内镜超声对直肠类癌的诊断价值

内镜超声对直肠类癌的诊断价值

直肠肿瘤通常罕见，早期无明显症状，诊断困难。以往术前诊断主要依靠结肠镜,但不能明确肿瘤性质和大小,有无肌层和淋巴血管的浸润。近年来内镜超声(endoscopicultrasonography,EUS)在消化道疾病诊断方面获得了广泛的应用,但有关直肠类癌的研究则较少。我们应用微超声探头对结肠镜发现的黏膜下肿瘤进行超声检查,探讨内镜超声对直肠类癌的诊断价值,同时应用内镜黏膜下切除术(endoscopicsubmucosalresection,ESMR)治疗直肠类癌。数据和方法一、超声检查方法选择2003年1月至2005年12月应用微超声探头对结肠镜发现的黏膜正常的大肠隆起性病灶126例进行超声检查。其中男72例,女54例,年龄25～73岁,平均56.7岁。二、超声诊断和病理检查采用OlympusCFQ240电子肠镜和OlympusEUM30内镜超声系统。微超声探头采用OlympusUM2R和UM3R,频率分别为12MHz和20MHz。COOK公司Shortshot痔疮多环套扎器(4环,外径1.5cm,长度12.7cm)。肠镜检查发现黏膜正常的大肠隆起性病灶后,肌肉注射地西泮5mg,静脉注射东莨菪碱10mg。采用脱气水充盈法对病灶进行超声扫描,观察病灶大小、外形、边界和内部回声强度。根据病灶和邻近正常肠壁的结构判断病灶所处的肠壁层次和起源,根据病灶所在肠壁的层次和回声强度判断其性质。本研究为回顾性研究。肠镜下行细针穿刺或深活检病理检查,比较超声诊断和病理检查结果。根据超声诊断和病理检查结果,选择来源于黏膜下层、回声欠均匀、边界清晰、无固有肌层和血管浸润的类癌行肠镜下的肿瘤切除。肠镜下于肿瘤根部注射生理盐水,应用Shortshot痔疮多环套扎器对病灶负压吸引进行圈套结扎(图1),再在圈套皮圈根部一并电切皮圈和病灶(图2)。酯类癌病例手术处理126例大肠黏膜下肿瘤中平滑肌瘤31例,淋巴管瘤29例,脂肪瘤26例,类癌25例,直肠腔外脓肿8例,直肠腔外黏液囊肿4例,肠气囊肿症3例。4例脂肪瘤未得到病理证实,3例巨大平滑肌瘤误诊为平滑肌肉瘤。25例类癌全部位于直肠,分别距肛缘4～15cm,病灶大小0.3～1.5cm,无固有肌层和血管浸润。所有类癌病例全部得到病理证实,超声诊断准确率100%。肠镜下直肠类癌表现为黏膜下肿块突向肠腔内,广基隆起,黄色或苍白色,质地较硬(图3)。直肠类癌超声下表现为黏膜下层(sm)的边界清晰、回声欠均匀的低回声肿块(图4)。25例直肠类癌全部行内镜黏膜下切除,无一例出现出血和穿孔,切除标本边缘和基底均无肿瘤累及(图5,图6)。术后随访6个月～2年(平均1.5年),无一例肿瘤复发。讨论一、肠镜检查及超声检查的应用由于大部分直肠类癌缺乏特异性或根本无明显症状,其诊断主要依靠直肠指检、肠镜和X线检查,最后确诊须靠病理。直肠类癌一般发生于齿线上4～13cm肠段内,单发,其中绝大部分位于8cm以下,直肠指检多可触及。如直肠指检发现圆形、光滑的黏膜下硬结,应警惕本病。肠镜及其活检是确诊的主要方法。肠镜下典型的直肠类癌为黏膜下结节状隆起,直径多<1cm,其活检阳性率取决于取材技术。但普通肠镜很难正确判断直肠类癌的真正大小、肠壁起源和组织学特征,确定肿块浸润深度最有效的方法是直肠内镜超声检查。内镜超声的出现为直肠类癌的诊断提供了一个全新的方法,它能显示直肠壁的整个结构。