《儿科学》课件第16章第六节 川崎病

目录1234病因与发病机制病理临床表现及诊断标准治疗

概念川崎病（Kawasakidisease，KD）是一种不明病因的以全身血管炎性病变为主的急性发热、出疹性疾病。

病因与发病机制

1．病因本病呈一定流行性及区域性，病因不明，据临床有发热、皮疹等表现，推测与感染有关。流行病学资料提示立克次体、丙酸杆菌、链球菌、葡萄球菌、反转录病毒、支原体感染为其病因，但均未能证实。2．发病机制本病的发病机制尚不明确。推测感染原的特殊成分，如超抗原（热休克蛋白65，HSP65等）可不经过单核/吞噬细胞，直接通过与T细胞抗原受体（TCR）Vβ片段结合，激活CD30+T细胞和CD40配体表达。在T细胞的诱导下，B淋巴细胞多克隆活化和凋亡减少，产生大量免疫球蛋白（IgG、IgM、IgA、IgE）。

36号黑体32号黑体一方面活化T细胞分泌高浓度的白介素（IL-1，4，5，6）、γ-干扰素（ITN-γ）、肿瘤坏死因子（TNF），这些淋巴因子、活性介素均可诱导内皮细胞表达和产生新抗原；另一方面又促进B细胞分泌自身抗体，如抗内皮细胞抗体、抗中性粒细胞质抗体及抗心磷脂抗体等，从而导致内皮细胞溶解的细胞毒性作用，内皮细胞损伤发生血管炎。IL-1、IL-6、TNF增高尚可诱导肝细胞合成急性反应性蛋白质，如C反应蛋白、α1抗胰蛋白等，引起本病急性发热。

分期时间病理表现I期1～2周大、中、小血管炎和血管周围炎,白细胞浸润、水肿；以T淋巴细胞为主Ⅱ期2～4周小血管炎症减轻，中动脉病变为主,弹力纤维及肌层断裂和坏死，可形成血栓和动脉瘤；单核细胞浸润或坏死性变化显著Ⅲ期4～7周小血管及微血管炎症渐消退，血栓和肉芽形成，冠脉部分或完全阻塞Ⅳ期数月～数年病变逐渐愈合，心肌瘢痕形成，阻塞的动脉可再通川崎病的病理分期临床表现

1.发热最早出现，持续7～14天或更长，体温39～40℃，呈稽留或弛张热型，抗生素治疗无效。

2.皮肤黏膜表现起病2～4天双侧球结合膜充血，无脓性分泌物；口唇樱红皲裂，杨莓舌。麻疹样皮疹、多形性红斑样或猩红热样皮疹。肛周皮肤发红、脱皮。卡介苗接种处出现红斑、疱疹或结痂。手足硬性水肿和掌跖潮红，恢复期指、趾甲和皮肤交界处出现膜状脱皮，指、趾甲有横沟，重者指、趾甲可脱落。

3.淋巴结肿大颈部单侧或双侧，呈非化脓性，坚硬有触痛。

4.心脏表现出现心肌炎、心包炎和心内膜炎的症状。也可发生瓣膜关闭不全及心力衰竭，冠状动脉瘤多发生于病程2～4周也可于疾病恢复期，心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死。病程1～2周患儿死亡主要原因为传导系统受累。

5.其他可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状（腹痛、呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝大、黄疸等）、关节痛和关节炎、肾损害等。

发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：①四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮。②多形性红斑③眼结合膜充血，非化脓性④唇充血皲裂，口腔黏膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌；⑤颈部非化脓性淋巴结肿大川崎病的诊断标准注：如5项临床表现中不足4项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病。“不完全(incomplete)KD”或“不典型(atypical)KD”该类患儿并非临床表现不典型,而是不完全具备川崎病诊断标准，见于以下两种情况：1.诊断标准中只符合4项或3项，但在病程中经超声心动图或冠状动脉造影证实有冠状动脉瘤者（多见于6个月的婴儿或8岁的年长儿），属重症。2.诊断标准中只符合4项，但超声心动图可见冠状动脉壁粗糙、不光滑（提示冠状动脉炎，此型冠状动脉扩张少见），除外其他感染性疾病。治疗1.控制炎症（1）静脉输注丙种球蛋白（IVIG）首选，宜发病10天内用药。单剂1～2g/kg，8～12小时输入，部分IVIG无反应，应尽早再次予IVIG2g/kg一次静脉输注。应用过IVIG的患儿在9个月内不宜进行麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗预防接种。（2）阿司匹林（ASP）30～50mg/（kg·d）分3次口服，热退后3天逐渐减量至3～5mg/（kg·d）。持续应用6～8周；如有冠脉病变需延长用药至冠状动脉恢复正常。

（3）糖皮质激素可加重血液高凝状态，不宜单独使用。1％～2％的IVIG无反应型患儿再次应用IVIG仍无效。可考虑加用。泼尼松1～2mg/（kg·d），热退后逐渐减量，至2～4周停用。病情严重者可用甲基泼尼松龙冲击治疗3天，而后改为泼尼松2mg/（kg·d）口服，复查血清CRP正常后减为1mg/（kg·d），两周内逐渐减量至停。2.丙球无反应川崎病如果应用GCS治疗发热仍不退,可加用乌司他丁(中性粒细胞弹性酶抑制剂)或肿瘤坏死因子α（TNF-）、单克隆抗体(Infiximab)等特异性炎症细胞因子抗体治疗。乌司他丁常用剂量为5000U/kg,缓慢静脉注射,每日3～6次,连用1～3d。3．抗血小板聚集除阿司匹林外可加用双嘧达莫3～5mg/（kg·d）口服。4.其他治疗根据病情给予控制心力衰竭、纠正心律失常、补液、保肝、等对症、支持疗法，有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗，严重冠状动脉病变需要进行冠状动脉旁路移植。案例思考：2岁男童：发热7天，皮疹3天就诊。查体：体温39℃，心率100次/分，呼吸26次/分，血压100/60mmHg，神清，烦躁。结合膜充血，无分泌物，唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，未见柯氏斑。舌乳头突起、充血。右颈部可触及肿大淋巴结