内科临床典型病例分析

内科学典型病例分析急性左心衰劳力性心绞痛心肌梗死阵发性室上性心动过速主动脉瓣狭窄急性心脏压塞慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭支气管哮喘肺炎球菌肺炎并感染性休克血行插散型肺结核结核性胸膜炎肺癌慢性胃炎十二指肠溃疡肝炎后肝硬化原发性肝癌肝性脑病急性胰腺炎肠结核结核性腹膜炎甲状腺功效亢进症糖尿病糖尿病酮症酸中毒重型再生障碍性贫血本身免疫性溶血性贫血急性淋巴细胞白血病特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血脑出血新型隐球菌脑膜炎慢性肾炎肾病综合征慢性肾盂肾炎慢性肾衰竭系统性红斑狼疮有机磷农药中毒病例一急性左心衰病史1．病史摘要：杨××，男，56岁。主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。患者5天前无明显诱因忽然感胸骨后隐痛，范畴约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓和，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到本地医院就诊，诊为“急性心肌梗死”，予以尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；2小时前解大便用力后，忽然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经急救好转，准备行PTCA及支架术。既往无高血压病史，有吸烟史，20支／日，无嗜酒。2．病史分析：(1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功效不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和体现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及随着症状等。(2)常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，重要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。②心源性呼吸困难：重要由左心衰竭引发，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者体现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床体现多考虑心源性哮喘。(3)病史特点：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后忽然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。体格检查1．成果：T36.5℃，P138次／分，R40次／分，Bp160／100mmHg。自主体位，神志清晰，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染；胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处，范畴约2.5cm2，心浊音畀稍向左扩大，心率138次／分，律齐，心尖部第一心音削弱，P2亢进，心尖部可闻及3／6级收缩期杂音、向左腋下传导，闻及舒张早期奔马律；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周边血管征阴性。2．体检分析：(1)查体特点：①双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。②心界稍向左扩大，心率快，第一心音削弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在，现有心脏体征又有肺部体征，高度提示急性左心衰。③心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功效不全，可能为急性左心衰的病因。④血压一过性升高，可能因肺水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的继续，血管反映削弱，血压可能下降。肺水肿如不能及时纠正，最后可造成心源性休克。而支气管哮喘、ARDS和肺栓塞却没有上述体征。(2)该患者特异性阳性体征较多，故不难与支气管哮喘、肺栓塞和ARDS鉴别。辅助检查1．成果：(1)心电图：窦性心律，电轴不偏，Ⅱ、III和aVF导联见病理性Q波，ST段在等电位线上，Ⅱ、III和aVF导联的T波倒置。