公立医院改革与医药分开的探讨会议稿

安徽省立医院药剂科公立医院改革与医药分开的探讨屈建2023/10/192公立医院改革与医药分开的探讨医改是一个世界性难题，而在中国似乎更是一件难上加难的事情作为公认的“疑难杂症〞，医改动向与进程牵动着亿万人的神经有关医改方向的争论20年不休医改模式的探索20年未停这其中，有两个热点话题一再被广泛提及，那就是耳熟能详的“公立医院改革〞与“医药分开〞2023/10/193公立医院改革与医药分开的探讨“公立医院改革〞与“医药分开〞是医药体制改革中的“难兄难弟〞，相伴而行虽也不乏赞誉之词，但更多的是抱怨之声本文拟探讨“公立医院改革〞与“医药分开〞的有关问题，以便我们能理清20年来医改的脉络梳理各个方案的异同更加理性地思考未来2023/10/194公立医院改革与医药分开的探讨医改聚焦：公平效率公立医院改革：困境与出路医药分开：正在进行时医改在望：痛并前进着5234医改历程：20年路漫漫12023/10/1951医改历程：20年路漫漫1985年是医改元年，启动中国医改的第一句话是：“卫生部门也要按经济规律办事！〞其核心思路是放权让利，扩大医院自主权根本上是复制国有企业改革的模式，改革的手段十清楚确“给政策不给钱〞1992年9月，国务院下发?关于深化卫生改革的几点意见?此后，点名手术、特殊护理、特殊病房等新事物，像雨后春笋般涌现1994年，国务院在江苏镇江、江西九江启动城镇职工社会医疗保险制度的试点，史称“两江试点〞2023/10/1961医改历程：20年路漫漫1998年，国务院公布?关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定?要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的根本医疗保险制度并陆续出台医药分开、药品招标采购、医疗机构分类管理等一系列政策但政策的落实步履维艰2003年，的袭击使人们意识到，中国医疗卫生体系和公共卫生体系存在重大缺陷，当年进行了第三次国家卫生效劳调查，所得数据令人震惊〔见表1、表2〕2023/10/1972023/10/1982023/10/1991医改历程：20年路漫漫2005年7月，国务院开展研究中心和世界卫生组织合作的研究报告被披露其中明确指出中国的医疗卫生体制改革“从总体上讲是不成功的〞此报告被广泛解读为由于市场化改革所致的医改失败，激起强烈社会情绪“看病难、看病贵〞从此成为社会焦点议题2023/10/19101医改历程：20年路漫漫2006年9月，国务院成立10余个部委组成的医改协调小组，由国家开展改革委员会主任和卫生部部长任双组长2007年1月，由卫生部主导制订的医改新方案披露，强调政府主导。该方案引发剧烈争议2007年2月中旬，发改委和卫生部邀请国务院开展研究中心、北京大学、复旦大学、世界银行、世界卫生组织、麦肯锡咨询公司6个单位独立开展“医药卫生体制改革总体方案意向〞的设计，以后又扩大到北京师范大学和中国人民大学参与2023/10/19111医改历程：20年路漫漫2007年5月底，8个独立医改方案接受医改协调小组及国内外专家评议。与先前预测相左，大局部方案倾向于市场化2007年7月23日，国务院发布?关于开展城镇居民根本医疗保险试点的指导意见?，要求2007年在79个城市试点，2021年覆盖全国。这意味着政府的新增医疗卫生支出将主要用于补贴居民医疗保险帐户，而非是对公立医疗卫生机构增加投入。这一决策被认为是为医改方案确定了基调-补需方，而非补供方，医疗效劳的提供将更市场化2023/10/19121医改历程：20年路漫漫2007年9月初，国家发改委宣布，最新医改方案业已形成，并上报国务院，将对社会公布，征求全民意见2007年10月15日，中国共产党第十七次全国代表大会在北京开幕，胡锦涛同志在报告中指出：“要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策。〞至此，“医药分开〞首次出现在党的十七大报告中2023/10/19131医改历程：20年路漫漫2007年10月17日，国家发改委牵头分别在南昌、天津召开了南北两大片区的“医改座谈会〞，国家发改委副主任张茅和卫生部部长陈竺参加此次会议，会上讨论的医改方案文本，是融合了九份专家意见稿的内容，形成的一套中国式的医疗改革新版本2007年10月18日，卫生部党组书记、副部长高强在十七大新闻中心举办的“民生与和谐社会〞集体专题采访中表示，经过一年多的工作，现在已经制定出一个医药卫生体制改革的根本思路和总体框架2007年10月29日，第11届全球卫生研究论坛在北京召开，卫生部部长陈竺在会上表示，中国正在通过不断加大卫生投入，积极履行“人人享有初级卫生保健〞的庄严承诺2023/10/19141医改历程：20年路漫漫2007年12月26日，在十届全国人大第三十一次常委会上，卫生部部长陈竺受国务院委托，做了题为?国务院关于城乡医疗卫生体制改革和加强食品药品平安监管情况的报告?，这是“医改报告〞首次高规格出现在我国最高权力机关，报告提出了深化医药卫生体制改革的指导思想、根本原那么、总体目标和重点工作，明晰医改根本思路总体框架：到2021年在全国将初步建立根本医疗卫生制度框架，到2021年建立覆盖城乡居民的根本医疗卫生制度政府投入兼顾供方需方，

医疗卫生体系建设重基层公立医院要逐步取消“以药补医〞机制，降低药品价格适当提高医疗效劳价格，以完善公立医院补偿机制医疗保障体系多层次，根本医疗“政府主导〞公共卫生机构继续“公益〞2023/10/19151医改历程：20年路漫漫2021年10月14日，国家发改委在其官方网站上公布了?关于深化医药卫生体制改革的意见〔征求意见稿〕?，并向全社会公开征求意见据统计，截止2021年11月14日16时，深化医药卫生体制改革部际协调小组共收到各类反响意见35260条2023/10/19161医改历程：20年路漫漫2021年1月21日，温家宝总理主持召开国务院常务会议，审议并原那么通过?关于深化医药卫生体制改革的意见?和?2021-2021年深化医药卫生体制改革实施方案?明确了今后3年的阶段性工作目标，重点抓好根本医疗保障制度等五项改革2023/10/19171医改历程：20年路漫漫重点抓好五项改革一是加快推进根本医疗保障制度建设二是初步建立国家根本药物制度三是健全基层医疗卫生效劳体系四是促进根本公共卫生效劳逐步均等化五是推进公立医院改革初步测算，为保障上述五项改革，3年内各级政府预计投入8500亿元2023/10/1918专家解读公立医院改革在16城市试点的五大亮点2021年2月23日，卫生部等五部委联合发布?关于公立医院改革试点的指导意见?，选定16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区。亮点1

公益性位居首位亮点2

取消药品加成收入亮点3

非公医院一视同仁亮点4

公立医院统一管理亮点5

引保险解决医患纠纷?新京报?

