住院诊疗管理制度

住院诊疗管理制度医务部工作制度一、树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想，廉洁奉公，谦虚谨慎。二、经常进一步科室，理解听取意见，督促检查多个医疗工作制度的贯彻执行状况，特别重危、急诊、疑难及大手术前后患者解决问题，发现问题及时督促解决，对科室提交的申请报告或请示的问题，能解决者立刻解决，不能解决或不属于本职范畴者，应及时予以答复和主动向有关部门联系。三、每年组织两次医务人员“三基训练”考核。四、分析存在问题，采用对应的方法及对策。每七天、月、季分别对临床、医技科室进行工作质量抽查和全方面检查。五、协助院长、分管院长隔周组织科主任例会：每季组织一次临床、医技科室联席会、技术委员会和医疗护理质量管理委员会会议。六、每七天一下午向分管院长报告上周医疗工作运行状况，请示本周工作安排问题。七、每七天五上午开科务会，总结本周工作，商议下周工作安排。八、准时参加院领导召集的其它会议，坚持请示报告制度。医疗质量管理制度一、医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。二、医院要建立健全质量确保体系，即建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关规定和本身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。四、质量管理方案的重要内容涉及：制订质量管理目的、指标、计划、方法，进行效果评价及信息反馈等。五、医院要加强对全体人员的质量管理教育，组织其参加质量管理活动。六、质量管理工作应有文字统计，并由质量管理组织形成报告，定时逐级上报。七、质量检查成果与评优、奖惩及职称评聘相结合，并纳入医院评审。病历书写规范规定一、病历书写的普通规定1.病历统计一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求笔迹清晰、用字规范、词句通顺、标点对的、书面整洁。如有药品过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴。医生应签全名。2.多个症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。3.病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊疗、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。4.简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。5.度量衡单位均使用方法定计量单位，书写时一律采用国际符号。6.日期和时间写作举例:.1.26.4/20/am或5pm。7.病历的每页均应填写患者姓名、住院号和页码。多个检查单、统计单均应清晰填写姓名、性别、住院号及日期。8.中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。二、门诊病历书写规定1.要简要扼要，患者的姓名、性别、生日(年纪)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、既往史、多个阳性体征和阴性体征、诊疗或印象及治疗解决意见等，均须记载于病历上，由医师签全名。2.初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全方面体检，病情如有变化可随时进行全方面检查并统计。3.重要检查化验成果应记入病历。4.每次诊疗完毕作出印象诊疗，如与过去诊疗相似亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，具体记载会诊内容及此后诊疗计划，方便复诊时参考。5.病历副页及多个化验单，检查单上的姓名、年纪、性别、日期及诊疗用药，要逐项填写。年纪要写实足年纪，不准只写“成”字。6.根据病情给患者开诊疗证明书，病历上要记载重要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊疗书。7.门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的因素和初步诊疗，统计力求详尽。8.门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写规定原则上与门诊病历相似，但应突出下列几点：1.应统计就诊时间和每项诊疗解决时间，统计时详至时、分。2.必须统计体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命特性。3.危重疑难的病历应体现首诊负责制，应统计有关专业医师的会诊或转接等内容。4.对需要即刻急救的患者，应先急救后补写病历，或边急救边观察统计，以不延误急救为前提。四、住院病历（完整病历）书写规定：1.住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。2.对新入院患者必须写一份住院病历，内容涉及姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊疗、诊疗及治疗等，医师签全名。3.住院病历应尽量于次日晨上级医师查房前完毕，最迟须在患者入院后24小时内完毕。急症、危重患者可先书写具体的病程统计，待病情允许时再完毕住院病历。须行紧急手术者，术前应写具体的病程统计，术后再补写住院病历。接受大批患者或伤员时，住院病历完毕时间可由科主任酌情规定。4.实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下进行。5.住院病历必须由5年以上上级医师及时审视，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红墨水签名。被修改6处以上者应重新抄写。五、入院统计书写规定1.入院统计是住院病历的缩影。规定原则上与住院病历相似，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简要扼要。2.入院统计由住院医师或进修医师书写，普通应在患者入院后24小时内完毕。3.对既往史及系统回忆、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适宜简化，但与诊疗及鉴别诊疗有关的阳性及阴性资料必须含有。六、再次入院病历和再次入院统计的书写规定1.因旧病复发而再次住院的患者，由实习医师、试用期住院医师和无处方权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院统计。2.因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和统计，应按住院病历和入院统计的规定及格式书写，可将过去的住院诊疗列入既往史中。3.书写再次入院统计时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗通过，具体统计于病历中。对既往史、家族史等可从略，但如有新状况，应加以补充。4.患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院统计调出，并置于再次入院统计之后。5.再次入院病历和再次入院统计的书写内容及格式同住院病历和入院统计。七、表格式病历的书写规定与格式1.表格式病历必须包含有住院病历规定的全部内容。2.实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。3.表格式病历入院统计的内容同入院统计的内容。八、病历中其它统计的书写规定1.