(2)实验室检查：血常规：WBC11.0×109／L、N0.78、L0.22；尿常规：蛋白尿阴性；心肌酶谱：磷酸肌酸激酶(CK)120U，磷酸激酶同功酶(CK—MB)16U，乳酸脱氢酶(LDH)526U，天门冬酸氨基转移酶(AST)520U，心肌肌钙蛋白I(cTnI)2.5ng／m1；生化：血尿素氮(BUN)4.6mmol／L，肌酐(Cr)12umol／L；肝功效、血脂，血糖均正常。(3)超声心动图：二维超声心动图：左室短轴面后内侧乳头肌回声增强增大，二尖瓣关闭不全；多普勒超声心动图：左室流入道可见收缩期反流面积6cm2，提示二尖瓣前乳头肌功效不良，二尖瓣中度关闭不全。(4)胸部X线片：肺血管影边沿含糊不清，肺门中央部分透亮度低而含糊，两肺门部向肺野呈放射状分布的大片云雾阴影如蝴蝶状，呈肺淤血体现。2．辅助检查分析该患者心肌酶谱不正常，心电图Ⅱ、III、aVF导联出现病理性Q波提示急性下壁心肌梗死；超声心动图提示后内侧乳头肌运动功效不良。上述病因的存在是急性左心衰竭忽然发生的因素。急性左心衰竭的诊疗重要根据其典型的临床体现和病因。诊疗与鉴别诊疗1．诊疗：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死乳头肌功效不全合并二尖瓣中度关闭不全窦性心律心功效IV级（2）急性左心衰竭2．诊疗根据：(1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，忽然出现活动后呼吸困难、喘息、强迫坐位、咳粉红泡沫样痰，大汗、烦躁等。体检两肺满布湿啰音和哮鸣音，血压一过性升高。心界向左扩大，第一心音削弱，可闻及舒张早期奔马律。(2)心电图提示急性下壁心肌梗死，实验室检查提示心肌酶谱不正常，超声心动图提示前乳头肌运动功效不良。(3)胸部x线片提示肺淤血。3．鉴别诊疗：(1)支气管哮喘：常有重复发作的哮喘史、或慢性支气管炎感染史，发作时以喘息为重要体现，肺部叩诊呈过清音、肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张治疗有效。心源性哮喘常有冠心病、高血压性心脏病、风湿性心脏病或二尖瓣狭窄等病史和体征，肺部听诊除哮鸣音外还可闻及明显的水泡音，胸部x线有肺淤血的征象。(2)急性肺栓塞：典型病例出现呼吸困难、胸痛、咯血三大典型体现，及肺部啰音、P2亢进和奔马律三大重要体征，严重时可出现血压下降甚至休克。鉴别的要点特别需注意与否存在深部静脉血栓（特别下肢），若高度怀疑急性肺栓塞应强调进一步进行下列实验室检查：①心电图：典型变化有SIQIIITIII波型(I导联深S波，Ⅲ导联明显Q波和T波倒置)，肺型P波，但心电图正常不能排除肺栓塞。②胸部X线体现：多样化，可见圆形或密度高低不等的片状影，呈非节段性分布，以右侧多见；当较大肺叶或肺段动脉阻塞时，体现为阻塞区域肺纹理减少及局限性肺野透亮度增加；肺梗死的典型形态为肺外周楔形影，尖端指向肺门。③胸部CT和MRI：可有效显示中心性血栓栓塞。④肺动脉造影：是诊疗最对的可靠的办法；⑤血气分析：85％有明显低氧血症。(3)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：指由心源性以外的多种肺内、外致病因素造成的急性、进行性呼吸衰竭；临床体现为呼吸频数和呼吸窘迫、顽固性低氧血症。心源性肺水肿卧位时呼吸困难加重，咳粉红色泡沫样痰，肺部啰音多在肺底部，强心利尿等治疗效果较好；而ARDS的呼吸困难与体位无关，对强心利尿等治疗效果不好。还可通过测定PAWP(肺嵌压)、超声心动图检测心室功效等辅助检查作出诊疗和鉴别诊疗。治疗1.治疗原则：急性左心衰竭时，缺氧和高度呼吸困难是致命威胁，必须尽快解决。2.治疗方案：（1）急救方法：①坐位双腿下垂，减少静脉回流。②高流量给氧，氧气瓶中加入50％酒精消除泡沫。③快速利尿。④静脉给血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油或酚妥拉明)。⑤有心房颤动伴快速心室率，或已知心室扩大伴左心室收缩功效不全者，给洋地黄类药品强心治疗，但在急性心肌梗死急性期24小时内不适宜用、二尖瓣狭窄所致肺水肿亦无效。⑥无禁忌症可使用吗啡，镇静减少额外心脏负担，同时舒张小血管。⑦氨茶碱解除支气管痉挛。⑧其它：四肢轮流三肢结扎、主动脉内球囊反搏术等。（2）消除诱因。（3）治疗原发疾病。病例二劳力性心绞痛病史1．病史摘要：陈××，男，66岁。主诉：重复劳力性心前区疼痛2年，频发心前区疼痛2个月。患者近2年来上4层楼时出现心前区疼痛、呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续约几十秒至1分钟，休息约1分钟后可缓和，每月发作1～2次。近2个月在用力、情绪激动时重复发作心前区闷痛，持续时间延长达10分钟左右，伴冷汗、头昏、乏力，同时伴左上肢酸痛，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作或消失，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分钟后心前区疼痛方可缓和，每月发作5～6次。原发性高血压病史，血压控制不详；嗜烟(20支／天，30年)，饮少量酒。