大面积烧伤创面治疗的研究进展

大面积烧伤创面治疗的研究进展

烧伤伤口导致大量体残留、感染和一系列严重的全身反应。这是几个并发症和烧伤死亡的开始原因。因此创面修复是大面积烧伤治疗的根本问题。本文就大面积烧伤创面治疗的有关问题和研究进展作一介绍。一、损伤皮肤和细胞烧伤创面坏死组织是细菌生长繁殖的良好培养基,创面感染是烧伤后全身侵袭性感染的主要来源。除细菌大量繁殖产生的毒素外,皮肤烧伤后可产生以脂蛋白复合物为主的烧伤毒素,后者可诱导淋巴细胞、单核巨噬细胞产生并释放多种炎症介质,导致全身炎症反应综合征(SIRS),甚至多器官功能不全。烧伤毒素还可诱发高代谢反应,引起骨髓抑制,抑制体液免疫和细胞免疫功能。因此大面积烧伤创面的存在是导致烧伤死亡的根本原因。早期手术去除创面坏死组织并以有效方式覆盖创面,是降低死亡率的关键途径。二、伤口坏死组织的去除方法1.皮下脂肪切瘤的切除切痂是去除创面坏死组织最简单可靠的手术方式,通常用于Ⅲ度烧伤创面。一般从深筋膜平面将创面坏死皮肤连同皮下脂肪完整切除。在此平面切痂时,手术层次清晰,操作容易,出血少,植皮成活率高。大面积烧伤早期,深筋膜层积聚含大量烧伤毒素和炎症介质的水肿液。切痂使水肿液流失,可减轻毒素和炎症介质回吸收所致严重全身反应。切痂的特点是创面软组织保留少,局部失去丰满外形和良好弹性。切痂后的创面须以植皮方式来覆盖创面。2.自体皮的保留削痂是采用取皮刀将烧伤创面的坏死组织削除,保留正常真皮和皮下脂肪组织。理想的削痂应既彻底去除创面坏死组织,又最大限度保留深层尚有活力的组织。削痂常用于深Ⅱ度及浅Ⅲ度烧伤创面。深Ⅱ度创面削痂时,真皮中尚有活力的上皮组织(毛囊、汗腺等)得以保留,在良好的创面覆盖物保护下,这些残存上皮组织可扩展而修复创面。在残存上皮组织很少的深Ⅱ度及浅Ⅲ度创面,削痂后需移植自体皮。削痂的优点是愈后外形丰满,愈后弹性好,有利于肢体功能恢复。3.花肉酶的作用采用中草药外敷的方法促进创面坏死组织脱落已有多年历史,常用的有愈创膏、化腐生肌膏等。在焦痂临近分离时,用这些药物可以促进脱痂和肉芽形成。中药脱痂的缺点是缺乏抗感染作用,有时可引起局部感染加重及体温升高等,因此一般只用于小面积创面,对大面积烧伤只能作为辅助手段,用于某些不宜手术部位的计划性蚀食脱痂。蛋白酶通过分解作用可以清除创面坏死组织。国内外先后用于临床的有脱痂酶、菠萝蛋白酶及胶原酶。与中药脱痂相比,酶类脱痂药作用较缓和,一般不引起发热等全身反应。4.清创植皮时温度采用暴露疗法时形成的创面干痂,一般伤后3周左右开始分离,其时痂下可有脓性分泌物积聚。为加速创面进程,引流分泌物,此时可主动剪除和剥离焦痂。如剥痂时机掌握得当,不会引起严重感染,剥痂后暴露的肉芽创面也十分新鲜,稍加清创后植皮可获很高植皮成活率。剥痂术多用于躯干、颈项、臀部及会阴等不易早期手术的部位。三、伤口清洁方法Ⅲ度创面坏死组织去除后必须用皮肤移植的方法修复创面。常用大面积烧伤创面的覆盖方式有以下几种。1.刀厚皮片剪定0.2～0.25mm厚的刃厚皮片易于成活,手术操作简单,常用于非功能部位的Ⅲ度烧伤创面修复。根据受/供皮区的面积比,可将取下的刃厚皮剪成不同大小后移植。皮片剪得越小,可覆盖的创面面积越大。但皮片过小时移植操作就十分费时费力,愈后的外观和功能恢复也更差。因此自体刃厚皮片移植一般不单独作为大面积Ⅲ度创面修复的主要手段,多用于散在肉芽创面或配合其他植皮方法一起使用。2.