病程统计入院后的初次病程统计在患者入院后及时完毕，由住院医师或值班医师完毕，应涉及重要临床症状和体征，实验室检查，诊疗和诊疗根据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。病程统计应涉及病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查成果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，多个会诊意见，对原诊疗的修改和新诊疗确立的根据。病程记录由经治医师统计，普通患者每1～2天统计一次，慢性患者可3天统计一次，重危患者或病情忽然恶化者应随时统计。2.手术患者的术前准备。术前讨论、手术统计、麻醉统计、术后总结，均应及时、具体地填入病程统计或另附手术统计单。3.凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班统计。阶段小结由经治医师负责统计在病程统计内。4.凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为具体的转诊、转科、转院统计。转院统计最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长同意。5.出院统计和死亡统计应在当天完毕，出院统计内容涉及病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果出院时状况、出院后解决方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时抄写于门诊病历中，方便门诊复查参考。死亡统计的内容除病历摘要、治疗通过外，应记载急救方法、死亡时间、死亡因素，由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有具体的尸检统计及病理诊疗，死亡病例应有具体的死亡讨论。6.中医、中西医结合病历应涉及中医、中西医结合诊疗和治疗内容。医嘱制度一、医嘱普通在上班后两小时内开出，规定层次分明，内容清晰，转抄和整顿必须精确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。临时医嘱必须及时向护理人员交待清晰，医嘱要准时执行。二、开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。三、医师开出医嘱后要认真复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清晰后方可执行。四、在急救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，经医生核算无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。五、医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。六、护士要每班核对医嘱，夜班核对白班医嘱，每七天由护士长总核对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员核对方可执行。核对人员要签字。七、手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本和各项执行单上。八、需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要阐明并在护士值班统计上标明。九、普通状况下，无医嘱，护士不得对患者做对症解决。如在急救危重患者的紧急状况下，医师不在场，护士可针对病情予以临时的必要解决，但解决后做好统计，并及时向经治医师报告。三级医师负责制度一、在临床科室的整个医疗活动中，必须推行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、急救、解决疑难、医疗文献书写、质量管理等方面。三、在多个诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师报告。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一种完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的批示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者作出不对的的诊疗和解决，由下级医师负责；若下级医师向上级医师报告，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的解决意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的批示，私自更改或迟延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。五、若下级医师对上级医师的解决意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。处方制度一、医师（士）处方权，由科主任提出意见，经医务科审查，报业务院长同意，办理手续，并将字样留于药剂科及门诊部。新毕业及进修医师（士）普通工作3个月以上，根据实际状况，亦可照此办理。二、药剂人员不得私自修改处方，如处方有错误应告知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权回绝调配及发药。三、有关毒、麻、限剧药品处方，遵照毒、麻、限剧药品管理制度及国家有关管理麻醉药品的规定执行。含有主治医师以上职称或从事临床工作5～7年以上的医师（士），经院长同意，可授予麻醉药处方权。四、处方项目必须填写齐全，用药对的，医师签全名配方，发药划价都要签名或盖章，对项目不全，笔迹潦草，签名不清者，药剂人员有权回绝发药。五、普通处方药品以3日用量为限，对某些慢性病或特殊状况可酌情增加。处方当天有效，过期须经医师更改日期，重新调配。六、医师（士）不得为自己及直系亲属开处方。七、处方由药房严格把关，药剂人员按处方分类、分级权限对照签字图样卡片严格执行，不准超越权限范畴使用，对无处方权的处方或不合格的处方应拒发药并予登记。八、药房每月对全院处方进行抽查并做出分析，对重大错方和大方及伪方应及时汇报，及时解决。九、处方普通用钢笔、毛笔书写，使用蓝黑墨水，笔迹要清晰，不得涂改，如涂改须医师在涂改处签字，普通用中文或拉丁文书写。急诊处方须在左上角盖“急”字图章。十、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省厅颁发的药品原则为准。如因医疗需要必须超出剂量时，医师必须在剂量旁重加签字方可调配，对于国家未规定的药品名称，可用通用名。十一、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。十二、普通处方保存1年，毒、麻药品处方保存3年，麻醉处方保存5年，到期请示院长同意销毁。差错、事故登记报告解决制度一、医务部、护理部及医疗、医技科室都应建立医疗差错、事故登记、讨论报告制度。由科主任护士长或指派专人登记发生差错、事故的通过、因素及后果，务必做到及时、精确,并及时组织讨论总结。二、凡发生医疗差错、事故或可能是医疗差错、事故的事件，当事人应立刻向本科室负责人报告。科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生严重差错或医疗事故后，应立刻组织急救，并报告医务科、院领导。对重大事故，应做好善后工作。当事人及所在科室应主动填写差错记录表或医疗事故记录表。三、差错、事故发生后，如不及时（当即）报告，或故意隐瞒，事后发现，要根据情节轻重予以严肃解决。四、差错、事故发生后，医务科护理部及其它有关部门，要认真调查事发的具体经过，并必须于当班或当时完毕调查通过（含讨论），尽快做出精确的科学结论。