2．病史分析：(1)胸痛的病史采集应重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，放射痛，诱发或缓和疼痛的因素等，以具体理解胸痛的特点，依此大致判断胸痛的因素是心血管疾病，如心绞痛、心肌梗死，心包炎、主动脉夹层瘤等，呼吸系统疾病，如胸膜炎、急性肺梗死等，消化系统疾病，如胃食管反流症等所致。(2)体格检查和辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别：用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐步加重，往往提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓和而坐位特别是前倾位加剧则多考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑急性肺梗死；胸痛多发生在进食后，卧位时加重，常提示胃食管反流症。(3)病史特点：①男性，有高血压和吸烟史，血压控制不详。②用力和情绪激动时出现胸痛。③胸痛特点为持续性心前区闷痛，向左上肢放射，休息或含服速效救心丸、消心痛胸痛可缓和。体格检查1．成果：T36.6℃，P70次／分，R18次／分，Bp165／97mmHg。普通状况可，急性病容，自动体位，神志清晰，检查合作；眼睑无苍白，口唇无发绀；颈软，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大；胸廓无压痛，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，无干湿性啰音；心界无扩大，心率70次／分，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，肝脾未触及肿大；脊柱、四肢正常；神经系统检查无异常。2．体检分析：(1)查体特点：除血压高以外，无其它阳性体征。(2)该患者有有高血压病史，且血压控制不满意，出现典型的心绞痛体现，近几天疼痛加重，需要排除主动脉夹层，但由于血压升高不突出，且胸痛不是忽然发作，且非剧痛，因此主动脉夹层的可能性不大。肺部无阳性发现，无呼吸节律的变化，胸廓压痛，可排除胸廓病变、胸膜炎等呼吸系统疾病。腹部查体无阳性发现，应结合辅助检查排除胃食管反流症的可能。辅助检查1．成果：(1)心电图：窦性心律，V5、V6ST段近似水平下移0.05～0.075mv，T波低平。(2)实验室检查：血常规：Hb120g／L，WBC5.2×109／L，Plt255×109／L。尿常规：蛋白阴性，镜检未见异常。生化：尿素氮5.1mmol／L，肌酐115μmol／L；空腹血糖4.98mmol／L；总胆固醇5.95mmol／L、甘油三酯2.17mmol／L；磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)13U／L，肌钙蛋白I(cTnI)0.01ng／L。(3)胸部X线：见主动脉弓迂曲，余未见异常。(4)超声心动图：提示左心室、左心房略大，室间隔中下部及心尖部运动幅度减少，与左室后壁运动不协调。(5)运动平板：运动实验阳性，运动中V4～V6导联ST段压低0.2~0.4mv。2．辅助检查分析：(1)该患者心电图仅有缺血性体现，实验室检查示心肌酶谱正常，可排除急性心肌梗死、心包炎；胸部x线没有发现肺部和胸膜病变炎症，可排除肺梗死；运动实验阳性，超声心动图发现左室略肥厚，室间隔中下部和心尖部运动幅度减少，提示局部心肌缺血，高度提示心绞痛。未发现胸部主动脉夹层的体现，根据病史，含服速效救心丸、消心痛可缓和胸痛，可排除主动脉夹层。(2)心绞痛的体征和实验室检查无特异性，诊疗重要依赖典型的心绞痛、发作时的心电图变化、超声心动图及运动平板等辅助检查，冠状动脉造影可直接显示与否有冠状动脉疾病，提供诊疗的直接证据。诊疗与鉴别诊疗1．诊疗：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病恶化型劳力性心绞痛左室、左房略大窦性心律心功效II级（2）高血压2级，极高危组2．诊疗根据：(1)典型胸痛病史：胸痛部位在心前区、向左上肢放射，多发生在用力和情绪激动时，提示劳力性心绞痛；胸痛程度2年前较轻，服用“速效救心丸”即可缓和，3个月来加重，速效救心丸、消心痛有效，提示为恶化型心绞痛。(2)辅助检查提示：心电图左胸导联ST段压低不不大于0.05mV，T波低平；运动实验阳性；超声心动图也提示心肌缺血性变化。3．鉴别诊疗：(1)急性心肌梗死：胸痛持续时间较长，且程度较重，心电图和心肌酶谱呈动态变化。本病例的心电图和心肌酶均不支持急性心肌梗死的诊疗。(2)急性肺栓塞：常有长久卧床史或下肢手术史，胸痛发作时伴有呼吸困难和明显的低氧血症，心电图显示典型的SIQIIITIII变化，扩血管剂治疗普通无效，并且本病例胸部x线检查未发现异常，可排除此诊疗。