丁甘仁治疗中风医案探析

丁甘仁治疗中风医案探析

中风是临床上的常见病。它具有死亡率高、致残率高、复发率高的特点。严重影响了生活和生活的质量。近年来，这种疾病的年龄往往会变老。其病位在脑,与心肝脾肾密切相关;病性为本虚标实,以虚为本,风、火、痰、瘀、气为标。唐宋以前多用侯氏黑散、小续命汤;金元以后多用三化汤、大秦艽汤、地黄饮子、八风散、愈风汤、天麻丸、补阳还五汤、镇肝熄风汤、羚羊钩藤汤等进行防治。清末民国时期著名中医学家丁甘仁治疗中风,根据患者年老体衰,气血阴阳不足,痰阻经络的特点,以扶正为主,兼以祛痰驱风,辨证用药,收到了良好效果;其所治中风医案记录详尽,包括临床表现,舌苔与脉象,病机分析,治疗原则,用药方法,治疗过程,临床效果等面面俱到,这在《丁甘仁医案》中较为少见。重温丁氏治疗中风医案,探究其临证思路与用药经验,或许可为当今一味重用活血化瘀通络治疗中风而难获满意疗效的思路提供有益借鉴。1仲景小续命汤加减治风年甫半百,阳气早亏,贼风入中经,营卫痹塞不行,陡然跌仆成中,舌强不语,神识似明似昧,嗜卧不醒,右手足不用。风性上升,痰湿随之,阻于廉泉,堵塞神明也。脉象尺部沉细,寸关弦紧而滑,苔白腻,阴霾弥漫,阳不用事,幸小溲未遗,肾气尚固,未至骤见脱象,亦云幸矣。急拟仲景小续命汤加减,助阳祛风,开其痹塞,运中涤痰,而通络道,冀望应手,始有转机。净麻黄四分,熟附片一钱,川桂枝八分,生甘草六分,全当归三钱,川芎八分,姜半夏三钱,光杏仁三钱,生姜汁一钱冲服,淡竹沥一两冲服,另再造丸一粒去壳研细末化服。1.1维气功以养痰浊两进小续命汤,神识稍清,嗜寐渐减,佳兆也。而舌强不能言语,右手足不用,脉息尺部沉细,寸关弦紧稍和,苔薄腻。阳气本虚,藩篱不固,贼风中经,经腧痹塞,痰湿稽留,宗气不得分布,故右手足不用也。肾脉络舌本,脾脉络舌旁,痰阻心脾之络,故舌强不能言,灵机堵塞也。虽见小效,尚不敢有恃无恐,再拟维阳气以祛邪风,涤痰浊而通络道,努力前进,以观后效。熟附片一钱,云茯苓三钱,川桂枝八分,姜半夏二钱,生甘草六分,枳实炭一钱,全当归二钱,光杏仁三钱,大川芎八分,炙僵蚕二钱,生姜汁一钱冲,淡竹沥一两冲。1.2“外部化”通穴,皆下浊垢又服3剂,神识较清,嗜寐大减,略能言语,阳气有流行之机,浊痰有克化之渐,是应手也。惟右手足依然不用,腑气六七日不行。苔腻,脉弦紧渐和,尺部沉细,肾阳早亏,宗气不得分布,腑中之浊垢,须阳气通,而后能下达,经腑之邪风,必正气旺,始托之外出。仍拟助阳益气,以驱邪风,通胃涤痰,而下浊垢,腑气以下行为顺,通腑亦不可缓也。生黄芪三钱,桂枝八分,附子一钱,生甘草五分,当归三钱,川芎八分,云茯苓三钱,风化硝五分,全瓜蒌三钱,枳实炭一钱,淡苁蓉三钱,半硫丸一钱五分吞服。1.3湿痰治理,化湿痰腑气已通,浊垢得以下行,神识已清,舌强,言语未能自如,右手足依然不用,脉弦紧转和,尺部沉细,阳气衰弱之体,风为百病之长,阴虚之邪风,即寒中之动气,阳气旺一分,邪风去一分。湿痰盘踞,亦藉阳气充足,始能克化。经所谓阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,理有信然。仍助阳气以祛邪风,化湿痰而通络道,循序渐进,自获效果。生黄芪五钱,生白术二钱,生甘草五分,熟附子一钱,桂枝八分,全当归三钱,川芎八分,姜半夏三钱,西秦艽二钱,怀牛膝二钱,嫩桑枝三钱,指迷茯苓丸五钱包,服前方,诸恙见轻,仍守原法扩充。