由医院根据有关规定进行解决，并上报上级卫生行政部门。五、医务科、护理部在组织调查解决医疗事故或医疗纠纷过程中，应有专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失，违者按情节轻重予以严肃解决。六、为查明事故和医疗纠纷因素，必要时由医务科、护理部向死者家眷及时提出尸检规定，要有书面规定及家眷的书面回复意见。如回绝和迟延尸检而影响对死因的判断，由回绝和迟延一方负责。为确保尸检成果的可靠性和精确性，夏秋季不得超出24小时，冬春季不得超出48小时。七、状况检查清晰后，由院、科向家眷、单位做具体阐明。任何人不得随意向其家属及单位解释。必须严格恪守保护性医疗方法。八、各科室要严格执行各项规章制度，主动采用方法，有效地避免和避免重大差错事故的发生。住院病案管理制度一、全部住院患者必须建立住院病案。二、住院病案必须填写清晰、真实。三、住院病案要符合下列格式：住院病案科住院病案号：姓名：工作单位：邮政编码：性别：家庭住址：邮政编码：出生：年月日(年纪：岁)籍贯：省市/县婚姻状况：供史者：可靠程度：职别：入院日期：年月日时分主诉：现病史：各级医疗人员去向报告制度一、科主任(副主任）、主任医师(副主任医师）外出开会、学习、会诊及请假等，必须经院长同意，并向科主任、医务科报告后再到有关职能部门办理有关手续。二、分管门诊主任（门诊组长）外出时，除按第一条规定外，还须向门诊部请假。其它门诊医生有事要向组长或分管门诊主任请假。三、主治医师（医师、医士）外出学习、参观、开会、进修、会诊等，首先向科主任报告，同意后由科主任报医务科同意，再到有关部门办理手续。四、各科建立科主任、主治医师、医师（士）去向日志（涉及院内），方便随时联系。如不向科室及有关部门报告而耽搁工作者，应追究责任。消毒隔离制度一、医务人员上班时间要衣帽整洁，下班就餐，开会时应脱去工作服。二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。三、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定时消毒、灭菌，消毒液定时更换，体温计用后要用消毒液浸泡。四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定时消毒。五、换下污衣被服，放于指定处，不随处乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。六、多个医疗用品，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，患者被褥要定时更换消毒。七、有严重感染及脏器移植的手术患者，放单独病房，病室在事先进行消毒。八、出院患者的床位，必须做好终末解决，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡患者的被褥应更换，用品应消毒。九、传染病患者按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，患者的排泄物和用过的物品，要进行消毒解决。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给别人使用，患者用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。十、传染病患者在指定的范畴内活动，不准互串病房和外出。到他科诊疗时，应做好消毒隔离工作，出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。门诊患者应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。十一、传染病患者，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。十二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应严格隔离。患者用过后的器械、被服、房间都要严格消毒解决，用过的敷料要销毁。十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立刻消毒解决。十四、治疗换药室，每天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每七天彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。十五、每天检查无菌物品与否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标记。十六、治疗室的抹布、拖把等用品应专用。十七、换药车上用物定时更换和灭菌，每七天总灭菌一次。换药用品应先消毒解决，再进行清洗、灭菌。病房消毒隔离制度一、新入院患者（除急、重患者外），必须24小时内完毕卫生解决（洗澡、剪指甲、更换衣服）。二、传染病患者不准和普通患者住在一种病室。对已确诊的传染病患者应立刻转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采用隔离治疗方法。三、传染病患者应在指定的范畴内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病患者尸体须经严格消毒后解决。对其所用的物品必须消毒解决，不经消毒不准带出，更不能给别人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡二小时后，再行清洗。四、凡遇有厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒，用过的敷料要销毁，对其被褥、衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。五、患者用的被服要定时清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。每出院一种患者要更换一次。六、患者的被套、床单、枕套和诊查单每七天更换一次。污染严重时随时更换。七、病室内要保持空气新鲜，经常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1～2次。八、大小便器每用一次，消毒一次，患者用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内（无水池病房放置塑料桶内）浸泡30分钟后再用。注射室消毒隔离制度一、注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。二、注射时必须一人一针一管（涉及皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品用后必须浸泡在广谱消毒液中，消毒后送供应室解决。三、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员的手要经常消毒，每月监测一次，细菌总数不超出8个／cm2。四、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定时做空气细菌培养，细菌总数不超出500个／m3。五、对特殊感染患者应与普通患者分开注射，所用物品器械单独解决。六、消毒镊子及容器应配套使用，每月更换消毒液及容器二次。七、全部无菌物品使用期不超出一周，过期应重新消毒灭菌。八、打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。冶疗室消毒隔离制度一、治疗室布局合理，专人负责，严格辨别有菌区与无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整洁，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。