用第一次手术留一上肢做术中监护、双下肢加一上肢切痂、用头顶及双颞部头皮并切取二茬皮做微粒,2d后于俯卧位臀、背及另一上肢切痂、枕部头皮切取二茬皮做微粒的方法较安全方便;从可行性方面论,无论是MeeK、小邮票状还是混合移植等植皮方法,目前临床上尚无比利用二茬头皮做微粒皮更节约供区的办法。3.3外皮片移植法因踏于地面、有鞋子保护及角质层厚等因素,足底常保存有供区,且可反复供皮。因角质层特别厚、在异体皮下分解影响异体皮成活,早期若确需足底皮做微粒皮,应先削除表层至可见渗血深度,再取二茬做成微粒,表层皮片可充分利用作邮票状移植;足底皮微粒皮成活扩大后无色素,角化也不明显,因缺少皮脂细胞不会形成皮脂腺脓肿是其优点。足底皮更多应用于肉芽创面移植。与二茬皮做微粒不同,有完整角质层的足底皮片、包括供区上皮化后再取的皮片移植后角质层都过度生长、延展性差,多年后仍保留过度角化的特性,反复蜕皮,因此应慎用足底皮作供皮区,同时一定要削除角质层后再取皮,若因供区特别困难确需使用足底供区,也应避免移植于关节及暴露部位,而选择植于臀、背等受压区,充分利用其较耐磨的特点。足底取皮应避开第一、第五跖趾关节及跟骨等3处负重部位。趾底、趾侧皮片移植后特点及效果与足底皮无明显差别,而趾背皮片与大腿部皮片基本相同。3.4局部膨胀法在烧伤治疗早期因局部水肿,腹部较丰满,切取薄皮片难度相对较低,皮片完整度好、厚度也会均匀些,后期可重复使用;但因受髂前上嵴影响,采用局部膨胀法后切取手术难度也仍然较头皮或四肢供区大些,若后期需整形且病情允许,腹部供区应保留;臀部供区可重复供皮,取皮操作切记要在俯卧