2021年2月24日21:572023/10/19192.1社会热点：“看病贵〞、“看病难〞?中国青年报?的调查显示，90%的人感觉是“医院越来越多，看病却越来越难了〞有人将“医疗、教育、养老〞支出看作是百姓“新三座大山〞的比喻在坊间不胫而走关于医疗卫生体制现状“七个不满意〞的说法即“政府不满意医院、医生不满意病人不满意城里人不满意乡下人不满意富人不满意穷人更不满意〞也在网上广为流传2023/10/19202.1社会热点：“看病贵〞、“看病难〞而一些令人辛酸的顺口溜如“辛辛苦苦几十年，一病回到解放前〞“三天医疗费，一生还不起〞等，更是时常耳闻“看病贵〞、“看病难〞等问题已成为百姓担忧、医院抱怨、媒体聚集、政府关注的争议话题〔见图1〕社会抱怨愈演愈烈，医院形象低下，媒体负面报道推波助澜社会反映强烈的主要有7类问题〔见表3〕2023/10/1921表3社会反映强烈的七大类医疗问题2023/10/19222.2筹资与生产：两个支柱撑起一个体制医疗卫生体制的各种目标相互冲突，常易顾此失彼各国的体制千差万别，似乎难以发现一种最正确模式然而，是否存在一种相对理想的模式或状态能够兼顾各种目标，取得相对最正确的投入产出效益？2023/10/19232.2筹资与生产：两个支柱撑起一个体制犹太学者将看似复杂的医疗卫生体制，简化为筹资和生产两个支柱或两个坐标，简明形象，便于理解医药费完全由个人掏腰包，或完全由政府支付，代表了筹资方式的两个极端医疗效劳完全由竞争性企业提供，或完全由政府集中提供，代表了生产方式的两个极端如果将这些点在坐标区间上表示出来，便为我们提供了一个极为直观形象、比较各种不同体制的分析工具因此，坐标区间内的一点便代表了一种医疗卫生体制〔，2006〕2023/10/1924图2中国医疗卫生体制改革的目标2023/10/19252.2筹资与生产：两个支柱撑起一个体制区间左上角的点，代表了一种在生产组织和支付融资两方面同时实行高度集中的医疗卫生体制，即我国改革前的医疗卫生体制我国目前的医疗卫生体制，在形式上看，似乎从改革前的左上角移动到右上角，即政府集中组织生产和分散筹资的结合但从医疗机构的资金来源看，我国目前的医疗卫生体制位于左下角，即生产组织和筹资方式都是分散型的因此，中国医疗卫生体制改革的目标，应当位于坐标区间上的右下方2023/10/19262.2筹资与生产：两个支柱撑起一个体制医疗卫生的筹资可以采取病人直接支付或由医疗保险支付的方式医疗保险可以细分为个人保险、企业保险、社会保险〔包括个人、企业和政府在内〕和政府保险这些不同的支付方式，可以以不同的比重，组成多样化的筹资结构资金来源的范围越广，医疗费用风险分担的人群面越广，筹资的公平性便越高因此，社会保险或政府保险占的比重越大，筹资的公平性便越高〔见表9、表10〕2023/10/1927表9医疗卫生筹资结构的国际比较2023/10/19282.2筹资与生产：两个支柱撑起一个体制表9选择了世界上具有代表性的七个国家的数据，他们分别代表了四种不同类型的卫生筹资结构第一种类型是以英国为代表的卫生筹资结构，即政府医疗保险占卫生总费用的主导地位〔约83%〕私人医疗保险和个人现金支付分别只占卫生总费用的7%和9%，而社会医疗保险那么不存在第二种类型是以日本和德国为代表的卫生筹资结构，其特点在于社会医疗保险占主要地位，分别占两国卫生总费用的66%和69%而政府医疗保险和个人现金支付的作用相对不重要，分别占卫生总费用20%以下2023/10/19292.2筹资与生产：两个支柱撑起一个体制第三种类型是以俄国和美国为代表的卫生筹资结构，其特点在于政府保险、社会保险和私人保险都发挥了一定的作用但其中没有一个具有压倒性的决定作用，而个人现金支付作用相对不重要第四种类型是以印度和我国目前状况为代表的卫生筹资结构，其特点在于个人现金支付占了压倒性的决定作用，分别为两国卫生总费用的78%和63%而其他医疗保险形式的作用都较弱2023/10/19302.2筹资与生产：两个支柱撑起一个体制医疗卫生的生产方式也可以简单分为营利性、非营利性和公立医疗机构这些不同性质的机构，可以占不同的比重，组成多样化的生产方式或市场结构从医疗卫生市场的竞争性来看，非公立机构的比重越高，市场的竞争程度越大，医疗效劳的生产效率和效劳质量便越高〔见表12〕2023/10/1931表12各国医院所有制结构2023/10/19322.2筹资与生产：两个支柱撑起一个体制表12选择了世界上八个具有代表性的国家，根据其医院的所有制结构，将他们划分为三种类型第一种是以英国、澳大利亚和新加坡为代表的类型，其特点在于政府直接主办的公立医院占了压倒的优势，占全部医院总数的75%以上，而社会性的非营利性医院不占一席之地第二种是以法国、加拿大、德国和我国目前为代表的类型，其特点在于尽管政府主办的公立性医院非常重要，社会性的非营利性医院也具有举足轻重的地位第三种便是以美国为代表的类型，非营利性医院占主要地位，占全部医院总数的60%左右，而公立医院和私人营利性医院相对不重要2023/10/19332.2筹资与生产：两个支柱撑起一个体制“英国模式〞代表了一个极端从筹资结构看，政府直接支付的医疗费占卫生总费用的84%，个人直接支付局部只占9%。