生黄芪用至八钱,间日用鹿茸二分,研细末,饭为丸,陈酒吞服,大活络丹,每五日服一粒,去壳研末,陈酒化服,共服60余帖,舌能言,手能握,足能履。接服膏滋方,药味与煎药仿佛,以善其后。1.4治泻湿利之方,兼养通利罗某年已半百,阳气虚衰,卫气不固,外感风邪乘虚入之,与素有痰湿合为风痰,闭阻经络,蒙蔽清窍,影响神明,病性为本虚标实,正气不足,湿痰壅盛。故丁氏首用小续命汤去防风、防己、人参、大枣、白芍、黄芩加竹沥、姜半夏、当归涤痰通络,温阳散寒,少用桂麻祛风,并配合再造丸祛风化痰,舒筋活血。再诊去麻黄加茯苓、枳实、僵蚕重在祛痰;三诊气虚之象已显,腑气不行更剧,但无热势;故重用黄芪、肉苁蓉、合桂枝、附子、硫磺,益气温阳补肾,使“阳气旺一分,邪风去一分。湿痰盘踞,亦藉阳气充足,始能克化。”瓜蒌、枳实、芒硝、茯苓、半夏合肉苁蓉,涤痰畅腑,润肠通便。四诊神识已清,然“湿痰盘踞”,气虚更甚,故重用黄芪至八钱,加白术、怀牛膝、鹿茸、附子、桂枝益气温阳;当归、川芎、秦艽、桑枝、姜半夏配合指迷茯苓丸与大活络丹祛风除湿,活血通络,化痰熄风。丁氏治疗本案重在扶正祛痰,兼以祛风,汤、丸并举,膏滋善后。并根据病情变化,灵活加减,慎用活血化瘀药;附子、桂枝、当归、川芎贯彻始终,温阳散寒,养血通络;三诊与四诊重用黄芪与当归即为当归补血汤大补气血,并与桂枝、附子、肉苁蓉、硫磺、牛膝、鹿茸、白术相配,补益气血阴阳,扶助正气,培补先天肾阳,温养后天脾胃,杜绝生痰之源,釜底抽薪;而温阳药与半夏、竹沥、茯苓、僵蚕及指迷茯苓丸祛痰熄风以治标,更体现了“病痰饮者当以温药和之”的原则;兼用当归、川芎、秦艽、桑枝及大活络丹活血活络,促进气血畅通。连续服用60余帖,神识清,舌能言,手能握,足能履。而以膏滋方善后,以为巩固疗效,培补正气预防复发。2迷茯苓、麻黄、养血颗粒、膏滋中风延今一载,左手不能招举,左足不能步履,舌根似强,言语謇涩,脉象尺部沉细,寸关濡滑,舌边光、苔薄腻,年逾七旬,气血两亏,邪风入中经腧,营卫痹塞不行,痰阻舌根,故言语謇涩也。书云∶气主煦之,血主濡之。今宜益气养血,助阳化痰,兼通络道。冀望阳生阴长,气旺血行,则邪风可去,而湿痰自化也。潞党参三钱,生黄芪五钱,生于术二钱,生甘草六分,熟附片八分,川桂枝五分,全当归三钱,大白芍二钱,大川芎八分,怀牛膝二钱,浓杜仲三钱,嫩桑枝四钱,红枣十枚,指迷茯苓丸包,四钱。此方服30剂,诸恙均减,后服膏滋,得以收效。临证思路与用药特色:祁妪年逾七旬,左上下肢瘫痪,语言不利,迁延一年,说明中风治不得法或失治,丁氏根据临床表现,脉沉细濡滑,舌边光,苔薄腻,并结合体质状况,认为其病机是气血两亏,肾阳虚衰,邪风与痰浊痹阻经络。故重用黄芪、党参,配合白术、红枣、茯苓、甘草,补气健脾,气旺生血而又行血,兼可杜绝生痰之源;当归、白芍、川芎配桑枝养血活血,兼以通络;杜仲、怀牛膝配附子、桂枝温补肾阳,培补先天;指迷茯苓丸(茯苓、枳壳、半夏、芒硝)燥湿和中,化痰通络;扶正祛痰兼顾,重在益气养血,健脾补肾。稍用川芎活血,说明瘀血较轻,因而通络药只用了桑枝一味;稍用附子、桂枝不但可以温肾助阳,使其阳生阴长,而且还能协助指迷茯苓丸温化痰饮,有利于祛邪。效不更方,连续服用30剂,诸恙均减;因病程较长,遂改汤方为膏滋,长期服用,而得以收效。