二、治疗室无菌物品与非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格执行无菌操作原则。三、治疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒，清毒液喷雾等方法，每月作空气培养一次，细菌总数不得超出500个／m3。四、治疗室每日清扫、消毒二次,全部器械用物，每七天更换大消毒二次，并注明消毒日期。打开的无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。五、多个治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液应浸泡在有效消毒液内，消毒后送供应室统一解决。六、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗备用。七、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，浸泡深度在1/2～2/3处，有定时更换、消毒制度，并注明日期。八、特殊感染、乙肝HBsAg(＋)患者所用针头、针管、输液器等应单独浸泡解决，实行“双消毒”。监护室消毒隔离制度一、监护室内应有安静、舒适及隔离的环境，以确保患者的休息，避免交叉感染。二、监护室内谢绝家眷看望，有特殊状况随时与工作人员联系。三、进入监护室工作人员必须更换拖鞋，衣帽整洁，严格无菌操作。患感冒及其它传染病者，不能参加特护工作，非工作人员不准进入监护室。四、每班用1:200的“84”消毒液擦地，每日进行紫外线照射空气消毒，每月空气培养一次。五、每日检查各类治疗包的使用期、器皿及用物，每七天大消毒一次。六、各类穿刺导管放置期限不超出3天。穿刺处皮肤在保存穿刺管期间，每日用0.75％碘酊消毒后以无菌纱布覆盖。七、各类输液皮管、引流瓶每天更换。多个引流管、吸痰管、导尿管使用一次后均集中双消毒再用。八、呼吸机管道以1:200的“84”消毒液浸泡10分钟后使用。停用呼吸机时，将其导管清洗干净，凉干备用。九、严格交接班，保持室内整洁、清洁，动物归原，账物相符。十、当班用物解决清洁，缺少药品及物品及时补充。十一、爱惜公物，各班对所用仪器的性能进行统计，发现故障及时检修，做好再用准备工作。手术室消毒隔离制度一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。三、对感染和特异性感染等手术，所用的器械、敷料等用物要有严格消毒解决方法。不得与其它敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严格消毒。四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作规定。五、巡回护士进行多个治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌操作规定。六、多个无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定时消毒或更换，尽量减少使用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。七、工作人员熟悉多个消毒液的浓度及使用办法，可根据其效能定时检测。八、经常启盖的无菌盒，每七天重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员作细菌培养，并做好统计。十、用紫外线杀菌灯消毒时，应有时数登记和紫外线强度监测并登记。十一、手术室应有定时清洁卫生制度，每日、每七天、每月定人、定点、定时，做好清洁、消毒工作。定时做空气培养，手术室空气中细菌总数不得超出500个/m3。手术室无菌物品的保存和隔离制度一、手术室应设有无菌敷料室，专为寄存无菌物品，全部物品均注明消毒、灭菌日期。二、高压灭菌的物品，可寄存7天，过期则不可再用，应重新灭菌。三、煮沸消毒和化学消毒的物品，寄存时间只限24小时。四、已打开包皮的物品和容器等，只限24小时内寄存手术间使用，不可再放回无菌敷料室。五、无菌敷料室应每日擦拭框架和地面1～2次，定时消毒,定时作空气培养，细菌总数不超出500个/m3，以免污染无菌物品。六、无菌敷料室应专人负责，物品充足可靠，打开的肠线浸泡于75％酒精中，30分钟后使用。七、每月无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100％。八、对特殊患者污染的敷料、器械，应双消毒，再放入无菌室。特殊感染患者手术间的解决规定一、对特殊手术，应有专门手术间，并有明显标记。二、工作人员进入手术间更换拖鞋，衣帽整洁，有特殊隔离衣，并专门管理。有事外出须更换衣帽，以免交叉感染。三、一切清洁工作均应湿式清扫，每日每七天定时消毒，每月做空气细菌培养。四、术后一切受染物品，应在广谱消毒液中浸泡消毒后，再高压灭菌。五、所用物品器械应定时消毒，并注明日期。六、对污染敷料及标本，可送指定地点深埋或焚烧。七、凡参加手术人员离开手术间前，要泡手、脱下污染衣服、换鞋、更衣后方可外出。八、对全部泡手液，应定时测有效浓度，及时更换消毒容器及消毒液。每次刷手前，手面培养细菌总数＜8个/cm2。住院诊疗程序严格规范的住院诊疗程序是确保住院诊疗工作正常进行的必要条件，普通的程序以下：一、入院1.病人与否需要入院，以何种形式入院，入院后安排哪个病房为宜都由经管医师决定，一律服从医嘱；2.病人的入院途径可通过门诊入院、急诊入院或外院转院联系同意后直接入院；3.门诊入院中可当天入院或由于床位周转有一定困难时通过预约告知入院；4.急诊入院可直接从急诊室或急诊手术后入院，也可通过急诊观察室观察处置后再办理入院手续，但不管哪一种入院形式，均必须由住院处办理入院手续；5.住院处在办理手续时必须持有医师开出的住院告知单，应根据病人的性别、年纪、病种、病情、病人规定和医师意见，根据掌握的病房空床状况，办理入院手续，碰到安排床位先后次序有矛盾时要主动与病房联系协商解决；6.住院处要与病房协调确保收治病人的合理性和适宜性，避免不分轻重缓急或不分专科病种的现象，以确保病房的正常诊疗秩序。二、出院出院与入院相似，也有严格的常规原则。1.当病人经诊治后疾病得到痊愈或好转稳定，符合出院原则时，应由主治医师以上人员或诊疗小组负责医师提出，作出诊疗总结，完毕病案，下达医嘱，由住院处办理出院手续；2.凡在极少数状况下，由病人或其家眷提出自动出院者，负责医师应予劝导，阐明病人不适宜出院的理由和危险性及其可能发生的后果，在劝导无效状况下，必须获得病人本人或其家眷签字同意后，方可办理出院手续。三、转院1.凡遇下述状况应予转院：（1）病人入院后由于病情危重或疑难，虽经院内会诊但效果不明显，不适宜继续在本院住院诊疗者；（2）病人入院后诊疗明确，发现必须按法定规定到专科医院诊治者，例如传染病人或专科医院收治的病人出现内、外科急症状况者；（3）病人入院后对医院的诊疗方法不满意或不信任或有其它某些因素的状况下强烈规定转院者；（4）其它出于办案等司法因素者。2.医院要严格恪守转院规定，特别对病情笃重者只有待病情稳定后才干转院，必须确保转院途中安全，必须事先与有关医院联系并征得同意后才干转院，必要时医院要派医务人员护送，协助联系提供转院工具，出具转院病历摘要，只有待确知转院没问题时才可转院；3.对特殊重要的转院病人，必须及时报告院方。四、死亡病例解决医院要高度重视死亡病例的解决，要注意做好：1.向病人家眷提前告诉病人死亡的可能性，作好多个临终前准备；2.病人死亡后必须及时开出死亡告知单，交给死者家眷；3.认真做好死亡病人的尸体护理；4.解决好死亡病人的遗留物品；5.尸体快速送往太平间，并做好太平间的管理工作；6.做好对家眷的劝慰工作，尽速保持病房安静；7.