从所有制结构看，公立医院占到90%这种模式的筹资公平性高，但医疗效劳的效率偏低，效劳质量和病人的满意度偏低“印度模式〞代表了另一个极端即78%的卫生总费用由病人直接支付，而私人医疗结构占了大多数显然，其筹资公平性极低；尽管医疗效劳效率高，但只有少数人才能享受2023/10/19342.2筹资与生产：两个支柱撑起一个体制在兴旺国家中，“美国模式〞代表了不同于“英国模式〞的另一个极端但从世界范围看，“美国模式〞却居中从其筹资结构看，政府财政支付的医疗费用占31%，社会保险占14%，各种私人医疗保险支付的费用占41%，由病人直接支付的医疗费只占14%，即政府只管老幼病残，大局部交给市场其筹资公平性低于英国，但远高于印度美国的公立医院只占23%，非营利性医院高达61%，营利性医院只占16%因而其医疗市场的竞争性远高于英国2023/10/19352.2筹资与生产：两个支柱撑起一个体制以德国为代表的许多兴旺国家的医疗卫生体制，居于兴旺国家的中间状态尽管政府直接支付的医疗费只占10%，但由社会医疗保险支付的费用高达69%，私人医疗保险和个人直接支付局部分别只占11%和10%从医院的组织结构看，公立医院和非营利性医院分别各占42%，营利性医院只占18%与“英国模式〞和“美国模式〞相比，“德国模式〞更好地兼顾了筹资公平性和医疗效劳效率2023/10/19362.2筹资与生产：两个支柱撑起一个体制在医疗卫生的筹资方面强调公共和公平，在医疗卫生供给方面强调竞争和效率，这样的体制将公平和效率、社会和市场、集中和竞争有机地结合起来公共/社会有利于解决看病贵的问题，而竞争/市场有利于解决看病难的问题即市场化可以提高效率，优化资源配置，但是公平性却难以保证相反，政府主导可以确保医疗公平，但是效率却难以提高，浪费也不可防止因此，过分强调政府主导或市场主导，都不是解决医改的根本方法两者之间应该存在一定的分工与协调，在某些方面如公共卫生、根本医疗应以政府主导为基调而另一些方面如非根本医疗那么由市场主导，配之予政府监管更为合理2023/10/19372.2筹资与生产：两个支柱撑起一个体制从世界各国医疗卫生体制改革的经验来看，兼顾筹资公平和医疗效劳效率代表了一种开展趋势英国的医改，引入更多竞争性因素，提高医疗效劳效率和质量美国的医改，旨在扩大医疗保险的覆盖人群和提高效劳质量德国的医改，突出筹资公平性，增加不同保险基金之间的风险分担尽管还没有哪个国家的医疗卫生体制已到达尽善尽美，尽管由于各种因素的不断变化，也许永远也不会到达完美境界，但是相对理想的模式和努力方向已是清晰可辨〔见图8-图10〕2023/10/1938图8世界医疗卫生体制改革的潮流〔资料来源：，2006〕2023/10/19393公立医院改革：困境与出路目前，国外的医改模式主要有四种分别是以英国为代表的国家〔政府〕医疗保险模式、以德国为代表的社会保险模式、以美国为代表的商业保险模式，及以新加坡为代表的个人储蓄模式四种模式均各有利弊为解决面临的困难，各国都进行了有益的探索，推出各种各样的措施和对策这些措施和对策，对我国正在进行的医疗体制改革，将起到一个参考和借鉴的作用3.1.1英国英国公立医院改革的具体措施是把原有的公立医院组建成具有独立法人地位的医院托拉斯新组建的医院托拉斯在财务、人事和日常管理方面拥有更多的自主权成为具有自我管理和开展能力的法人实体“内部市场〞的建立和公立医院改革使政府由“办医院〞转变为“管医院〞由提供效劳转变为购置效劳，使政府部门能够有更多的财力和精力追求医疗效劳的社会公平性和可及性并有利于政府部门对所有类型医院的公平监督和严格执法3.1.1英国英国公立医院改革的具体措施①管理制度改革②产权制度改革③筹资机制改革④补偿机制、支付制度改革包括总额预算合同〔〕本钱与效劳量合同〔〕每病例本钱合同〔〕⑤效劳质量管理改革⑥内部治理结构改革3.1.1英国需要指出的是，医院托拉斯并不是完整意义上的法人而是不同于企业法人的公法人〔医院所有权归国家所有〕其治理结构与公司制企业的治理结构不同董事会成员不是医院的所有者，也不存在股东大会对董事会的监督公法人的特征决定了对医院管理层的监督约束机制不健全为了弥补医院托拉斯治理结构的缺陷除了对医院托拉斯董事会的组成做出特殊安排外〔如至少包括两名执行董事来自地方社区，代表社区利益〕还需要政府对改革后的公立医院实行外部监管以保证社会功能目标的实现3.1.1英国该模式的优点能合理利用卫生资源覆盖面广和根本免费的特性保障了“人