(3)主动脉夹层瘤：多发生高血压控制不满意的患者，胸痛体现为激烈的撕裂样疼痛，位置可移动变化，并出现双侧肢体血压的差别，硝酸酯类药品无效。此患者即使有高血压病史，但胸痛为心前区闷痛，服用消心痛有效，也没有影像学检查支持主动脉夹层瘤，可排除。(4)急性心包炎：除心前区疼痛外，应有心电图、胸部X线和超声心动图检查成果提示急性心包炎，本病例可排除。(5)胃食管反流病：疼痛多发生在胸骨后或剑突下，且伴有烧灼感和反酸，部分患者有吞咽困难，运动实验和心电图没有阳性体现，消化道内镜检查可确诊。本病例运动实验阳性支持心绞痛的诊疗。治疗1.治疗原则：改善心肌供血，防止动脉粥样硬化的发生和发展；控制高血压。2.治疗方案：(1)发作时：①休息；②药品治疗（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）。(2)缓和期：抗凝，控制血压，减少血脂，改善饮食、控制糖尿病，适宜锻炼、健康教育。病例三心肌梗死病史1．病史摘要：张××，男，56岁。主诉：发作性胸痛3天，心前区疼痛3小时。患者入院前3日始感劳累后心前区闷痛，休息后缓和，每日发作3~4次，每次持续3～10分钟不等，未就医。入院当天凌晨突感心前区激烈压榨性疼痛，持续不缓和，向左肩、背部放射，伴大汗，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，发病后3小时急诊入院，入院时发生晕厥2次。既往否认高血压及冠心病病史，否认消化道溃疡史，1个月前有颅脑外伤史。2．病史分析：(1)要注意胸痛的特点，从病史判断患者有心绞痛或心肌梗死可能，询问过程中应注意与否有危险因素。(2)体格检查和辅助检查应侧重于心肌梗死与心绞痛的鉴别，还应注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史重要提示的是加重的心前区压榨性疼痛，伴放射痛和大汗，应高度怀疑急性心肌梗死。(3)病例特点：①男性，无冠心病危险因素。②心前区疼痛忽然发作并加重，无明显诱因。③胸痛为心前区压榨性疼痛，向左肩、后背放射，经休息后无缓和。体格检查1．成果：T36.6℃，P96次／分，R24次／分，Bp75／48mmHg。发育正常，营养中档，急性痛苦面容，自动体位，神志清晰，检查合作；口唇轻度发绀；颈软，颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，无颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大，气管居中；胸廓无畸形及压痛，两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率84次／分，律齐，心尖部第一心音低钝，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音，周边血管征阴性；腹软，无压痛和反跳痛，肝脾未触及肿大；四肢及神经系统检查未见异常。2．体检分析：(1)查体特点：①生命体征不平稳，血压明显减少，出现晕厥。②痛苦面容，阐明胸痛程度较剧；③口唇发绀，提示缺氧；第一心音低钝，提示可能有心功效减少。④颈静脉怒张，提示右心功效受损。(2)病例特点：生命体征不平稳，伴晕厥，提示可能在原发心脏病的基础上发生了心源性休克；上述体检特点与病史结合分析应高度怀疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。辅助检查1．成果：(1)心电图：窦性心律，心率96次／分，II、III、aVF导联分别呈QS、Qrs、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高III／II不不大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3mV。30分钟后复查心电图：在以上体现的基础上，由Ⅰ0房室传导阻滞渐变为III0度房室传导阻滞，结性逸搏心律27~35次／分。(2)实验室检查：血常规：Hb127g／L，RBC4.18×1012／L，WBC8.2×109／L、N0.85、L0.15，Plt255×109／L；尿常规：蛋白(一)，镜检未见异常；心肌酶：门冬氨酸氨基转移酶(AST)68U／L、乳酸脱氢酶(LDH)168U／L、磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70U／L、肌钙蛋白I(cTnl)0.2ng／L。(3)冠状动脉造影：右冠状动脉中段完全闭塞，左回旋支50％狭窄。2．辅助检查分析：（1）心电图II、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。（2）ST段抬高III／II不不大于1，血压下降，提示右心室梗死可能。（3）患者入院后，窦性心律转为逸搏心律，提示右冠状动脉病变可能，由于窦房结和房室结的供血大部分来自右冠状动脉。（4）心肌酶谱：CK-MB超出正常上限的2倍，肌钙蛋白明显增高，再根据患者胸痛和心电图变化，急性心肌梗死的诊疗基本确立。