其所拟汤方虽简,但实寓有当归补血汤、四君子汤、八珍汤、十全大补丸、桂枝汤等方;用四物汤去熟地,则避其滋腻妨碍脾胃运化;指迷茯苓丸中用芒硝可以监制桂附温燥之性。大补气血,兼以祛痰,少用活血化瘀通络则是治疗本案的特色。3风上旋,上旋“风”“则”年逾古稀,气阴早衰于未病之先。旧有头痛目疾,今日陡然跌仆成中,舌强不语,人事不省,左手足不用。舌质灰红,脉象尺部沉弱,寸关弦滑而数,按之而劲。良由水亏不能涵木,内风上旋,挟素蕴之痰热,蒙蔽清窍,堵塞神明出入之路,致不省人事,痰热阻于廉泉,为舌强不语,风邪横窜经腧,则左手足不用。《金匮要略》云:风中于经,举重不胜,风中于腑,即不识人,此中经兼中腑之重症也。急拟育阴熄风,开窍涤痰,冀望转机为幸。大麦冬三钱,玄参二钱,羚羊片八分先煎汁冲,仙半夏二钱,川贝母二钱,天竺黄钱半,明天麻八分,陈胆星八分,竹茹钱半,枳实一钱,全瓜蒌四钱切,嫩钩钩三钱后入,淡竹沥一两冲,生姜汁二滴冲,至宝丹一粒去壳研末化服。3.1风静浪平,清神,清神论两投育阴熄风,开窍涤痰之剂,人事渐知,舌强不能言语,左手足不用,脉尺部细弱,寸关弦滑而数,舌灰红。高年营阴亏耗,风自内起,风扰于胃,胃为水谷之海,津液变为痰涎,上阻清窍,横窜经腧,诸恙所由来也,本症阴虚,风烛堪虑。今仿河间地黄饮子加味,滋阴血以熄内风,化痰热而清神明,风静浪平,始可转危为安。大生地四钱,大麦冬二钱,川石斛三钱,羚羊片四分先煎汁冲,仙半夏二钱,明天麻一钱,左牡蛎四钱,川贝母三钱,陈胆星八分,炙远志一钱,九节菖蒲八分,全瓜蒌四钱切,嫩钩钩三钱后入,淡竹沥一两冲服。3.2保持营养成分叠进育阴熄风,清热化痰之剂,人事已清,舌强言语蹇涩,左手足依然不用。苔色灰红,脉象弦数较静,尺部细弱。内风渐平,阴血难复。津液被火炼而为痰,痰为火之标,火为痰之本,火不靖则痰不化,阴不充则火不靖。经腧枯涩,犹沟渠无水以贯通也。前地黄饮子能获效机,仍守原意进步。然草木功能,非易骤生有情之精血也。西洋参钱半,大麦冬三钱,大生地三钱,川石斛三钱,生左牡蛎四钱,煨天麻八分,竹沥半夏二钱,川贝三钱,炙远志一钱,全瓜蒌四钱切,鲜竹茹二钱,嫩钩钩三钱后入,黑芝麻三钱研包。3.3滋下焦之血,阴血养则清上焦之热神识清,舌强和,言语未能自如,腑气行而甚畅,痰热已有下行之势。左手足依然不用,脉弦小而数,津液亏耗,筋无血养,犹树木之偏枯,无滋液以灌溉也。仍议滋下焦之阴,清上焦之热,化中焦之痰,活经腧之血,复方图治,尚可延年。西洋参钱半,大麦冬二钱,大生地二钱,川石斛三钱,生左牡蛎四钱,仙半夏二钱,川贝三钱,全瓜蒌四钱切,浓杜仲二钱,怀牛膝二钱,西秦艽二钱,嫩桑枝三钱,黑芝麻三钱研包。3.4以阴血之阴,神识清沈某年逾古稀,气阴早衰,水不涵木,内风上旋,挟素蕴之痰热,蒙蔽清窍,阻塞经络,影响神明,致使不省人事,失语,左手足瘫痪,“此中经兼中腑之重症也”。急则治标,丁氏首先用至宝丹配菖蒲清热开窍醒神,羚羊钩藤汤配天麻清热平肝熄风,半夏、天竺黄、胆南星、枳实、全瓜蒌、竹沥清热涤痰,用麦冬、玄参育阴滋水涵木。服用2剂人事渐知,余症如故。因其年高阴血不足,故仿河间地黄饮子去其温燥滋养阴血,并加羚羊角、牡蛎、天麻、嫩钩钩平肝熄风,半夏、贝母、胆南星、全瓜蒌、竹沥化痰清热;人事已清,舌强言语謇涩,左手足依然不用。仍仿地黄饮子加西洋参、黑芝麻,滋肾阴,补肾阳,益气生津,化痰熄风。由于重用大剂全瓜蒌,并与黑芝麻、麦冬、