人享有初级卫生保健〞的公平性同时降低了卫生总费用该模式的缺点该体系保健资金的很大一局部用于维持庞大的医护体系真正用到病人身上的费用不到总数的40%免费医疗制度使公立医院几乎没有什么经济效益医护人员的工资待遇不高导致积极性低下3.1.2美国美国政府对医院的监管主要表达在质量控制、医疗设施和效劳工程控制、费用控制等方面公立医院一般由当地的政府机构管理和控制而内部管理那么是在医院内部建立董事会并由董事会决定院长人选的自主管理美国直属联邦政府的医院经费全部来自于联邦政府医护人员也全部是国家雇佣的，不需要外界任何的人、财、物支援所有的公立医院是非营利性、免税的只按效劳水平收费，收入用于医院的生存和开展3.1.2美国美国公立医院的近期改革始于1980年平安网医院的建立并成立国家公立医院协会〔〕具体改革措施如下①管理体制的改革②运行机制的改革③监管机制的改革包括质量控制费用控制管理医疗效劳审查④补偿机制的改革3.1.2美国美国医疗体制主要由医疗效劳机构、医疗保险组织、医疗保险参加者组成该模式实行医疗保障和医疗体制别离的制度没有社会化医疗制度或全民性健康保险有一定规模的企业会为其雇员到私营保险公司购置医疗保险其他人那么需自己购置政府的责任是管穷人和老人3.1.2美国该模式的优点通过供需双方的博弈最大限度地满足人们的不同消费需求实行强有力的管制医疗质量平安方面有较好的保证另外，将新技术、新设备的研发本钱计入生产本钱将医疗行为与经济利益、处分机制和诚信制度挂钩极大地促进了医疗技术水平和效劳质量的提高3.1.2美国该模式的缺点市场化带来效劳和保险的不公平医院会排斥无力承担医疗费的病人保险公司会通过提高保费排斥高发病率普通人群同时，医院和医生的收入与效劳量直接挂钩使其增加开“大处方〞、“大检查〞的动机因此美国的医疗本钱非常昂贵人均医疗费用每年约5000美元3.1.3日本日本公立医院改革的主要目的是使公立医院、民营医院各自发挥作用保证本地区居民对医疗卫生效劳的需要为本地区提供高质量的医疗效劳以及经营环境为稳定的就医场所各医院的改革方案必须包括三项内容即医院管理的效率化、医院重组以及经营形态的重新审视一是提高医院管理效率的局部主要涉及一些具体经营指标的提高二是医院改组重建以及各医院之间实行网络化管理三是要通过引进民营医院的经营手法改革医院的经营方式3.1.3日本该模式的优点目前日本国民医疗保险覆盖率为99%根本实现了“全民皆保险〞日本很少存在“看病难、看病贵〞的现象除了国民收入较高更因为日本为全体国民提供了医疗保障此外还有各类补充保险分担剩余的自付医药费日本国民很少因为经济原因该就诊而未就诊该住院而未住院3.1.3日本该模式的缺点随着医疗费总额的上升国家对医疗保险的负担也在迅速增加同时，保险费率不断提高被保险者负担增加在医疗体制方面还存在着医疗制度分立保险者财力不均保险费负担不同老年人医疗费负担不均医疗机构数量分布不均等问题3.1.4新加坡新加坡代表的是储蓄保险模式是指由国家立法强制规定国民到指定机构开设个人账户以保障国民在生病时获得补偿的一种社会保障形式改革新加坡公立医院的努力经过了三个互相重叠的阶段第一个阶段从80年代中期持续到了90年代早期并专注于公立医院公司化改造和促进医院之间的竞争3.1.4新加坡第二个阶段开始于90年代早期并以重申政府对医院的指导为特点方向的转变产生于这样的认识竞争有助于质量的改善但也增加了本钱政府希望能通过对医院经营进行更多的指导来控制这一点到90年代后期为止政府对医疗保健市场的运作有了更多的认识并开始采用更加微妙的工具增进控制和竞争重点放在规模经济、认证和为消费者提供信息上因此引领了第三个改革阶段而这个阶段现在仍在持续之中3.1.4新加坡第三阶段公立医院改革包括治理机制改革、补偿机制改革、监管机制改革、运行机制改革，分别为①治理机制改革政府试图稳固并寄希望于其过去的改革成果，还着手建立制度和程序，以促使医院经理的行为符合其希望，同时又不必介入过多的干预②补偿机制改革采用病历组合津贴拨款方案，这种为标准效劳支付固定费用的病历组合安排给医院提供鼓励机制，促使更好地利用其资源，因为可以保存任何盈余③监管机制改革为了提高医院的绩效，政府最近使用的另一个政策工具是鼓励它们到达甚至超过国家和国际标准④运行机制改革第三个改革阶段中的另一个政策转变是政府对医生数量的态度3.2.1公立医院改革的主要内容“一个目标、三个领域和九项任务〞形成了比较全面、系统、完整的公立医院改革政策框架同时给各地留下了广阔的探索空间首先，公立医院改革没有现成的经验可以照搬，没有成熟的模式可以模仿其次，全国各地区、各城市在经济社会开展、居民对医疗效劳的需求、管理能力等方面差异很大因此需要各地区根据自身特点进行探索就每个试点城市而言在试点工作中不要求面面俱到为了在较短时间内取得成熟经验并总结推广鼓励各地根据各自的工作根底和有利条件在?