升麻鳖甲汤、十枣汤及大陷胸丸治疗肿瘤危重症的临床应用辨析

升麻鳖甲汤、十枣汤及大陷胸丸治疗肿瘤危重症的临床应用辨析

《经方》是汉代张仲景所著《伤寒杂病论》中记载的方剂。其特点是方简力宏,临床如方证相应,则效如桴鼓。其医理精深,运用得当,诸凡各科杂病治疗上均可借鉴。现将升麻鳖甲汤、十枣汤及大陷胸丸3个经典方剂在肿瘤危重症中的临床应用辨析如下。1升麻龟甲汤1.1赤斑斑的治疗升麻鳖甲汤出自汉·张仲景《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》,为治疗疫毒蕴于血脉之阴阳毒证。邪毒在阳分,可见面赤斑斑如锦纹、咽喉痛、唾脓血等症。方中重用升麻,借其升散之力透邪解毒,《本经》谓其“主解百毒”;鳖甲为血肉有情之品,既可行血散瘀,又可领诸药入阴分以搜毒;蜀椒秉其纯阳之气,可解毒止痛,又能领诸药出阳分而透邪,还可引火归原,以降上焦之火热;当归活血;雄黄、甘草解毒。全方力在解毒透邪,养阴活血,凡毒热壅闭血分证皆可用之。1.2临床表现与治疗方法患者,女,65岁,于2013年10月11日以“左肺恶性肿瘤,腺癌IV期,脑转移,双肺转移,骨转移,肺门、纵膈淋巴结转移,胸腔积液,阻塞性肺炎”收入中国中医科学院广安门医院(以下简称我院)肿瘤科治疗。住院期间予顺铂+培美曲塞常规化疗,配以胸腺五肽调节免疫功能,地塞米松磷酸钠注射液以抗炎,并辅以镇痛等对症治疗。2013年10月14日,入院第3天,因患者大便不通、腹胀,予禁食,改为肠外营养支持。次日患者开始发热,体温高达40.7℃,予抗感染、解热镇痛等对症处理。2013年10月17日,患者出现叹气样呼吸,呼吸频率10次/min左右,遂以呼吸衰竭转入ICU。时患者意识模糊、呼之偶有反应,呼吸浅慢,下颌式呼吸,发热,T38.8℃,心电监护:HR140次/min,RR8次/min,SpO279%,BP90/70mmHg。血生化检测提示:白蛋白24g/L。急予气管插管、补液、纠正电解质紊乱、纠正低蛋白血症等处理。患者舌像暗红有瘀斑,苔薄白,脉细数弱。结合上述临床表现,中医辨证为气阴两虚、痰热内结蕴毒证,治以益气养阴、解毒散结法,方选升麻鳖甲汤,加山萸肉、生黄芪、女贞子益气养阴之品。方药组成:升麻50g,西洋参60g,山萸肉30g,生黄芪90g,女贞子30g,鳖甲30g,当归30g,生甘草15g,川椒10g,雄黄0.5g(冲服)。原方中雄黄为四硫化四砷的俗称,加热至一定温度后可在空气中氧化成为剧毒成分三氧化二砷,即所谓的砒霜。现代药理学研究证明,雄黄有抗肿瘤作用,对细胞有强烈的腐蚀作用,雄黄经肠道吸收后会引起头晕、腹泻等症状,长期服用会导致肝、肾功能的损害。故使用前经家属签署知情同意书。汤汁经留置胃管鼻饲,连服7天。2013年10月27日查房,患者神志转清,精神较前明显好转,自主呼吸平稳,治疗前后胸片对比明显改善。见图1。予拔除气管插管,患者4天后出院前往当地医院继续专科治疗。按语:本案患者经西医常用的治疗措施效果不佳,故采用中医药干预。综合患者的临床四诊资料,认为此证为感受时邪,毒邪壅盛,阻遏气机,使升降失调,气结日久,邪入营血,伤阴耗气,故治宜升麻鳖甲汤合芪贞饮益气养阴,祛邪辅以扶正。《金匮要略心典》云:“毒者,邪气蕴结不解之谓”。患者肿瘤并发呼吸衰竭,症状虽与阴阳毒各异,但病机均有蕴毒,故仍用升麻鳖甲汤解散诸邪。