当班医护人员要填写好多个急救统计，完毕死亡病历书写，妥善保管好病历；8.对有医疗纠纷者要及时报告院部，并动员作尸体解剖，对家眷同意者，要认真按有关规定办理尸体解剖手续；9.定时召开病房死亡病例讨论会。五、出具医疗证明随着交通事故、工伤事故、刑事案件、民事纠纷、医疗保险仲裁等事件的增多，因此规定医院出含有关医疗证明者逐步增多。在这些问题上必须坚持：1.实事求是，从实际病情、伤情、残情出发，不能随意捏造或隐瞒，也不能根据人情而违反医疗原则和医师天职；2.出具证明必须按有关规定，主动与公安、劳动、司法、金融保险等部门联系，取得他们的协同配合；3.出具文书证明的过程是一种组织行为，任何医务人员个人都无权单独作出决定，医院必须有统一管理规范规定；4.要做好资料登记留存工作，方便查阅；5.要以有助于医院正常医疗秩序为原则。医院诊疗检诊制度一、检诊程序1.当班护士对入院新病人的接待安排，要核对入院告知单，热情地陪伴病人到床边，并先进行体温、脉膊、呼吸、血压、体重等普通测量，告之责任护士姓名，简要阐明病人住院须知等有关规定，留好家庭或单位地址和联系电话，可联系家眷姓名，填写病历牌、床头卡；2.告知分管住院医师或值班医师，凡属危重病人应立刻告知值班医师做好多个准备工作，并与门急诊联系，理解已做急救治疗的状况过程和注意要点；3.分管住院医师或实习医师应及时对病人进行检诊，作出初步诊疗，下达医嘱（实习医师应待住院医师复检后遵住院医师医嘱执行）；4.凡遇入院新病人较多时，科主任或值班主治医师要组织动员全科（甚至向院方汇报后组织全院）医护人员投入检诊急救，避免延误急救时机。二、检诊内容1.认真采集病史，问诊时对病人要亲切、和蔼、同情和耐心，对病人陈说的病情要分清主次、去伪存真，加以归纳、整顿、分析、综合，按规范格式写成病史，其内容规定包括普通项目（姓名、性别、年纪、籍贯、民族、婚姻、住址、职业、就诊和入院日期、记录日期、病史陈说者及其可靠程度等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史（月经史、生育史）、家族史等；2.全方面做好体格检查，对每个入院病人都要进行系统的全方面的体格检查，运用视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊等基本检查办法对病人作出临床诊疗，体格检查时，医师的举止要端庄，操作要细致，动作要轻柔，内容要全方面，避免草率粗糙，检查时要依次暴露各被检查部位，力求系统全方面，一定要按次序进行（从上到下，从简到繁，从普通到特殊），可避免重复或疏漏，要随时观察病情进行重复检查以作补充或修正，确保体格检查成果的精确性和可靠性以期采用适宜医疗方法的及时性；3.常规实验室检查，涉及血常规、尿常规、大便常规、肝功效检查和胸部X线透视等；4.特殊检查，根据各科规定进行全方面血生化、多个电生理（心电图、脑电图、肌电图）检查、超声、内窥镜、CT、磁共振、免疫检查、放射性核素检查等，以及心功效、肾功能、肺功效测定等，都要根据对应诊疗需要，要避免不必要的特殊检查，以免给病人增加不必要的痛苦和经济负担。查房制度一、要按规定做到准时查房。二、要作查房前的充足准备。三、要严肃、认真、全方面、细致、具体地检查病人体征，重视病人主诉，提高查房质量。四、查房中要发扬学术民主，要重视下级医护人员的意见，但又要集中统一按上级医师意见执行。五、查房中要重视与病人的思想沟通。六、要将查房状况和上级医师意见及时统计在病历上。七、查房结束后及时整顿医嘱并分头负责执行。八、查房过程中要注意保护性医疗制度，避免损害病人的行为和言语。附：多个查房方式的具体规定一、晨间查房1.晨间查房是最重要的一种查房方式。可分为两类：(1)科主任（主任医师）、主治医师和住院医师三级查房制，它是与病房管理的三级医师负责制相适应的；(2)科主任（主任医师）、主诊医师二级查房制，它是与病房管理的主诊医师负责制相对应的。2.三级查房制按规定，科主任（主任医师）查房每七天1～2次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管病人每日最少查房2次。凡科主任（主任医师）或主治医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加。（1）科主任（主任医师）查房①要解决疑难病例；②审核对新入院、重危病人的诊疗、治疗计划；③决定重大手术及特殊检查治疗；④抽查医嘱、病历、护理质量；⑤听取医师、护士对诊疗护理的意见；⑥进行必要的教学工作。（2）主治医师查房①规定对所管病人分组进行系统查房，特别对新入院、重危、诊疗未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；②听取医师和护士的反映；③倾听病人的陈说；④检查病历并纠正其中错误的统计；⑤理解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；⑥检查医嘱执行状况及治疗效果；⑦决定出院、转院问题；(3）住院医师查房①规定重点巡视重危、疑难、待诊疗、新入院、手术后的病人，同时巡视普通病人；②检查化验报告单，分析检查成果，提出进一步检查或治疗意见；③检查当天医嘱的执行状况；④予以必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；⑤检查病人饮食状况；⑥主动征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。3.主诊医师查房方式在欧美国家普遍采用。其重要特点是主诊医师每日最少查房1次，住院医师只有执行医嘱的责任，没有作出治疗意见的权力，科主任（主任医师）要对全科全方面负责，除每七天查房1～2次外，凡经治医师有重大问题请示时必须随叫随到，使病人的医疗始终处在“主诊医师——科主任（主任医师）”负责之下。4.护士长每七天要组织护理人员进行1次护理查房重要检查护理质量（基础护理和专科护理技术操作质量），研究解决护理方面的疑难问题，结合实际教学。二、午后查房重要由住院医师对自己所分管的病人进行一次重点巡视，检查当天医嘱执行状况和病情变化，重点是观察危重病人、新入院病人、手术后病人或明日将施行手术的病人，在此基础上做好向夜班医师的交班准备。三、夜间查房由夜班值班医师进行的一次重点巡诊和对重危病人进行的持续查诊，普通实施“三唤制”，当一唤有疑难问题唤请上级医师二唤（普通为主治医师）时，应及时到位，特别重大问题应请三唤（普通为科主任或主任医师），这种“三唤制”可在大内科或大外科通用，即三唤医师可负责大内科或大外科几个病区的夜班呼唤。四、危重病人查房这是指对病房内的危重病人发现问题要及时组织主治医师或科主任、主任医师查房作出有效解决。五、教学查房普通在高等医学院校的附属医院或教学医院，由专家、副专家事先挑选典型病例，拟定查房中心主题，进行现场示教观摩和讲授。六、院长查房1.查房目的院领导和有关院职能部门负责人应有计划有目的地定时参加各科的查房，同时专门组织院长查房的形式，检查理解病人治疗状况和各方面存在的问题，进行现场及时研究解决。2.院长查房分业务查房和行政查房两种：(1)业务查房①由院长（本人是医师者）或分管业务的副院长带领，由医务科、护理部和有关医技科室负责人参加；②重要是检查病房的诊疗质量、病房业务管理状况、医疗制度执行状况、病房感染管理状况、病历书写规范程度、医务人员和病人对医疗护理质量的反映和意见、病人对医疗质量的信任度和满意度等。（2)行政查房①由行政副院长带领，院办公室、总务科、保卫科、基建科、膳食科、财务科等有关部门负责人参加；②重要是检查病房的行政管理、医疗秩序、安全保卫和防火防盗、清洁卫生和环境卫生、病人饮食、后勤保障服务、医疗费用、物资管理和供应、病人对医院的医德医风的意见和建议、病人满意度等。3.各有关科室科主任和护士长都应参加，查房结束后，分别由医务科或院办公室负责整顿统计，必要时在院长办公会议或院周会上通报状况。会诊制度一、会诊注意事项会诊时要注意做到：1.