孙一奎生平著作及学术成就

孙一奎生平著作及学术成就

孙一奎是明清时期“新安”地区的著名医生之一。为了解其学说全貌,笔者通读了孙氏现行传世医著,查阅了。有关史书、志书,现将其生平、著作及学术思想作如下介绍、探讨,以就正于同道。一、正确理解《麻黄玄珠》等3种著作所涉不同的病证孙氏字文垣,号东宿,别号生生子。明·嘉靖、万历间安徽休宁县人。其父业儒,为诸生,几次应试落榜,快怏而病,终日呻吟。一奎自幼即怨无事亲之术,稍长,遵父嘱往浙江括苍一带经商,遇异人授医术及方书,读而验之,多见奇效,便载归休宁,秉告其父,欲舍贾而事方术,父欣然答应。于是攻读轩歧及诸大家医籍,三年无间寒暑,从汪石山弟子——黟县黄古潭学。“不以丘里自隘”,遂挟方术游庐山、三吴等地,遇有所长,即往请益。壮岁患虚损,百治不愈,经“高手指示轩歧要领”,病起后医兴更增,奋力学习民间各疗法,深入研究医学理论及诸子杂家书,游走公卿间。凡30年,治疾多验,晚年名振三吴。著作有《赤水玄珠全集》(包括《赤水玄珠》、《医旨绪余》、《痘疹心印》、《孙文垣医案》)三十七卷。《赤水玄珠》二十八卷,为孙氏积30年之经验,参阅经史92种、方书182种编辑而成。是书按内、伤寒、妇、儿、外科立卷,分22门,每门以病证为题,引各家之说,“专以明证为主”,其辨古今病证名称相混之处,尤为明晰.辨证以寒热虚实表里气血为纲,选方用药切合病证.还记载了孙氏所创温补下元的“壮元汤”、“壮元散”等,反映了孙氏重视温补的学说特点.《赤水玄珠》书名为罗浮道人所提,取道教始祖黄帝探“玄珠”于“赤水”之意:其自号“生生子”,亦似道号。由此推测,孙氏是道教的信仰者。《医旨绪余》二卷,孙氏著辑,其子泰来、明来考订。是书收论文70篇,对基础理论的三焦、包络、命门等有争论的问题作了阐发,其议论张仲景以下历代名医长短,态度持平。反映了孙氏的主要学术观点.《痘疹心印》二卷,是孙氏将大量的痘疹方书“节录各家成法,参以鄙意,会而同之”的著作.《孙文垣医案》五卷,其中《三吴医案》二卷、《新都医案》二卷、《宜兴医案》一卷,系门人余煌、徐景奇及其子泰来、明来将孙氏治验按先后顺序汇编而成.反映了孙氏的临床辨治特点。二、孙氏之“林”文为广,立足于文学学的结构和思想基础,提高了文学素质孙氏是祁门汪机的再传弟子,学术上有所继承,亦善用人参、黄芪益气:另外,当时对于虚证的治疗,流行使用的是丹溪滋阴胃降火之法,孙目睹众多被误治者,其本人又患虚损,更深有体会,感到有纠弊之必要;孙氏所治者,多显官富贾,患病以不足为主.同时,宋、明时期,“理学”盛行,各学科、领域都受到影响。“新安”是宋代大理学家朱熹的故乡,受“理学”影响尤深。“理学”是以儒学为主杂以道学的结合体,以《周易》为最高经典。孙氏受到《周易,中阳贵阴贱、阳为阴主的哲学思想影响,加之师承和临证体会,促使其扶阳抑阴温补思想的形成。并引进“理学”太极的观点对命门、三焦等历来有争议的医学:命题进行阐发,构成了孙氏独特的学术观点。三、学术观点和辨证执政的特点1.“易”“则”之意祖国医学理论体系的形成、发展,深受《周易》的影响,故历代医家中有不少倡“易医同源”说,唐代王冰、孙思邈等是较早提出此说的。孙氏也认为“易医同源”,十分赞同孙思邈“不知易者不足以言太医”之说。