指导意见?确定的框架之内因地制宜选择重点3.2.1公立医院改革的主要内容特别要抓住创新体制机制这一核心深入探索，大胆创新，力求取得成效，有所突破国家对16个试点城市的选定，主要考虑两个层面的因素首先是兼顾地区差异即在东部、中部、西部等不同开展水平的地区选择具有代表性的城市其次是模式差异即根据不同城市的不同改革模式来选择具有代表性的城市也就是说，试点城市的改革模式各有侧重点和特色3.2.1公立医院改革的主要内容除了国家选定的16个城市之外还有些城市已经展开了相应的改革探索如江苏无锡、四川成都等城市这些城市跟国家选定的16个城市之间并不冲突各类试点都有值得总结经验的地方国家试点和地方试点可以相互比照，从中发现好的改革路径和可供全国推广的路径近期公立医院改革的推进思路表现为①坚持顶层设计的原那么②坚持综合改革的原那么③坚持分层次推进的原那么④坚持统筹兼顾的原那么3.2.1公立医院改革的主要内容近年我国公立医院改革的主要做法表现为①实施区域卫生规划探索卫生资源合理配置的新途径②改革公立医院管理体制探索管办分开的多种实现形式③积极探索公立医院法人治理和内部运行机制改革④改革公立医院补偿和监管机制⑤以样本为引导全面推进公立医院改革3.2.3改革中存在的问题从全国17个城市试点公立医院改革试点的情况来看目前改革大多围绕较易推动的外围工程来进行如住院医师培训、医疗效劳质量管理、医疗效劳信息化、集团化等对深层次的关键问题如管办别离、法人治理结构和人事制度改革等却并未从根本上予以触及公立医院改革的瓶颈到底在哪里？如何突破这些瓶颈？这其中有政府的因素比方“公立医院的法人治理〞问题各地都没有方法单独解决一定要有国家的统一部署同时也有一些概念、理论需要厘清3.2.3改革中存在的问题从社会政策的角度而言公立医院运行的政策环境主要涉及“供给〞、“支付〞和“监管〞即“谁来办、谁出钱、谁监管〞等三个方面的问题而改革的中心也是要厘清这三者之间的关系使之形成有效的衔接与联动从而创造一个既有活力又有秩序的医疗效劳环境“谁出钱〞的问题主要涉及政府财政补偿和医疗保险支付“谁监管〞的问题那么涉及卫生行政部门监管和医保基金监管而“谁来办〞那么涉及管办分开、多元化〔多层次〕办医以及公立医院管理体制改革等2023/10/19614医药分开：正在进行时“医药分开〞正式写入十七大报告，说明医药分开将成为一种不可抗逆的改革趋势但是，医药分开在我国并无先例，医与药究竟该怎么分、分给谁、分到多大程度？政府财力如何投入医疗事业？社区卫生效劳机构“零差率〞售药能否行得通？带着这些问题，让我们来了解一下国内外的有关情况2023/10/19624.1国外医药分开的现状随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，越来越多的有识之士都将“降低医疗费用、纠正医药行业不正之风和促进医药流通与医疗保障改革〞的希望寄托在实施“医药分业〞的政策上医药分业涉及到两方面的含义一是医学与药学在专业上的分工，这种医药分业在各国都是类似的二是医生诊疗与药品销售在经济活动上的别离这种经济意义上的医药分业各个国家、地区情况那么有着很大不同2023/10/19634.1.1美国每家医院均设有药剂部，下设住院药房，收入归医院所有多数大医院和局部中、小医院不设门诊药房纵观美国医疗卫生市场结构的演变历史，从1951年的“医药分业〞到20世纪70年代健康维护组织〔〕的开展，再到20世纪80年代药品利益管理机构〔〕的出现均反映出其正试图不断均衡医疗卫生市场主体的力量即通过专业分工，均衡医、患信息，建立促进合理用药的有效市场均衡机制。2023/10/19644.1.1美国健康维护组织〔〕更多地表达了在医疗效劳使用和管理及本钱控制等方面的专业优势如严格的药品使用审核，对医师医疗行为的监管与分析等而药品利益管理机构〔〕效劳那么进一步将在药品管理方面的职能独立出来并拓展其在药品管理、医疗质量管理及临床诊断管理等方面的专业优势其次，“医药分业〞将处方药的调配从医疗效劳中别离出来，局部改变了医师在诊疗过程中的信息优势2023/10/19654.1.1美国健康维护组织〔〕通过规定医疗效劳的范围和药品报销目录等手段，抑制了药品的过度消费及作为患者的代理人，标准了医师的诊疗行为，弱化了医师的信息优势药品利益管理机构〔〕通过功能强大的药品和疾病信息数据库，向提供药品和疾病等相关信息根据不同的疾病诊疗情况，适时提供最有效的处方药治疗方案在保险机构支付较少医疗费用的前提下，使患者获得较合理的治疗2023/10/19664.1.2德国德国是一个传统的“医药分业〞国家目前，德国实行医院与诊所两级分诊制度，医生看病与药店卖药严格分开医院只接受住院和急诊病人、门诊病人到诊所就医患者凭医疗保险卡到医院或者诊所看病，持医生处方到药店拿药，除医疗保险合同规定应由患者自付的费