严格掌握会诊的指征，既要避免该会诊而不及时进行会诊的失职现象，又要避免不必会诊或不急于立刻会诊就轻率决定并未作充足准备的会诊；2.凡会诊都要按规定填写会诊申请单；3.要提高会诊的质量，首先要确保派出会诊医师的质量，应有较好经验的主治医师以上人员承当，会诊时要具体理解病情和检查病人，另首先病房经管医师或值班医师要虚心接待会诊医师的来到，主动介绍病情和请教问题，阐明规定会诊的目的和中心主题，双方进行讨论交流和沟通；4.会诊时发生明显分歧时，会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊；5.主治医师要根据会诊意见作为制订治疗方案的参考，并将对诊治状况修改补充之点向病人通报阐明；6.会诊统计要纳入病历保存。二、会诊的形式1.科内会诊(1)对本科的疑难病例、危重病例或含有科研教学价值的病例，由经管主治医师或高年资住院医师提出，由科主任或主任医师召集，或由主治医师邀请本科有关医务人员参加会诊讨论；(2)会诊时由经管住院医师报告病历和诊治状况、规定会诊目的和重要议题，通过广泛讨论，以期明确诊疗治疗意见。2.科间会诊（1）凡病人病情已超出本科专业范畴，需要其它专科协助诊疗者，可由经治医师提出，上级医师（指主治医师以上）同意，填写会诊单，提出会诊规定和目的，送交会诊科室；（2）应邀科室应派主治医师以上人员会诊，普通要在接到会诊单后2天内完毕，会诊后要填写会诊统计；（3）会诊医师碰到自己难以解决的疑难病症或与邀请科室在诊疗原则上有明显分歧时，应及时请本科上级医师再次前往会诊；（4）会诊时主管住院医师或主治医师应在场陪伴，介绍病情，直接听取会诊意见；（5）凡需进行专科会诊并要作专科检查的轻病人，可经联系预约后，由病人本人直接到有关专科进行会诊检查；（6）凡病情较重或行动不便者，应由医护人员陪伴护送前往。3.全院会诊凡特别疑难的病人，或病情需要多科共同协作诊疗者，或某些特殊病人可进行全院会诊。（1）全院会诊应由科主任提出，报院医务科同意后召开；（2）普通应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报院医务科，由医务科决定会诊日期，并告知有关科室；（3）全院会诊由申请科主任主持，也可由医务科主持，主治医师报告病历；（4）全院会诊时业务副院长和医务科长原则上应当参加，应力求统一会诊意见，由业务副院长或医务科长作总结归纳，统一明确诊治方案；（5）全院会诊时由经管住院医师做好会诊统计，会后将会诊摘要记入病历病程录；（6）凡遇重大事故或案件或重大医疗纠纷的全院会诊，必要时应邀请上级卫生部门或有关政府部门、司法部门参加。4.院外会诊凡本院难以解决的疑难病人需其它医院专科协助诊治者可进行院外会诊。（1）院外会诊由科主任提出或由主治医师提出经科主任同意，报请院医务科同意后与有关医院进行联系；（2）院外会诊应填写会诊单，由医务科盖章后送有关医院，病情紧急时可由医务科出面以电话联系，可缩短等待时间；（3）应邀医院应派主任医师或高年资主治医师前往会诊；（4）会诊时由科主任或经管主治医师负责接待主持和介绍病情，其它方式同科间会诊；（5）随着邮电通讯的发展，现已形成远程电视图像电话会诊，甚至Internet网上会诊，使院外会诊开辟了广阔天地；（6）凡需院外会诊的轻症病人可由病人自持会诊单前往会诊，但应事先预约联系贯彻，凡病重者必须派员护送；（7）院外会诊中尚有别的常见的形式是邀请院外专业人员来院协助手术，或规定转院者先请对方医院QD来院会诊然后再作转院前准备。5.急诊会诊上述科内、科间、全院、院外会诊都有普通和急诊会诊的区别。凡病情危急者在会诊单上必须注明“急”字，必要时要电话联系或派专人急送会诊单直接邀请，应邀科室或医院应立刻派医师前往。6.院内外大会诊凡遇重大医疗纠纷或特殊病种、特殊病例者，可进行院内外大会诊。（1）会诊由科主任提出，报请院医务科同意，经业务副院长同意后进行；（2）应提前将有关病历摘要等资料送交被邀科室和医院；病例讨论制度根据临床医疗和教学安排需要，病例讨论可分为：疑难病例讨论、术前病例讨论、出院病例讨论、死亡病例讨论、临床病理讨论等。一、疑难病例讨论1.对本科疑难病例必须形成一种进行疑难病例讨论的制度；2.讨论会由科主任或主治医师主持，有关人员参加；3.由经管住院医师报告病历，认真进行讨论，尽早明确疾病诊疗，提出治疗方案。4.讨论统计摘要由住院医师负责记入病历病程录。二、术前病例讨论1.对重大手术、疑难手术、新开展手术必须进行术前讨论；2.由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士和有关人员参加；3.讨论重点是检查手术前准备状况、拟定手术方案、明确手术后需重点观察或监护事项、护理规定等；4.讨论状况要记入病历；5.普通手术也要进行对应讨论，特别是第一次承当新手术的医师，术前病例讨论尤为重要。三、出院病例讨论1.出院病例讨论普通由病区诊疗小组负责人主持，也可由科主任主持，每月1～2次；2.经管住院医师和实习医师、进修医师参加；3.对已出院病例依次进行回忆性审查，审查内容为：①查看病历统计内容有无错误或遗漏；②拟定出院诊疗和治疗成果与否恰当；③查病历页次排列与否规范；④查看病人在诊疗过程中与否存在问题；⑤看有哪些经验和教训能够吸取。4.通过出院病例讨论，对出院病历归档作最后审查。四、死亡病例讨论1.凡死亡病例讨论，普通应在死亡后一周内召开，凡特殊病例（特别是有医疗纠纷的病例）要及时讨论（原则应在72小时以内）；2.尸检病例，除按普通死亡讨论外，还应待病理报告后再正式讨论；3.死亡病例讨论应由科主任主持，有关医务人员参加，必要时要报请院医务科派员参加；4.由原分管该病例的住院医师整顿讨论意见摘要，经主治医师审改后统计进病历；5.每个病房要专设死亡病例讨论统计簿，以备上报查阅。五、临床病理讨论1.定时或不定时地举办临床病理讨论是一种增进加强医院业务技术管理和提高病房医疗质量的好形式；2.临床病理讨论的特点就是临床科室与病理科联合举办，挑选的病例普通是已死亡的病例；3.能够是本院的病例，也能够是院外的，能够一科举办，但普通是多科联合举办；4.如果挑选本院病例，则由科主任主持，经管主治医师负责介绍和解答有关病情、诊疗和治疗等方面的问题，并提出分析意见，通过讨论，由病理科宣讲病理诊疗成果；5.如果挑选院外病例，作为全院性业务考核性质的临床病理讨论则由业务副院长或医务科主持，由医务科负责筹找病例，整顿材料分发各临床科室，各科主诊医师通过在其所属范畴内的讨论后拟定对病例的分析意见；6.讨论会上每位主诊医师都要表明自己对病例分析的观点和结论，讨论结尾也由病理科宣讲病理诊疗成果。病历书写制度一、病历书写的重要意义病历书写对诊疗质量含有重要意义。重要体现在：1.由于完整的病历是临床医师对诊疗工作的全方面统计和总结，因此它是确保对的诊疗和制订合理的治疗以及防止方法的重要根据；2.病历是医疗经验总结和进行科学研究的重要资料；3.病历书写是培养医师基本临床技能和思维办法的必备条件和方式，也是临床医学教育的重要内容；4.病历是对鉴别医疗纠纷性质和提供法律根据的重要物证。二、病历书写的基本规定要使每一位临床医师懂得并掌握病历书写的下列规定：1.病历书写要及时、精确、真实、清晰、全方面、完整，特别是病历内容应确切完整，重点突出，主次分明，条理清晰，病历中的各项统计都要客观如实地反映病情和诊治通过；2.病历要按规定的内容和格式书写，要使用医学上惯用的术语，语句力求通顺、精练、精确，笔迹要规范工整、清晰，不得随意涂改、删节、颠倒，标点符号要对的，简化字要根据统一规范的中文简化方案书写，不得随意自造简化字；3.病历须于病人入院后24小时内完毕，实习医师书写的病历应有住院医师审核修改，对修改较多的病历实习医师要重抄，医师签名必须全名；4.各项、各次病程统计都要注明住院号、统计日期，急危重病人的病历还应注明统计时间。统计结束时应用正楷签名或盖规定的印章，并应清晰易认。凡修改和补充之处，必须盖章；5.病历摘要必须简洁，有概括性和系统性，能确切反映病情特点，无重要遗漏或差错，可作为初步诊疗的根据。三、门诊病历的规范规定门诊初诊病历要达成下列规范规定：1.