认为“易医同源”就是易和医都要遵循阴阳对立统一规律,指出易理“在造化则有消息盈虚,在人身则有虚实顺逆,有消息盈虚则有范围之道,有虚实顺逆则有调剂之宜”,“易理明则可以范围天地,曲成民物,通知乎昼夜;《灵》、《素》、《难经》明则可以节宣化机,拯理民物,调燮札瘥疵疠而登太和.故深于易者必善于医,精于医者必由通于易,术业有专攻而理无二致也。”对于自然界万物的始原和发展、变化规律,理学家们根据《周易》“太极生两仪,两仪生四象,四象生八卦”的模式进行阐发。朱熹认为“太极”;即先于事物存在的“理”,“理”是物质世界存在的基源,“理”一直处在动静无端和循环运动中,自我分化,转化为自己的对立物——物质性的“气”(阴气和阳气),“理”产生出“气”以后,“理”便作为气的本体或存在于气之中,人是“理与气合”的产物。孙氏完全接受了朱熹的观点,宗“理气合一”之旨,其在《医旨绪余》卷首提出;“天地间非气不运,非理不宰,理气相合而不相离者何也?阴阳气也,一气屈伸而为阴阳。”“人之与天地万物同者,同此理气也.”孙氏始终从“气”与“动”两方面来认识生理、病理,认为人体“非气不运”,由“气”之“动”才能生物;还指出:生命的延续在于“气”之“恒动”,“人与天地生生不息者,皆一气之流行尔”.2.孙氏命门学说孙氏运用易理之学对医学理论作了深入研究,突出地表现在他对命门学说的阐发。理学的最高宗旨是“存天理”,认为太极就是先于事物和万物内部固有的“本然之妙”,事物从“无到有”是“无极而太极”;“有”到万物各别,是“太极生两仪、生四象……”,即动静产生阴阳二气,化生五行,逐渐派生万物的过程.孙氏易、医兼通,在《难经·八难》“肾间动气,此五脏六腑之本,十二经脉之根”的启发下,引进太极的命题对命门学说作了发挥.《医旨绪余.命门图说》指出:“夫二五之精妙合而凝,男女未判,而先生此二肾,如豆子果实,出土时两瓣分开,而中间所生之根蒂,内含一点真气,以为生生不息之机,命曰动气,又曰原气。禀于有生之初,从无而有,此原气者,即太极之本体也.名动气者,盖动则生,亦阳之动也,此太极之用所以行也.两肾,静物也,静则化,亦阴之静也,此太极之体所以立也。动静无间,阳变阴合,而生水、火、木、金、土也,其斯命门之谓欤。”孙氏既反对“命门属相火”,又不同意“右肾为命门”说,首倡:“观《铜人图》命门穴不在右肾,而在两肾俞之中可见也。”“命门乃两肾中间之动气,非水非火,乃造化之枢纽,阴阳之根蒂,即先天之太极。”孙氏对命门学说的阐发,无论是在医学史或中医理论体系发展过程中,都是有十分重要意义的.阐发命门学说较有影响的赵献可《医贯》刊于1617年、张介宾《类经》约刊于1639年,均晚于孙氏。赵强调命门真火,张倡命门兼具先,天水火,从学说的发展和影响来看,赵、张是否受到了孙氏的影响,尚有待进一步研究。孙、赵、张的命门学说相继问世后,临床诊治虚损及对于肾阴肾阳的研究,基本有了根据,可见孙氏命门学说影响之大.孙氏对三焦的阐发也是有一定影响的.三焦之腑,《难经》以“有名无形”为说,《中藏经》、《脉诀》、《千金方》等均唱和之,但都阐述不详.孙氏在《医旨绪余·难经本义三焦评》里亦宗此说,指出:《难经》之所以称三焦为外腑或孤腑,就是因为三焦无形。有形之腑均与脏相合,如大肠与肺、小肠与心、胃与脾合等,三焦无形,只得依附于膀胱,而曰“肾合三焦、膀胱。”