升麻鳖甲汤兼具攻毒解毒(雄黄、升麻)、阳毒用热药(蜀椒、雄黄)、透邪和透热转气等特点,开后世升降气机、以毒攻毒治法之先河。210剂、止痛药2.1枣汤、大陷胸径丸十枣汤出自汉·张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治下第七》,原方主治悬饮,表现为咳唾胸胁引痛,心下痞硬,干呕短气,头痛目眩,胸背掣痛不得息等症,为攻逐水饮名方。组方为大戟、甘遂、芫花三味捣散,用十个大枣煮汤调服。方中甘遂等性味苦、寒,归肺、脾、肾三经,善消经隧之水湿,其性峻烈;然“邪之所凑,其气必虚”,《医方论》云“仲景以十枣命名,全赖大枣之甘缓,以救脾胃,方成节制之师”。原方用法谓:得快利后糜粥自养,意在中病即止,不可尽剂。同属逐水名方的大陷胸丸亦出自《伤寒论》,原方主治“结胸证项亦强,如柔痉状”,方为大陷胸汤加味,即大黄、芒硝、甘遂三味,更加葶苈子、杏仁,以泻肺水,上药以白蜜煎水调服,用白蜜者为缓和诸药峻烈而设,与十枣汤中大枣同义,使其缓攻而不伤正。其中大黄、芒硝行承气之势,涤荡热邪,合葶苈、甘遂共奏逐水泄热之功,而两方合用其效尤显。2.2肺癌案4:蓄积液案患者,男,60岁,主因“发现双肺占位病变2年,喘憋咳痰带血伴发热1周”以“左肺下叶恶性占位,化疗后,多发转移,胸腔积液”收入我院住院治疗。期间予以常规化疗、抗肿瘤治疗,辅以增强抵抗力,化痰解痉平喘等治疗。2013年11月1日,患者入院第3天,喘憋明显加重,脉氧饱和度降至70%左右,心率130次/min左右,血压为168/98mmHg。入院时患者喘憋明显,呼吸困难,心电监测示:BP170/120mmHg,HR120次/分,SpO290%。立即予无创呼吸机CPAP模式辅助呼吸。查体患者左肺呼吸音消失,右肺呼吸音低,床旁胸腔超声示:双侧胸腔积液,左侧上下径5.4cm,内可见分隔;右侧上下径3.7cm。患者双侧胸腔积液,可见分隔,抽取积液效果不佳,故暂缓胸腔穿刺,予解痉平喘、抗感染等治疗,并给予中药治疗。2013年11月4日查房,患者自觉喘憋,无创呼吸机CPAP模式辅助呼吸,肩背部疼痛,纳差口干,眠差,大便3日未行。查舌胖色暗红,苔薄黄干有裂纹,脉细滑数。四诊合参,中医辨证为气阴两虚、痰饮瘀阻证,治以益气养阴、化痰活血逐饮法,方选十枣汤加味,方药:甘遂3g(研末调冲),西洋参60g,女贞子30g,生黄芪90g,葶苈子30g,生大黄15g,黑丑10g,白丑10g,山萸肉30g。因原方中大戟、芫花两药我院药房不可供,故以甘遂加倍代替。浓煎取汁200mL,调入甘遂末,分2次口服,连服3剂。2013年11月7日查房,患者面色紫红,动则气喘,无创呼吸机辅助呼吸,气短,胸闷,肩背部疼痛,纳差口干,眠差,服上剂后大便1次,质稀,量500mL,后大便2日未行,6日当天尿量1370mL。查舌胖色暗红苔薄黄干有裂纹,脉细滑数。继予十枣汤合大陷胸丸化裁:甘遂3g(研末调冲),大枣30g,杏仁15g,葶苈子30g,生大黄30g,水蛭粉6g,元明粉5g。连服4剂后,患者呼吸明显改善,予2013年11月11日摘除呼吸机,复查胸腔超声示:左侧胸腔少量积液,前后径1.6cm;右侧胸腔未见游离液性暗区。遂于当日转肿瘤科病房继续专科治疗。按语:癌性胸腔积液的常规处理是:(1)胸腔穿刺抽除积液和胸腔闭式引流;(2)胸腔内注射化疗药物等;(3)切除肿瘤及其转移灶。此案患者因其胸腔积液分隔,故抽取效果不佳,化疗药物在肿瘤科已