病历统计要简要扼要，重点突出，要注明科别、就诊日期或时间，具体内容涉及病人姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作单位或家庭地址，这应由住院处填写；门诊医师要填写主诉，现病史、既往史，多个阳性体征和必要的阴性体征，诊疗或印象诊疗，治疗和解决意见（如入院、手术、会诊、转科、留诊观察、回家休息治疗，若需复诊者应注明提请复诊医师注意的事项）；2.若需请求他科会诊时，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清晰，被邀请的会诊医师在请求会诊的病历上填写检查所见、诊疗和解决意见，并签字；3.门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的因素和初步印象诊疗；4.凡需转诊的门诊病人，门诊医师应负责填写病历摘要；5.凡间隔时间较长或与上次不同病种复诊者，普通都要与初诊病人相似，并应写明“初诊”字样；6.凡危急重病人门诊就诊时必须统计就诊具体时间，除简要病史和重要症状体征外，应统计血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态和诊疗、救治方法等，对门诊急救无效死亡的病人，要统计急救过程，死亡时间和死亡诊疗；7.全部门诊均必须在门诊接诊时完毕。四、住院病历的规范规定1.住院病历，完整的住院病历要涉及普通项目（病人姓名、性别、年纪、婚姻、民族、职业、籍贯、现住址、入院日期、统计日期、病史叙述者、可靠程度），病史(主诉、现病史、既往史、系统回忆、个人史、婚姻史、月经史和生育史、家族史)，体格检查，其它检查成果（实验室检查、诊疗仪器检查）；2.入院统计，内容与住院病历相似，重点更突出，内容更简要，内容不必逐项列标题，最后写初步诊疗，它是在住院病历书写质量合格后方可书写；3.病程统计，记叙病人住院期间病情全过程，要及时、确切、详尽，要重点突出，有分析综合，有判断预见，有计划总结，重点统计病人自觉症状、情绪变化，饮食睡眠状况，病情变化（涉及有无新症状新体征出现、有无并发症或副反映），特殊检查成果，诊疗操作状况和效果，重要医嘱更改及其因素，病情分析和诊疗计划，会诊意见，家眷或有关人员反映、但愿和意见，诊疗修改及其根据等。凡普通病人2～3天统计一次，危重病人随时统计，慢性病人每七天最少统计一次，如果住院时间较长的病人或住院医师（实习医师）交接班时应作出阶段小结；4.会诊统计；5.转科统计；6.出院统计，内容涉及入院出院日期、入院时状况、治疗通过、出院时状况、出院诊疗、出院后注意事项等；7.死亡统计，内容涉及病历摘要、住院状况、病情转危过程、急救通过、死亡时间、死亡因素、最后论断等。晨会与值班管理制度一、晨会制度1.晨会制度是确保住院诊疗工作持续性的一种重要形式和制度。2.晨会又称早会，是病房每天的例会，在上午上班后就召开，由科主任或主任医师主持，病房全体人员（涉及进修、实习医师）都应参加。3.重要内容为值班人员报告病人流动状况，新病人、危重病人、手术病人或特殊检查病人的病情变化，对需要立刻决定的问题当场解决。4.晨会也是传达贯彻院部批示和通报有关重要事宜的形式，每七天规定一次，晨会提前15～30分钟举办，以全科人员集中的形式举办，时间普通不超出15分钟。二、值班制度1.各病区必须在非办公时间及假日设有值班医师。2.值班医师在交接班时应巡视病房，理解危重病人状况，并做好床前交接。3.值班医师负责规定范畴内的临时医嘱、急会诊、急诊手术等，不得无端离岗，护理人员呼邀时应立刻前往视诊，如有工作上的急事需暂离半晌，也应向值班护士阐明去向。4.值班医师遇本人能力难以解决的问题时，必须及时请示上级医师。5.值班医师于晨间应向经治医师或上级医师报告危重病人解决状况。6.值班医师应写好值班统计，以书面和口头结合的形式交接班。7.其它护理、医技人员都应严格执行值班制度。随访管理制度一、随访目的随访是对住院病人出院后其诊疗效果信息的反馈。它对于观察病人的远期疗效和转归，特别是癌症、心脑血管疾病、糖尿病、风湿病以及多个外科手术后病人的疗效观察、复发状况的研究分析和防止方法含有重要意义，也对于某些老年病人、残疾人和行动不便的人通过随访给他们及时复查提供良好的服务。二、随访的方式随访的方式有多个：家庭访问、通讯联系、定时预约门诊，必要时再次入院。三、随访工作管理随访工作要拟定专人专管，做好统计、登记档案工作。住院诊疗管理原则一、坚持以病人为中心的原则多个住院诊疗管理原则，要以适应医疗工作的需要为基本原则，也就是必须坚持以病人为中心，但凡有助于就诊病人、有助于诊疗质量提高的就要采纳和坚持，而不是单纯从有助于医院、有助于方便医务人员出发。二、坚持统一的原则统一是原则化的核心和重要原则，也是原则化的重要特点。它涉及：1.概念的统一，使全院职工都有共同的语言、共同的基准、共同的标尺；2.诊疗管理中的多个度量量值的统一，例如对医疗质量考核原则来说，无论主任医师、主治医师或住院医师、实习医师，只能有一种统一的尺度；3.各类人员之间规范规定的统一，住院诊疗工作要依靠医师、护士、医技人员、工勤人员和行政管理人员的集体智慧和劳动，对他们决不能各行其是，宽紧不一，否则将对诊疗质量无法评价。三、坚持简化的原则简化就是在一定范畴内减缩事物的类型、数目，使之满足需要。其实质就是尽量地化繁为简、去劣存优、以精胜多、合剪发展，如果把诊疗工作的原则搞得繁琐复杂，将会使人们对其失去可控度，给质量评价带来许多不必要的难题和困境，甚至会使各级人员对原则化质量管理失去信心和主动性。四、坚持协调原则原则化工作的协调原则就是规定通过原则化将各不同专业岗位和不同诊疗环节之间的各项诊疗业务技术和管理活动上的联系统一起来，实现科学的衔接和紧密的配合，从而达成良好的效果。随着医学分科的愈来愈细，就规定互相之间的协作更为紧密，就必须用原则化手段实现多个医学专业协作配合。五、坚持优化的原则优化，就是用数理统计、现场调查、科学验证等办法进行择优。上述的统一、简化、协调的原则都要以优化为原则为基础，普通所说的要选中好的来取代较差的，选择最优的来取代较好的，就是要优中选优，才是原则化工作的必然过程。总之，优化的目的是为了提高效益，而效益的不停提高将有赖于不停优化。主诊医师负责制一、主诊医师负责制的核心是由一位主诊医师及其带领的医疗小组全方面负责病人从门诊、住院、手术直到出院后的随访等工作的全过程，在医疗上做到随叫随到，主导治疗和每天查房，主诊医师要对他所负责诊疗的病人的完整正当的病历负有责任，必须在住院医师所统计的病历、体检、手术统计上签名，在病历首页上要写明出院诊疗并签名和注明日期，要对病历的精确性负责，对自己所主管的住院医师及其本人的医疗行为负责，在有适应证的状况下，必须请求会诊时，则有责任请合格的会诊医师。二、主诊医师由相称于国内副主任医师以上技术职务的人员担任，因此能够是专家、副专家、主任医师、副主任医师不等，主诊医师的资格必须通过考核后由医院资格委员会讨论通过承认，才正式有收治病人入院、手术和会诊等医疗权利。三、主诊医师除负责诊治和每天查房外，还承当申报科研项目及任教，这样就确保了诊治工作的质量，还能发挥每个医生的主观能动性。四、在实施主诊医师负责制时还同时实施病历监督管理制度和规范化培训制度等。医院一开始就建立对病人挂号后的诊疗、治疗全过程的全部病历统计都作系统保存的制度，方便于医师全方面掌握病人疾病的发生发展的全过程。病案室每月进行一次病历检查，进行同行评议，最后交由质量控制委员会审定。五、规范化培训制度是实施主诊医师负责制的重要配套内容，重视技术培训，推动本身建设。1.低年资住院医师只是学习阶段的医师，没有处方权，只能在主诊医师指导下作某些辅助配合工作，普通不独立解决病人，只有授权管理病人的住院医师（普通为高年资住院医师）才有权开医嘱。2.凡高等医学院校毕业分派到医院工作的，不直接分派到科室，而是由院方统一管理，到大内科、大外科和急诊科轮转3年，以打下坚实的临床基础技能和知识，再接受专科定向培养2年，逐步提高解决疑难病症的能力。