另外,五腑有形各与形体相应,如大肠应皮、小肠应脉、胆应筋等,三焦无形,亦只得依附于膀胱,而曰“三焦膀胱者,腠理毫毛其应。”经脉中虽有有形的手少阳经,但毕竟它与冲、任、督、带诸经脉一样,都没有本经有形的腑和脏可言,因此不能因经脉的存在而认为三焦是有形之腑.孙氏对于“三焦无形”的阐述甚详,讨论三焦应从功能方面阐发,一味追究三焦的形状,是没有什么实际意义的。3.和温补下元同药孙氏对汪机的参芪用法甚为推崇。其曾患虚损遭时医以滋阴降火而误,鉴于“守滋阴降火之说纵至脾胃泄泻、痞胀、浮肿、痰喘气逆、恶心、声哑,虽死无恨。予目击如斯而死者何下数十百人”,故“不得不揭石山之书痛言而极论之。”将《石山医案·辨明医杂著忌用参芪论》录于《赤水玄珠》.《明医杂著》作者王节斋反复强调阴虚不能用参芪,因参芪甘温助气,气属阳,阳旺则阴愈消。汪机则认为:人参功兼补血,性味不过甘温,非辛热之品,稍以寒凉佐之,必不至助火。孙氏赞同汪机的观点,在《医旨绪余·王节斋本草集要参芪论》中引《伤寒论》、东垣、丹溪等所论,指出:“仲景治亡血脉虚以人参补之,取其阴生于阳,甘能生血,故血虚气弱以人参不惟补气,亦能补血。况药之为用,又无定体,以补血佐之则补血,以补气佐之则补气.”人参补气,黄芪助运,配伍使用,能补气助运。孙氏临证喜用参芪,医案里很多治验都用了参芪,其治一人患痢三十多天,诸医治无效,“汗出飞飞,下皆稠粘紫黑血,无粪”,“脉左沉弦,右滑数,面色外黑内黄,饮食不入.”孙氏先投“胃风汤”亦不效,病人不欲补,用人参、黄连组剂,俾开胃口,再进参、术加清利湿热之品,数剂而安.前后共用人参二两,皆背着病人入煎。又治一老人患湿热发黄症,亦在清利药中加人参等而愈。其所创治下元阳气大虚的“壮元汤”、“壮元散”里人参的用量都是很大的。孙氏既得汪机之学,又推崇薛己治病必求真阴真阳之本之说,故每于《赤水玄珠》病证条下引薛己之说阐明之.孙氏将疾病的原因大多归责于下元不足.真元在命门,命门属阳的一面为“肾间动气”,阳动则生身,为生命之根本动力,所以其培补元气偏重于使用温补法。在处理阴阳失调的具体手段上,强调“扶阳抑阴”,即使是阴阳两虚的病证,也倡温阳补气为先,仿“阳生阴长”之意.临证中,孙氏指出:鼓胀必小便不利,小便不利是“下元虚寒”引起,“非温补下元则小便何能独利?”主张治胀满应“温补下元,使火气盛,湿气蒸发,胃中温暖,谷食易化则满可宽”。小便不禁是“下元罢惫而气馁,弱不能施化”之故.其认为消渴是下元不足,无元气升腾于上,故渴而多饮、溲多,只宜“大补元气,使阳气充盛,熏蒸于上,口自不干。譬之釜盖,釜虽有水,若釜底无火,则水气不得上升,釜盖干而不润。必釜底有火则釜中水气升腾,熏蒸于上,盖才湿润不干”。其习用和自创方剂如回阳急救汤、温阳益气汤、回阳返本汤、益元汤及壮元汤、壮元散等,都体现了孙氏重视温补下元的治疗特点。汪机私淑丹溪学说,薛己遥承东垣绪余,孙氏将汪机参芪用法与薛己温补下元法有机结合,温阳药与益气药同用,常将附子、肉桂与人参、黄芪合方,其创“壮元散”、“壮元汤”就是大队温阳药与益气药相伍的。温阳在肾,益气在脾,先后天并重,既发展了汪机的学说,又丰富了薛己、李东垣的治法。