健康档案课件

健康档案是记录每个人从出生到死亡的所有生命体征的变化，以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件的档案。具体的内容主要包括每个人的生活习惯、以往病史、诊治情况、家族病史、现病史、体检结果及疾病的发生、发展、治疗和转归的过程等。第一页第二页，共40页。目录简介

建立原则

基本内容

作用意义

主要特点

全民健康档案

需解决问题

健康档案保密原则第二页第三页，共40页。简介居民，指在中华人民共和国某行政区域内长期居住、有一定合法身份证明的公民；通过所在地的医疗卫生服务机构可以获取和接受其服务的个体。登记第三页第四页，共40页。健康档案，指居民身心健康（正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。第四页第五页，共40页。建立原则

①逐步完善的原则；

②资料收集前瞻性原则；

③基本项目动态性原则；

④客观性和准确性原则；

⑤保密性原则。第五页第六页，共40页。基本内容

全科医疗健康档案在内容上分为3个部分，即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁，使用价值也最高。第六页第七页，共40页。

家庭健康档案则根据实际情况，建立和使用的形式不一。社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求，主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度，考查全科医生在病人照顾中的群体观点。第七页第八页，共40页。作用意义

健康档案是自我保健不可缺少的医学资料，它记录了每个人疾病的发生、发展、治疗和转归的过程。通过比较一段时间来所检查的资料和数据，你可发现自己健康状况的变化，疾病发展趋向、治疗效果等情况，有利于下一步医疗保健的决策。第八页第九页，共40页。如高血压病人根据血压值的变化，就能较好掌握控制血压的方法；糖尿病病人可了解血糖变化的规律，使病人对自己的病情变化做到心中有数。有些病人对某种药物接连发生过敏反应，这一情况记入健康档案，就可提示再就医时避免用这种药物。作用意义第九页第十页，共40页。作用意义带着健康档案去医院看病，给医生诊治疾病也带来很大的方便，医生看到有些检查近来已经做过，就可避免重复。不仅为病人节约了医疗开支，还减少了病人因检查所带来的麻烦和痛苦，而且为病人的早期诊断、早期治疗提供了条件。第十页第十一页，共40页。作用意义万一病人在某些场合发生意外，也可根据健康档案资料判断病情，给予及时正确的处理。第十一页第十二页，共40页。主要特点

1、健康档案内容全面、充分健康档案不是简单地将纸质病历记载的各项内容输入电脑，还记载了居民平时生活中居民健康档案第十二页第十三页，共40页。主要特点的点滴健康相关信息，在任何时间、任何地点收集居民的健康信息，不仅能记录病史、病程、诊疗情况可以完成以居民健康为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息，快速全面的了解情况。第十三页第十四页，共40页。主要特点

2、居民健康档案使用更广泛随着网络技术迅猛发展，卫生领域的电子商务、电子服务应运而生，居民健康档案能在广域网环境下实现信息传递和资源共享，能任何时间、地点为任意一个授权者提供所需要的基本信息，无论到哪家医院就诊或体检，都能提取到自己的以往健康档案。第十四页第十五页，共40页。主要特点

3、检索使用更方便到过档案室查询资料的人都知道，要想使用纸质的信息资料时，必须先通过查找索引，找到相关索引一层层进入后才能进行翻阅，当查询多个不同区域的健康档案时，不仅速度慢，劳动强度大，而且信息不够全面集。第十五页第十六页，共40页。主要特点健康档案特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成资料，有利于信息资源共享和交流，同时也是统计分析、卫生管理的全面可靠的资料，大大提高了档案的利用效率。第十六页第十七页，共40页。主要特点

4、档案存储更简易

纸质病历的保存，必须有足够空间，规定保存期限，同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等问题，要消耗大量人力物力。健康档案有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，能永久保存。第十七页第十八页，共40页。主要特点5、为突发性、传染性、多发性疾病提供资料

居民健康档案可以直接、快速、准确的为突发性、传染性、多发性病提供资料。如SARS期间，如果我们能从健康档案中提取非典型肺炎所具有的病症特点，可以从这些症状中得到提示，寻找到挽救病人生命的治疗方案与防止疾病扩散的有效办法。第十八页第十九页，共40页。全民健康档案国家卫生部2009年启动全民健康档案计划。计划要求2009年底，中国农村居民健康档案试点建档率达到5%，城市地区居民健康档案建档率达到30%；到2011年，农村达到30%，城市达到50%；到2020年，初步建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的、统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。第十九页第二十页，共40页。卫生部3日发布《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》(简称《意见》),提出建立居民健康档案的具体时间表。《意见》指出,建立城乡居民健康档案工作应当在县(市、区)卫生行政部门的统一领导下由社区卫生服务中心、社区卫生服务站和乡镇卫生院、村卫生室等城乡基层医疗卫生机构具体负责。全民健康档案第二十页第二十一页，共40页。要突出重点、循序渐进,优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0-3岁儿童等建立健康档案,逐步扩展到全人群。全民健康档案第二十一页第二十二页，共40页。《意见》指出,健康档案应当统一存放于城乡基层医疗卫生机构。城乡基层医疗卫生机构提供医疗卫生服务时,应当调取并查阅居民健康档案,及时记录、补充和完善健康档案,并了解和掌握辖区内居民的健康动态变化情况,并采取相应的适宜技术和措施,对发现的卫生问题有针对性地开展健康教育、预防、保健、医疗和康复等服务。全民健康档案第二十二页第二十三页，共40页。需解决问题