用外，患者与医生及药店不发生直接的金钱往来2023/10/19674.1.2德国医院医生由医院支付工资，诊所医生的报酬按接诊病人数量以及医生联合会与法定医疗保险公司商定的标准，由保险基金支付，医生处方不收费除少数医院拥有住院药房外，大多数医院没有药房如科隆市共有20家医院，只有5家医院拥有药房，医院药房的药品只供住院病人使用，不得对外销售药品费用包含在住院病人的日床位费中，不单独计价诊所医生只能看病和开处方，不能销售药品，医生开处方使用药品商品名2023/10/19684.1.3瑞典瑞典系福利型国家，为节省医疗费用开支、搞好社会福利事业，于20世纪60年代中期成立了药房公司，实行类似连锁店的模式经销药品全国的医院药房均归药房公司统一管理、统一供药、统一经营、统一与药品厂商谈判签订供药协议，其药价压得较低，折扣让利较高其医院无药剂部，因此医院药学的功能和任务均已取消，实际上已无医院药学这一学科但药房公司对所属各药房的药品咨询工作仍很重视应该说，瑞典实行的是比较彻底的“医药分业〞2023/10/19694.1.4日本药房受医院领导，收入归医院所有近年来，日本也提倡开展社区卫生事业，引导患者到社区诊所就诊，一般凭处方在药店取药在医院门诊就诊的患者可在医院药房配药，也可到药店取药，实际上，多数患者仍在医院药房取药与我国同等规模的医院相比，日本医疗机构的门诊量一般要少2倍-3倍以上目前，日本采取一种渐进策略，希望逐步将药品调配从医疗效劳中别离出来1956年，日本政府公布?医药分业法?，直到1974年才开始提高处方费，正式实施“医药分业〞1974年成立的日本医生协会，禁止医生从药品上获利，推出依托技术的收费政策2023/10/19704.1.4日本厚生省对此全面支持，医生不仅在医疗单位开处方有处方费，医生向外开处方给药店也有处方费，将医生在医疗单位内处方的费用和医生向外开方的处方费用形成差距，提高对外开出处方的收入又分别于1994年和1997年进一步提高处方费和引入门诊患者处方药共付机制，以加速“医药分业〞进程到2002年4月，“医药分业〞率已达48.3%为控制医药费用的过快增长，日本医疗保险药品全部实行政府定价，为引导医疗机构合理用药，降低其中药品收入比重日本厚生省在连续下调药品价格的同时，逐年缩小药品进销差价2023/10/19714.2.1药房托管模式医院药房托管是指医院药房实行企业化托管经营，即医院所有者通过契约形式，在保持药房法人地位、产权、人事关系三不变的前提下将医院药房交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应经营风险的法人去有偿经营明晰医院药房所有者、经营者权利关系保证医院药房财产保值增值并创造社会和经济效益的一种经营活动〔1〕何谓“药房托管〞2023/10/1972〔1〕何谓“药房托管〞

首先由托管公司与需要托管药房的医院签订双方合作意向，然后托管方对受托医院药房进行实地考察和分析评估正式签署托管协议后，托管方派出管理团队进入医院药房实施托管即药品的采购、验收入库、与供给商结算等，均由托管方完成其特点是药房的所有权与经营权相别离，医疗机构不再过问药房经营细节，只分享企业利润由于这一模式既不同于传统的医院药房运行模式也不同于彻底的医药别离模式，可谓是一条“中间道路〞2023/10/1973〔1〕何谓“药房托管〞2000年以来，最早出现的几家医院如吉林四平市医院、柳州市中医院、襄樊市中医院、上海公惠医院及青岛市海慈医院等其中动作最大的是南京医药对南京市近200家二级以下医院推行药房托管，继而对河南8家三级部队医院药房托管后，现又在谋求对南京市属三级医院药房托管目前，南京市药房托管大致有三种模式一是单独式“药房托管〞模式其特点是由单个医疗机构与药品经营企业通过招标的方式进行商谈，单独签订药房托管协议。目前有7个区县约53.8％的医疗机构采用2023/10/1974〔1〕何谓“药房托管〞二是组合式“药房托管〞模式其特点是全区县医疗机构强弱搭配、合理分组，数家医疗机构组团式招标，再单独签约，保证全部医疗机构参与托管，有3个区县约23.1％的医疗机构采用三是集中式“药房托管〞模式将药房托管与政府部门采购、药品集中采购和完善医疗机构补偿三者结合，以区县为单位，各医疗机构将药品采购权、购药资金的结算权和药品销售收益的分配权委托给政府采购中心运作，有3个区县采用2023/10/1975〔2〕试点成效南京市推行药房托管试点工作从纠正行业不正之风着手，让患者、医疗机构、医药经营企业三方都得到了实惠使药品购销利益链中的不正当获利者失去了利益空间，取得了积极的社会效应正因为药房托管经营不是彻底的“一刀切〞〔将药房与医院彻底剥离〕，所以措施可能要温和、平缓得多，改革阻力较小，在一定程度上起到过渡的作用，医院可能更容易接受而这种模式带给医院、经营和