线上签署索赔申请书【3篇】

线上签署索赔申请书【精选3篇】线上签署索赔申请书【精选3篇】一

保险理赔申请书格式

一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应当有特地的表格文件，找他们索取后填写即可。假如回复自己写，可参考如下格式。

理赔申请书的大致格式参考如下：

1、申请标题;

2、正文：当事人概况。病原状况;

3、住院地点、时间、开支状况等;

4、提出要求;

5、落款（供参考）。

保险理赔申请书范文

1）假如出险人未满十八岁（未成年人），那么申请人必需填其监护人;（供应其监护人四大银行存折复印件）;

2）假如出险人年满十八岁（即成年人），那么申请人必需填本人;（供应本人四大银行存折复印件）;

其次项填出险人资料和出险的时间、地点、缘由。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

第三项填保险单资料

第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时遇到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）

第五项申请人签名

XX保险公司：

我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXXX。20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，（保险单号XXXX，保险名XXXX，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

敬礼

申请人XXX

XX年XX月XX日

线上签署索赔申请书【精选3篇】二

案件登录号：

申请事项

住院医疗()意外医疗()门诊医疗()住院安心()死亡()残疾()重疾()其它()

被保险人姓名_________________性别_________________年龄_________________

身份证号码____________________________单位名称职业____________________________

事故经过__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

事故日期_____________________________________________________________________________________

缘由_________________________________________________________________________________________

地点__________________________________

现状__________________________________

事故是否已通知本公司□是请注明日期：年月日□否

事故经过(申请人具体填写)_____________________________________________________________________________________________________

事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理□是(请附材料)□否

事故者如身故，是否已检验死因□是(请附材料)□否

目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，□是□否

若是，请详细说明：___________________________________________________________________________________________________________

申请人姓名_________________

联系电话_________________

与被保险人关系_________________

□配偶□本人□父母/子女□监护人

理赔通知送达地址___________________________________________________

邮编_________________

如属保险责任，保险金领取方式：1、银行转帐2、托付(单位/个人)3、自领

开户银行_________________

户名(限申请者本人)_________________

帐号__________________________________

严肃声明：

1、本人保证在理赔申请书上所填写的内容详尽的确;

2、本人同意任何单位或个人均可向XX公司供应与此次理赔申请有关的资料(包括病历、帐单、司法证明资料等);

3、本人同意自行负责因帐号供应错误导致划帐不胜利的后果;

4、本人同意担当因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。

投保单位证明：申请人签字：

投保单位签章：年月日

年月日

线上签署索赔申请书【精选3篇】三

申请人：X，男，汉族，学校文化，1970年4月

工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿

住址：宣威市格宜镇龙泉村委会

电话：

被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤

地址：宣威市格宜镇龙泉村委会

法定代表人：

电话：

业务人员：

仲裁恳求：

一、恳求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

二、恳求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)详细如下：

1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期间工资：57810元(2710/30*80);3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);

5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);7、鉴定费：300元;8、其次次手续费4800元。9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);

事实及理由：

xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左其次趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会