孙氏所创的一些补益方剂及组方之理,仍在目前临床上发挥作用,特别是对于慢性虚损证的处理.4.临床治疗—慎用苦寒,顺从升降.孙氏强调阳气的作用,以“动则生身”为宗旨,一方面表现在喜用温补之法,另一方面表现在提倡慎用苦寒之味.孙氏很少用苦寒药,对于食积酿成湿热发黄症,主张以“健脾为重”,用保和丸为主,入备急丸下之,指出;若用寒药下之,则“损脾土而益其疾也”。吐血、便血之症,若不兼调气而纯以寒凉止血,则不仅血滞而不归经,脾受寒凉,更不能约束诸血,“当用四物理中汤加甘草煎服,中温则血自归经矣。切不可投苦寒之剂。”遇非用寒凉不可之症,则在炮制、制剂上注意,如用黄连、黄芩,“必要酒炒”。其医案里有很多是选用苦寒攻下之剂,嘱病家做成以面糊、神曲糊丸为衣的丸药。其治一例“肠风脏毒,便燥结难行,胃寒肠热之症”,制成以大黄、槐花、黄芩等专治“肠风脏毒”为君,外以四物汤加蒲黄为衣的丸剂,使既治病又不伤胃气。由此可见,孙氏强调慎用寒凉,不仅是重视阳气,还虑苦寒之品必直接攻伐脾胃,这也是对东垣脾胃内伤学说的发挥。孙氏深得东垣之学,治痰也强调顺从气机升降之理,认为:治痰虽以扶元为主,对于有形之积滞,若元气尚支,不及时消除之,影响正常气机,久则元气愈弱,再下难矣.积滞之除,则“清阳升,浊阴降,而气血自旺,此不补之补也。”或者先驱逐积滞,然后以补剂收功。其医案里很多病例是先攻积滞,继用保和丸、四君、六君等调理而愈的。东垣论升降专主脾胃为枢纽,孙氏既重脾胃,又强调消除积滞以促进气机恢复,使升降正常。认为:淋浊、小便不通都是“气”之运行失常的疾病。淋浊因痰火湿热者,则先清痰火,后以柴胡、升麻、桔梗提清气;小便不通用“渗药不得通者,必须升提,气升则水自降。”其治一例每饮食即鼻出菜饭的病人,诸医以热症治而不效,孙氏用六君子汤加苡仁、沉香等而愈。指出:“肺属金而主气,金气旺则收敛下降,气下降则饮食从气下矣。”顺从升降则气机运行正常。因孙氏重视气机的正常升降,故辨治常以郁、痰、淤、积、饮诸方面分析病因,强调消除影响气机正常运行的病理产物.《医旨绪余》有专门章节讨论郁证、痰证,医案里子很多例是从痰、淤、积、饮辨治而取效的。孙氏效法丹溪以气血痰郁分析杂证,仿丹溪二陈汤加减,“实脾土、燥脾湿”为治痰准则;对于郁证亦倡用丹溪越鞠丸加减为治。丹溪及诸家论郁证,都从气、血、痰、食等分型论治,孙氏首创“五脏本气自郁”说,提出“肝郁”等五脏之郁名称及症状、治疗,指出:“肝郁者两胁微膨、嗳气连连有声”,主张“治应青皮、川芎、吴茱萸”等疏肝理气之品。四、从“一奎”到“孙”自金元分出河间、易水两大流派后,部分医家各宗一派之说,继承、发扬。明末清初以降,风气渐变,大多医家不以门户而立。孙氏虽偏温补,但能将东垣、丹溪、薛己、汪机等人学术有机结合,并用之于临床。孙氏首先用“太极”对命门学说进行发,提出命门在两肾之间,《中医各家学说》(1980年版)教材称此说首倡于赵献可。因《赤水玄珠》早于《医贯》,故首倡者应为孙一奎。薛己倡脾肾并重,以六味、八味分治肾阴肾阳虚弱诸疾;孙氏渐重温补,并有多人仿此法;赵献可则强调“火之一字”;张景岳亦侧重“阳”的方面,逐渐形成“温补学派”。赵为浙江宁波人,张系绍兴人,孙氏长期游医三吴,早于赵、张,其命门学说及温补思想有可能对赵、张产生影响,笔者认为有进一步探讨之必要。