通过5年规范化培训才成为高年资住院医师。3.高年资住院医师和主诊医师也要参加规定的业务学习，接受培训，并都有明确量化的培训指标。高年资住院医师都要通过安排住院总医师的工作，以提高他的组织管理和查房解决能力。营养科普通管理常规一、工作人员卫生规定1．对食堂工作人员（特别是新来的食堂工作人员），应经常进行教育，使他们含有必要的营养卫生知识，并养成良好的卫生习惯。2．食堂工作人员必须每六个月进行一次体检，涉及大便培养、阿米巴检查、胸部X线透视、测病毒性肝炎抗原抗体和血清转氨酶活力等检查，后来酌情每2～3个月复查一次，带病原者和传染病患者应临时调离工作，进行治疗。病毒性肝炎、痢疾治愈后应继续观察六个月或一年（痢疾六个月、肝炎一年），经各项检查证明确已痊愈时，方能恢复工作。化脓性皮肤病应隔离治疗，痊愈后，方能恢复工作。3．必须严格恪守个人卫生规则。炊事员、配膳员要做到四勤：勤洗手、剪指甲；勤洗澡、剪发；勤洗衣服、被褥；勤换工作服。上班时应穿清洁工作服并戴工作帽。接触熟食品或配膳前必须用肥皂水洗手，并戴上口罩。4．试尝口味应用固定小碗或汤匙，不准用手抓或用勺直接尝试。厨房内不得吸烟。严禁随处吐痰。严禁穿工作服上厕所，大小便后必须洗手。二、食物采购运输和储藏的卫生规定1．采购食品，必须确保新鲜和质量良好。2．运输工具必须固定专用，保持清洁，运输中避免污染。不同类的食品应分开放置，半成品、成品与生食品要分开；鱼虾、家禽及肉类尽量放在金属容器内。3．一切购进食品必须经管理员验收，营养师或营养士严格检查质量与否合乎卫生原则。不符合卫生原则的食品不得使用。4．一切食物应妥善保管，干食品保存于干货库房，易腐败的食物保存于冷藏室、冰箱或冰库。食品储存在冷藏室和冰箱内的时间普通不超出72小时(见附表)。食物存入须实施“四隔离”：生与熟隔离；成品与半成品隔离；食物与杂物隔离；食品与天然冰隔离。库房保管员（或指定的炊事员）每日应对库存及冷藏食品进行检查。库房、冷藏室及冰箱每日进行普通清洁整顿，每星期进行一次彻底清洁整顿。食品储存冷库和所需温度食品储存时间所需温度3个月以内不得高于—123～6个月按食品种类可调在—15～18℃6个月以上—18℃注：冷库内的空气、温度，只允许有短时间(不超出昼夜)的波动，其升降波动幅度不超出规定温度的1度。三、食品制备的卫生规定1．肉类、鱼类、蔬菜等解决，应在各专用水池内与案板上进行，并用专用的刀和板。生食品与熟食品要严格分开解决，各用专用的桌、板、刀和盛具，并标以明显标志。〖ZK)〗2．多个副食品原料应清洗后切配，旺火急炒，减少维生素丢失，缩短菜肴炒熟和寄存时间，以免变凉或污染。隔餐熟制品应保存于冷藏室或冰箱内（无冷藏设备者，须保存于熟食间阴凉处，用清洁纱布单或纱罩盖好），再食用时须经检查并经加热（蒸、炒或煮）解决。3．最佳不吃或少吃凉拌菜，如欲食用，必须将菜重复洗净，用0．3％氯亚明溶液浸泡2～5分钟，或用0．1％高锰酸钾溶液泡15分钟，再用冷开水冲洗后备用。瓜果类（不去皮的）也可用上述办法消毒，或用肥皂水浸泡刷洗及冷开水冲净后食用。四、厨具食具的卫生规定1．生、熟食品的容器、抹布和刀板，应分开应用，分别放置。2．多个厨具用完后，必须以热碱水认真刷洗，易留残渣的缝隙尤应注意，刷洗后晾干以防发霉、变臭。切熟食的砧板洗净擦干后撒上食盐，以清洁布单盖上。易生锈的刀用后以热水洗净擦干。抹布每日用碱水煮沸消毒一次，晾干。3．患者食具实施“四过关”制度：一洗、二刷，三冲、四消毒（煮沸或蒸汽消毒15～20分钟）。食具、熟菜刀、板等须每月或每季度进行细菌培养一次。4．传染病患者应有专用的食具，用后必须先在病区煮沸或用消洁灵乙型液浸泡2分钟后取出，再送厨房刷洗和消毒。传染病患者剩余食品，不得带回厨房，应煮沸消毒后再解决。注：取消洁灵乙型粉剂40～50g加水稀释至20kg（40市斤），即可作浸泡液，配制一次使用1天。五、厨房环境的卫生规定1．厨房应经常保持清洁，每餐饭后清扫一次，每星期大扫除一次。2．厨房应保持无蝇、无鼠、无蟑螂、无虫蚁，如有发现应及时消亡。使用杀虫药品时，勿沾染食物，禁用毒饵灭鼠。3．厨房内的垃圾及废物，应放入带盖的垃圾桶内，及时运出厨房，将桶洗净后收回。夏天每日最少去除2～3次。垃圾桶及污水坑应距厨房20米4．非厨房工作人员不得进入厨房，经许可的参观人员须穿清洁工作服、戴帽方可进入。5．厨房要空气流通，光线充足，含有冬季能保温，夏季能降温的设备或设施。锅灶上应有排烟、排气罩，以防烟雾弥漫。医疗病历(电子文献编码：ZLGL-03-029)住院/出院病历初次病历号病人姓名病人电话填写人科别入院日期入院时间病人地址邮编房间床号出院日期出院时间身份证号婚否伙食原则住院天数出生日期语种宗教过敏史性别种类籍贯住院类别□急诊□危诊□普通入院医生代码主诊医生代码上次本院住院日期入院诊疗病人工作单位职业单位地址邮编单位电话担保人姓名电话与病人关系工作年限亲属或需告知的人姓名与病人关系家庭电话地址邮编单位电话备注最后诊疗(重要诊疗)编码次要诊疗副作用＼合并症切□：类型□I□ⅡⅢ□愈合等级□A□B□C手术＼非手术操作院内感染名称：会诊诊疗质量门诊、入院与出院诊疗符合不符合未明确临床与病理诊疗符合不符合未明确手术前后诊疗符合不符合未明确入院24小时内确诊入院3日内确诊入院五日内确诊出院状况□治愈□好转□未愈□死亡去向□家□自动出院□尸检□转院到：主诊医生签名：日期：医院住院病史(电子文献编码：ZLGL-03-030)病人身份：姓名工作单位电话性别家庭住址及电话年纪联系人及电话婚姻入院日期籍贯病史提供人民族病史提供人身份证号病历号主诉：现病史：过去史：外科：内科：用药：过敏史：社会史：婚姻/生育史：(续)个人习惯史：吸烟：喝酒：家庭史：系统回忆：概况：五官：呼吸：心血管：消化：GI生殖、泌尿系统GU肌肉骨骼：神经系统：内分泌系统：淋巴系统/血液系统：体检：病人姓名：病历号：(续)体检：生命体征：脉搏血压呼吸温度身高体重概况：五官：颈部：背部/胸部乳部：心脏：心率心律心界杂音腹部：肝脾直肠：生殖系统：四肢：神经系统：颅神经感觉运动专科状况：(续)放射：化射：初步诊疗与诊疗根据：病史小结：治疗计划：医生签名日期：病人姓名：病历号：(续)提示：请划掉不适宜的段落您的入院医生是医师您的手术医生和助手是医师1.医院的工作人员协助您的医生施行多个外科手术和其它特殊的诊疗和治疗方案。由于已知的和未能预见的因素，这些手术和方案有可能会发生失败、并发症、损伤，甚至死亡的危险，也不能确保其成果和疗效。您有权懂得这些危险性、手术的性质和目的，以及可能取代的其它治疗办法及其利弊。本表不能替代上述医生对您进行解释。除急诊病例以外，手术要在病人接受了上述解释后才予以施行。病人有权同意或回绝任何拟定的手术方案。2.您的医生已经提出下述手术方案。根据您的委托和同意，我们将对您施行这类手术。由于紧急状况或事先没有预料的状况，根据您的主管医师意见，可能同时施行不同的或进一步的方案。手术将由以上指名的外科医生（在紧急状况下，他(她)缺席时，有相称资格的外科医生替代）及副手和助手施行。或者请其它医院有关专家协助进行。3.本医院的病理医生被委托自行解决在上述手术中取出的肢体、器官或其它组织，除外。4.为了推动医学教育，您同意参观者在手术过程中进入手术室，也同意拍摄不注明您的身份的照片并可能将其发表。5.您下列的签名表达您已承认：（1）您已阅读并同意前面所述的内容；（2）您的外科医生和麻醉医生对下列提出的手术已向您作了充足的解释；（3）您已经得到了您想理解的有关该手术的全部信息；（4）您委托并同意施行该手术。手术方案：签名：与病人关系(仅当病人不能签字时才需要)(续)签名：（单位）（头衔）时间：第一证人：（头衔）第二证人：（头衔）（第二证人仅当不同意上述若干条件时才需要）手术委托同意书病人姓名病历号重大疑难手术审批报告(电子文献编码：ZLGL-03-031)姓名性别年纪床号住院号术前诊疗病历摘要及会诊状况手术指征、方式及性质手术医师麻醉医师术中可能发生的困难或意外及其防止麻醉中可能发生的困难或意外及其防止家眷(姓名与患者关系)意见单位(姓名职务)意见报告日期年月日科室负责人意见