生产企业、患者的利益表现为以下3个方面2023/10/1976〔2〕试点成效1〕医院①增加医院效益因为托管企业不但要给医院上缴利润，而且还承担药房、药库的库存资金，一定程度上会降低医院的本钱，改善了医疗机构的经济效益和社会效益如雨花台区医疗机构2006年门诊人次较去年同期上升55％，收入增长16.3％，药品比例下降3.16%经济效益的增长使医疗机构有能力开设爱心病房、建立惠民门诊、特困救助等一系列公益性让利活动，吸引更多的患者前来就诊2023/10/1977〔2〕试点成效②降低药品费用总体水平，遏制商业贿赂行为药品流通中间环节减少，在一定程度上切断药品“利益链〞，减少了大处方和高价药的使用医疗机构由原来的药品“采购员〞转变为药品采购的“监督员〞据统计，托管后的医疗机构平均单处方值为57.89元，比去年同期下降12.47％2023/10/1978〔2〕试点成效③优化药剂科工作内容托管后，药剂科可以从繁杂的药事事务中解脱出来，主要精力放在业务拓展和管理上，加强临床药学工作、开展合理用药、进行药物不良反响监测、病患者用药咨询等工作把医院药学工作主要的功能发挥出来，提高医院整体的诊疗水平引入托管企业的先进的管理模式，细化药剂科管理，提高管理效率2023/10/1979〔2〕试点成效2〕药品经营和生产企业药房托管如果能够良性循环，可以使药品生产企业有一个稳定的市场，省去大笔的“公关〞、广告费用可以使药品的生产方、流通方和使用方能更好地沟通，减少了流通环节，降低了销售本钱，标准了市场秩序同时，流通企业能够更加直接地了解终端客户的需求，使得效劳和产品更具针对性而与此同时医药流通企业的市场份额也因有固定销售渠道而扩大一些缺乏实力的商业企业也将在这场竞争中逐步被淘汰2023/10/1980〔2〕试点成效3〕患者药品流通环节的减少，药品进价的降低，使得患者在医院可以享受到平价药房的药品价格或低于同等医院药品的价格南京市政府规定，药房托管的医疗机构必须从分成中间向群众让利据不完全统计，2006年全市推行药房托管的二级以下医疗机构药品销售近两亿元，直接从处方上让利群众1000多万元2023/10/1981〔3〕存在问题①医疗机构与药品购销的利益纽带依然存在由于医疗机构有权选择药房托管受托方，并自行制定院内用药目录在缺乏制衡的情况下，可能会与医药企业形成利益联合体不能有效改变过度用药等问题，对降价的作用有限2023/10/1982〔3〕存在问题②药品流通局部形成垄断由于无法得悉医药企业的实际经营效益，医疗机构只能通过招标形式把握利益分成空间中标的医药企业在翻开医疗机构这一重要的药品销售终端后，容易发生局部垄断出现供货不及时、药品质量不过关等不标准行为反而助长医药行业不正之风2023/10/1983〔3〕存在问题③药房托管操作仍需改进和完善由于药房托管方案只削弱了药品营销与医生处方行为之间的利益联系，并没有改变医疗机构与药品的利益纽带还需要配套其他举措，如提高政府投入、提高医疗效劳收费标准、药品加成零差率或差异差率、医疗机构收支两条线管理等否那么，药房托管可能使医疗机构与医药企业之间的利益重新分配2023/10/1984〔3〕存在问题④进一步推广药房托管难度大由于国家尚未调整“以药补医〞政策，政府对医疗机构的补偿严重缺乏，药品定价虚高的源头未得到有效控制推开药房托管的时机和条件并不成熟还有人认为，在目前这种医疗技术和劳务收入不能表达其实际价值以及药品供求之间的信息不对称的情况下医院药房托管不可能使医院从繁杂的药事事务中解脱出来2023/10/19854.2.2改建模式“改建模式〞即医疗机构所拥有的药房从医疗体系中独立出来，以药品零售商的角色参与市场竞争其特点是医药分开核算、分别管理，但医疗机构仍拥有药房所有权和经营权依据是否依靠外部力量，这种模式又可进一步划分为“自主改建〞与“合作改建〞两种类型〔1〕何谓“改建模式〞2023/10/1986〔2〕试点成效改建模式的主要长处在于改革阻力小，由于药房产权性质不变、人事关系不变、药房人员工资不变，因而不会造成职工太大的心理负担，抵触情绪较小另外，由于医疗机构的公信力，消费者对药房提供的药品往往更为信任改建后的药房更易掌握市场竞争主动，而药房引入市场机制后，效率提高，价格降低有助于医疗机构树立便民惠民的良好形象，赢得更大的市场份额2023/10/1987〔2〕试点成效“将医院门诊药房改建成药店，作为一个独立的单位来经营，与社会零售药店同台竞争，药品价格明显下降，不仅有效缓解了百姓看病贵、看病难的问题，医院收入也不降反升。