由于使用高频探头,因此在肠镜的指导下能准确定位,置探头于肠壁隆起处进行超声检查,显示病灶与直肠壁各层次的关系,判断直肠类癌的起源。本研究发现,直肠类癌表现为第3层(sm)的边界清晰、回声欠均匀的低回声肿块。本组126例表面黏膜正常的隆起性病灶,结肠镜检查疑为黏膜下肿瘤,内镜超声清楚显示肠壁和肿瘤的各层结构,其中25例直肠类癌全部得到正确诊断。直肠类癌的大小可以通过内镜超声检测,本研究的最小直肠类癌为3mm。超声频率越低,超声对组织的穿透越深,对肿瘤及周围组织器官的观察越清晰。20MHz频率对表浅和较小肿瘤的诊断较为适宜,而7.5MHz频率对较大肿瘤和周围组织诊断较为适宜。肠镜下微探头超声检查可以明确直肠类癌的肠壁来源、大小、内部回声性质、边界、有无肌层和周围血管浸润,对于直肠类癌良恶性的鉴别,与其他黏膜下肿瘤的鉴别诊断有很高的准确率,同时可以与肠腔外压迫病变相鉴别。二、超声内镜检查直肠类癌从组织学上较难判断其恶性程度,判断主要取决于肿瘤的大小、表面情况、浸润深度和组织学分化程度,其中以肿瘤大小和是否侵入肌层最为重要。研究表明,肿瘤恶性程度与大小显著相关,肿瘤直径≥2.0cm者60%～80%转移,1.0～1.9cm者10%～15%转移,<1.0cm者转移不足2%。肿瘤直径是否>2.0cm可作为判断直肠类癌恶性度高低的关键性指标。因直肠类癌2/3直径<1.0cm,所以本病大部分为低度恶性。当肿瘤直径>2.0cm,表面溃疡形成脐凹或菜花状,有固有肌层和淋巴血管浸润,提示肿瘤为高度恶性。超声内镜可以明确肿瘤的大小和浸润深度,有助于肿瘤恶性程度的判断。直肠黏膜下肿瘤肠镜下活检通常为正常黏膜组织。根据肠镜下肿块的色调,活检钳压迫肿块是否出现凹痕(cushionsign),肿块的超声内镜图像可以将直肠类癌与脂肪瘤、血管瘤、淋巴管瘤、平滑肌瘤等其他黏膜下肿瘤区别开来。三、早期电切切除癌组织残留的方法直肠类癌直径<2cm者多为低度恶性,可以仅作局部切除,高度恶性者应作根治性手术。由于超声内镜在临床得到广泛应用,可以避免手术范围的过大或不足。临床上应根据肿块的大小,结合浸润深度及组织学类型选择最佳手术方式。若肿瘤≤1.5cm、浸润深度没有超出黏膜下层,可行肠镜下局部切除。直肠类癌肠镜下完全切除标准为基底无类癌组织,各边缘0.2cm以上非类癌组织。肠镜下切除必须保证基底无类癌组织残留,方法有标准的息肉切除术和内镜黏膜下切除术(ES-MR)。对于0.5cm左右的直肠类癌,采用息肉切除术,黏膜下注射生理盐水后可以直接应用圈套器圈套类癌进行电切,创面一般不会有肿瘤残留。由于直肠类癌主要位于黏膜下,对于超过0.5cm的类癌,为避免肿瘤残留,切除方式以ESMR更为有效。ESMR是通过黏膜下注射生理盐水,应用圈套结扎器负压吸引后对类癌圈套结扎,形成息肉样隆起,再在圈套皮圈根部电切。本组25例直肠类癌病例经ESMR无一例肿瘤残留,也无肠穿孔和出血等并发症发生。我们体会,此法切除组织较深,可以避免类癌组织的残留,由于大部分类癌位于直肠下端,不会引起肠穿孔,值得推广应用。ESMR也可通过黏膜下注射生理盐水和负压吸引(肠镜头端附加透明帽),应用尼龙绳在类癌根部进行圈套结扎,再在尼龙绳深面进行圈套,将尼龙绳和肿瘤一并切除。ESMR后创面有渗血或活动性出血者,可予电灼止血,或注射硬化剂予以止血。对于ESMR后病理证实基底有类癌