一、应完善健康档案的存储体系及备份方案。毫无疑问，健康信息需要长居民健康档案第二十三页第二十四页，共40页。期保存并累加，但数据量大，不可能所有信息长期联机保存。作为居民健康档案系统，不仅要实现居民信息的长期保存。而且在发生故障时，要求信息都不能丢失，在需要时还要能提取出来。数据归档方法与传统的以各类业务为中心的数据备份方法大不相同。需解决问题第二十四页第二十五页，共40页。为此，要建立分级存储结构，实现海量存储和实时存取的统一.实现自动归档，提供恢复联机状态工具;在发生故障后，能将数据恢复到断点状态。需解决问题第二十五页第二十六页，共40页。二、数据交换标准与方法，健康档案的优势之一是便于医疗机构间信息交换。为达到这一目标，需要制订标准信息交换格式;提供转换手段，可以将信息转换为标准的交换格式在网络上传输或存入可移动媒体，反之亦然。需解决问题第二十六页第二十七页，共40页。与上述工作相关的是需要制订一系列的标准和规范，引进HL7标准，进行本地化研究，这方面的工作需要国家有关部门的积极组织，需要信息技术人员、临床工作者、医院管理工作者合作完成。

需解决问题第二十七页第二十八页，共40页。三、健康档案的安全机制，由于记录了大量的居民基本信息和隐私信息，它的安全控制显得尤为重要。目前，实现居民健康档案大面积推广的软硬件技术已经基本具备。在发达国家，像美国、日本，许多大学、研究机构、厂商纷纷投入这一领域的研究工作。需解决问题第二十八页第二十九页，共40页。健康档案保密原则《意见》指出,居民健康档案一经建立,要为居民终身保存。要遵守档案安全制度,不得造成健康档案的损毁、丢失,不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。第二十九页第三十页，共40页。除法律规定必须出示或出于保护居民健康目的,居民健康档案不得转让、出卖给其他人员或机构,更不能用于商业目的。健康档案保密原则第三十页第三十一页，共40页。城乡基层医疗卫生机构因故发生变更时,应当将所建立的居民健康档案完整移交给县级卫生行政部门或承接延续其职能的机构管理。健康档案保密原则第三十一页第三十二页，共40页。《意见》指出,逐步建立电子健康档案信息系统。各地要积极创造条件,逐步推进建立标准化电子健康档案,鼓励以省或地级市为单位研究开发相关信息系统。健康档案保密原则第三十二页第三十三页，共40页。电子健康档案信息系统要逐步与新型农村合作医疗、城镇职工和居民基本医疗保险信息系统以及传染病报告、免疫接种、妇幼保健和医院电子病例等信息系统互联互通,实现信息资源共享,建立起以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台。健康档案保密原则第三十三页第三十四页，共40页。附件1家庭编号：□□

□□

□□

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□□

□□

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（省

市

县

乡或镇

村

组

户）

农村居民健康档案

县（市、区）

乡（镇）

村

居民组

户主姓名：

联系电话：

责任医生：

建档单位：

建档人：

建档时间：

年

月

日（YYYY/MM/DD）第三十四页第三十五页，共40页。个人基本信息表第三十五页第三十六页，共40页。姓名性别1男

2女□出生日期□□□□□□□□身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系电话民族1汉族

2少数民族

□血型0O型1A型

2B型3AB型/RH阴性：1否

2是

□/□文化程度1文盲半文盲

2小学

3初中

4高中或中专

5大专及大专以上

9不详□职业1种植业生产人员

2林业生产及野生动植物保护人员

3畜牧业生产人员4渔业生产人员

5水利设施管理养护人员

9其他

□婚姻1已婚

2未婚

3离婚

4丧偶

9其他□医疗费用支付方式01社会基本医疗保险02商业医疗保险03大病统筹04新型农村合作医疗05城镇居民基本医疗保险06公费医疗99其他

□过敏史01镇静麻醉剂过敏

02动物毛发过敏

03抗生素过敏

04柑橘类水果过敏

05室内灰尘过敏06鸡蛋过敏

07鱼及贝壳类食物过敏

08碘过敏

09牛奶过敏10带壳的果仁过敏11花粉过敏99其他过敏

□/□既往史疾病疾病名称1：

确诊时间：

年

月

疾病名称2：

确诊时间：

年

月疾病名称3：

确诊时间：

年

月疾病名称4：

确诊时间：

年

月转归情况：1痊愈

2好转

3未愈□/□□/□□/□□/□手术1无

2有：名称1

时间

/名称2

时间

/□外伤1无

2有：名称1

时间

/名称2

时间

/□输血1无

2有：原因1

时间

/原因2

时间

/□住院1无

2有：原因1

入/出院时间

/医疗机构名称

/原因2

入/出院时间

/医疗机构名称

/原因3

入/出院时间

/医疗机构名称

□女性月经史初潮年龄

岁月经周期

天行经天数

天绝经1否

2是□绝经年龄

岁生育史避孕方式1无

2避孕药

3避孕环

4工具

5安全期

6绝育手术□/□/□妊娠次数

生育次数剖宫产次数流产次数自然流产次数

次/人工流产次数

次

家族史祖父母□/□/□/□/□/□/□外祖父母□/□/□/□/□/□/□父亲□/□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□/□1高血压

2糖尿病

3冠心病

4恶性肿瘤

5过敏症

6精神分裂症7脑卒中

8结核病

9肝炎

10先天畸形

11其他

遗传病史1无

2有：疾病名称

□有无残疾1无残疾

2听力残疾

3言语残疾

4肢体残疾5智力残疾6视力残疾7精神残疾

9其他残疾

残疾证编号：

□/□/□/□/□/□/□记录日期

年

月

日责任医生姓名：个人编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□表2个人一般情况表第三十六页第三十七页，共40页。检查日期

年

月

日责任医生症状01头痛

02头晕03心悸04胸闷05胸痛06慢性咳嗽07咳痰08呼吸困难09多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食99其他

□/□/□/□/□外科身高

cm营养检查结论：医生签字：体重