〞株洲市从2002年底开始进行“医药分业〞管理试点现在，全市有8家医院将其门诊药房改建成药店，积极主动参与市场竞争这8家医院根据自身特点，在“医药分业〞改革中，主要采取了两种经营管理方式一是与医药公司合作联办药店，所有权归医院，医药公司拥有经营权，共同管理二是医疗机构独立经营药店，自负盈亏2023/10/1988〔2〕试点成效医院将门诊药房改建成药店后，普遍对药房增加了投入，改善了经营条件，进一步完善了各项规章制度，大大降低了过期药品损耗率，药品质量得到更加有效的保障而且，通过改革，医院药店药品价格与社会零售药店价格相差不多，而医院拥有强大的技术力量支撑，能有效指导患者平安用药、合理用药这样，医院市场竞争力大大增强，医疗业务得到进一步开展同时，有力遏制了药品销售过程中，有关人员收受回扣和开单提成等现象2023/10/1989〔3〕存在问题①未切断医药经济联系“改建模式〞虽然医药分开核算、分别管理，但由于医疗机构同时拥有医与药的所有权和经营权，医药之间的经济联系依然存在所引入的先进的企业管理理念不过是提高了“以药养医〞的效率而已，药品降价幅度有限②没有打破医疗机构的垄断“改建模式〞没有取消医疗机构对药房的所有权和经营权也就意味着没有根本动摇医疗机构在药品销售环节中的垄断因而药品采购中的不正之风和不标准的处方行为难以防止2023/10/1990〔3〕存在问题③增加了药房本钱改建后的药房不但必须照章纳税，而且还必须通过认证，这些都要大大增加本钱，而刚刚改建的药房普遍不具备这个承受能力另外，采取“自主改建〞模式的药房大多缺乏药品经营环境管理、信息管理、财务管理等方面的企业管理经验，给运营带来困难2023/10/19914.2.3剥离模式“剥离模式〞即医疗机构采取出售、招标、重组等方式将药房别离出去使之成为自负盈亏的独立法人，自主经营，照章纳税，与社会药店展开公平的竞争其特点是完全取消了医疗机构对药房的所有权与经营权，药房与医疗机构在经济利益上完全别离该模式弥补了前两个模式的最大缺陷，打破了医疗机构对药品消费的垄断，切断了医药之间的经济利益联系，因而具有明显的改革效果〔1〕何谓“剥离模式〞2023/10/1992〔2〕试点成效①有利于标准医师处方行为在医疗卫生效劳领域中，医师不但具有信息优势，而且还扮演了间接的药品提供者和参谋代理人的双重角色因此，他们有条件诱导病人的药品需求事实上，由于与直接的药品提供者医疗机构具有利益一致性，他们也有动机诱导需求另外，我国的“医药合业〞模式，使医师的人力资源价值得不到应有尊重和表达，只能以药补医，这从机制上最终诱导了医师开高价药、大处方等不标准行为实行剥离模式，可以完全切断医师与直接的药品提供者在经济利益上的联系，确保医师以病人为中心，以平安、经济、有效为原那么，因病施治，对症下药2023/10/1993〔2〕试点成效②有利于标准药品流通市场医疗机构对药品消费市场的垄断占整个药品销售市场的80%为了能让自己的产品进入药房并最终落实到处方上，许多企业采取了“带金销售〞等不正当营销方式，其结果势必推动医药费用上涨实行剥离模式，可以切断医师与药房在经济利益上的直接联系有利于药品经营企业把竞争注意力集中到通过标准管理和降低物流本钱上去2023/10/1994〔2〕试点成效2000年7月，四川大学华西医院的药房别离出来转归一家股份制公司管理，领取独立的营业执照，并更名为“利康药房〞，不再与华西医院存在任何行政隶属关系这样的改革做到了完全的“医药分家〞但后来的事实证明，这种模式不具有可推广性深圳龙珠医院将医院药房交给医药公司管理和经营，药品收入不再归医院所有，病人持医生开具的处方可以自由选择医药公司购置所需药品药房与医院剥离后，对于国家政策限价的药品，在限价根底上可以再下降510%对一些国产新特药，价格可以下降515%2023/10/1995〔3〕存在问题①对医疗机构补偿困难当前，药品销售占医院总收入的比例，大医院约为40%，中小型医院为5060%药房剥离使医疗机构在经济上大伤元气再加上政府医卫投入总量增长乏力，分配结构更倾向于公共卫生领域，医疗机构补偿出现困难2023/10/1996〔3〕存在问题②改革难度较大采取剥离模式，必须妥善处理一些历史性债务和已成呆坏账的债权，而从医药分业试点及整个国企改革的实践来看，这些债权债务处理起来都非常棘手剥离人员利益保障难到位是改革的另一障碍药房剥离后，药房人员福利待遇难以完全落实社会保障、职称评定等切身利益无法保障，容易使职工感到前途渺茫，抵触情绪大2023/10/1997〔3〕存在问题③药物治疗保障程度可能降低在“医药分业〞前，医疗机构会尽可能保证病人的用药，使病人得到及时治疗而药店作为一个以经济利益为主的商业实体，难以保证用量少、利润薄的治疗药品的供给有些药店为追求利润，甚至采购一些质次价高的药品，病人使用这些药品势必影响治疗2023/10/19984.2.4收支两条线管理模式所谓医药分开核算就是政府财政直接对药品收支进行核算并负盈负亏所谓医药分别管理，就是要将药品由原来的医院直接管理收归政府管理2000年3月，国务院体改办等八部委联合出台了?关于城镇医药卫生体制改革的指导意见?，明确了医药“分