表皮扩展感染采用特制的轧皮刀,将取下的自体皮肤轧成交错的切口,将皮片拉开后即形成网状,使覆盖面积明显扩大。移植成活后表皮扩展可使网洞中露出的创面得以修复。由于网状皮的结构,愈后不易形成连续瘢痕,较少发生挛缩,功能优于小皮片移植。网状植皮需一定的皮片厚度和面积,因此在供皮区很少的大面积烧伤中应用也受到一定限制。3.自体刀厚皮的扩展创面焦痂切除后,将大张开有许多等距离小裂隙的异体皮移植于创面。在同次手术中或2d之后将异体皮上的裂隙剪开成方形小窗口,将自体刃厚皮剪成小片嵌植入窗内。本方法可用少量自体皮修复大面积创面,自体皮扩展比可达7～10倍。其缺点是操作较烦琐,手术需分二步进行,费时费力,因此在大面积Ⅲ度创面的修复中现已逐步被新的方法取代。4.自体微粒皮的移植将自体皮剪成0.5mm以下的微粒,直接涂抹或经绸布转播于大张异体皮的真皮面,再将后者移植于切削痂Ⅲ度创面。在异体皮的保护下,自体微粒皮逐步扩展融合修复创面。与异体皮打洞自体皮嵌植术比较,微粒皮移植术操作简单,手术一次完成,自体皮扩展比可达1∶15以上。5.手术时间短,成功率高谢卫国等报道采用一种新型皮粒播撒器,可直接将剪碎的微粒皮播撒于创面,使手术操作进一步简化,手术时间缩短。采用皮粒播撒器可使皮粒的分布更加均匀,有利于创面的迅速愈合,自体皮的扩展比进一步扩大到1∶20以上。6.皮肤复合皮的制备表皮细胞在实验室条件下,经反复传代培养面积可扩大10000倍,这为皮源极度匮乏的大面积Ⅲ度烧伤治疗带来希望。单纯的培养表皮移植后缺乏真皮结构,不耐摩擦,易于破溃感染,功能恢复差。以成纤维细胞及细胞外基质等模拟真皮结构,结合培养表皮组成复合皮,其功能更接近正常皮肤。随着研究的发展,组织工程化皮肤替代物有可能为大面积Ⅲ度烧伤的创面修复带来良好前景。四、在大面积烧伤的治疗中，应考虑几个问题1.加强静脉通道建设,保证手术平稳传统上首次切痂植皮术都是在休克期渡过,病情相对稳定以后进行,一般是在伤后4～7d首次切削痂。随着早期复苏和监护水平的不断提高,早期手术的安全性和可行性大大提高,休克期切痂得到了越来越多的开展。休克期切痂必须有良好的循环维持和生命体征监测。病人入院后,应迅速建立可靠静脉通道并快速补液抗休克,使有效循环容量得到迅速恢复,从而保证手术的平稳完成。对于液体复苏延迟,入院时已有休克,伴吸入性损伤或其他严重并发症者,则应待休克纠正,病情稳定后才能手术。2.头皮的使用大面积Ⅲ度烧伤患者残留未烧伤的皮肤很少,要利用残留的少量正常皮肤作为供皮区修复全身创面,必须做好供皮区的有计划使用。头皮是大面积烧伤的最佳供皮区。头皮供区不仅愈合快、不留瘢痕,而且可重复使用。一般头皮取刃厚皮后7d左右即可再次使用,重复取皮可达10次以上。除头皮外,背、臀等皮肤韧厚的部位也可重复切取,但间隔时间较长,重复使用的次数也有限。此外,上述部位如有Ⅱ度度烧伤,愈合后仍可作为供皮区。3.肠道屏障功能稳定的全身情况和良好的营养供给对创面愈合至关重要。现普遍认为,早期给予胃肠营养不仅能纠正负氮平衡,还可维持肠道屏障功能,避免或减轻烧伤后的超高代谢和肠源性感染。有效的早期胃肠营养方式是插管鼻饲流质饮食。但在大面积烧伤的早期,仅靠胃肠摄入很难满足营养需求,须辅以静脉补充。对完全不能进食者,可行全静脉营养。此时除经静脉供应所需的全部热卡和蛋白质外,还必须补充足够的电解质、维生素和微量元素。4.严格给予葡萄糖适当应用促进合成代谢的激素可促进创面愈合。大面积烧伤后虽然血浆胰岛素水平升高,但由于持续存在的胰高糖素血症及外周