（5）冠状动脉造影的成果证明以上的推测，病变血管为右冠状动脉。诊疗与鉴别诊疗1．诊疗：（1）冠状动脉粥样硬化性心脏病急性左室下后壁合并右心室心肌梗死心脏不大II0度房室传导阻滞，结性逸搏心功效II级（2）心源性休克2．诊疗根据：(1)典型胸痛病史和不稳定的血流动力学变化：休息时忽然发生的心前区压榨样疼痛，持续不缓和；出现低血压。(2)体格检查：血压低、无肺部啰音、颈静脉怒张是右心室缺血的三联征。(3)心电图动态变化：Ⅱ、III、aVF导联分别呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0.2～0.4mV，弓背向上呈单向曲线，ST段抬高III／Ⅱ不不大于1；V7-9导联呈Qr型，ST段抬高0.1～0.3mV。提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III／Ⅱ不不大于1，结合右心衰竭的体现，也提示右室梗死。(4)根据心肌酶谱的阳性体现和冠状动脉造影的客观发现可做出诊疗。3．鉴别诊疗：(1)心绞痛：典型心绞痛普通疼痛程度较轻，持续时间较短，发作时心电图ST段压低(除变异型心绞痛)，服用硝酸甘油有效。(2)急性肺栓塞：常有长久卧床史或者下肢手术史，胸痛发作时，出现呼吸困难和低氧血症，心电图出现典型的SIQIIITIII变化，使用扩血管剂普通无效，胸痛难以缓和，胸部x线、CT等影像学检查可排除。(3)主动脉夹层瘤：患者普通血压较高，胸痛较激烈、为撕裂样，胸痛位置可移动变化，出现双恻肢体血压的差别；胸腹部CT、经食管超声、磁共振助鉴别。(4)胸廓疾病：如肋间神经痛、带状疱疹、肋软骨炎等，疼痛部位固定，局部有压痛，心电图和心肌酶检查无异常。(5)食管疾病：如食管裂孔疝、食管破裂等，根据患者既往病史及影像学检查可排除。治疗1．治疗原则:(1)急性下后壁心肌梗死的治疗原则：急性期：镇静、止痛、维持血流动力学稳定，抗血小板治疗。纠正心律失常，心率减慢或出现房室传导阻滞可予以临时起搏治疗。根据适应证尽早血运重建挽救濒临死亡的心肌。等病情稳定后，予以抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代谢等解决（同心绞痛）。(2)急性右心室心肌梗死的治疗原则：主动补液，维持右心室前负荷，减少后负荷，增加右心室收缩力，早期再灌注。病情没有稳定前，慎用硝酸酯和利尿剂。2．治疗方案:(1)普通解决：卧床休息、吸氧、心电监护、镇静、止痛（吗啡），患者血压较低临时不用硝酸甘油。(2)临时起搏治疗。(3)纠正心源性休克。(4)再灌注治疗：患者1个月前有头颅外伤史，未予溶栓治疗，待血液动力学稳定后，首选直接PTCA治疗。(5)药品治疗：对症治疗。病例四阵发性室上性心动过速病史1．病史摘要:丁×，女，37岁。主诉：发作性心悸，加重六个月。患者有阵发性心悸发作病史，每年发作10余次，每次发作前均无明显诱因，心悸发作的特点为突发突止，持续数分钟至数小时不等，开始发作时自己诱发恶心或压迫眼球后可终止发作；近六个月以来心悸发作比较频繁，且发作时伴胸闷、出汗及头晕，需静脉注射“心律平”等药品方可终止发作，但无黑矇及意识丧失。既往体健，否认心脏病、肺部疾患等其它病史，无外伤手术史和药品过敏史；家族史无特殊。2．病史分析：(1)心悸的问诊应注意询问发作时的症状特点、持续时间及缓和方式等，症状的严重程度往往取决于发作时心室率以及发作的持续时间，也与原发心脏病变的严重程度有关。(2)病例特点：患者无器质性心脏病，心悸突发突止，持续时间长短不一；刺激迷走神经或静脉注射“心律平”可终止发作。体格检查1．成果：T36.4℃，P80次／分，R20次／分，Bpl20／70mmHg。普通状况可，发育正常，营养中档，自动体位，神志清晰，检查合作；皮肤黏膜未见黄染及出血点；颈软，气管居中，无颈静脉怒张和颈动脉异常搏动；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心尖搏动点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处，搏动范畴为2.0cm2，心界无扩大，心率80次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，周边血管征阴性；双下肢无水肿。2．体检分析：查体无阳性体征，可初步排除器质性心脏病引发的心律失常。辅助检查1．成果：(1)心电图：窦性心律，QRS波起始部分粗钝(称Δ波)，预激综合征A型，PR间期0.08秒，Vl～V3导联继发性ST-T变化；发作时心电图，异位心律，阵发性室上性心动过速(心室率167次／分)。(2)实验室检查：PT-INR（凝血时间和国际原则化比值）1.07，肝肾功效、血糖、血脂及电解质均正常。(3)胸部X线：双肺野未见浸润性病变，心外形正常。(4)超声心动图：各房室腔大小正常，各瓣膜回声及开放尚好，CDFI（彩色多普勒显像）可见轻度二尖瓣反流。2．辅助检查分析：心电图检查PR间期﹤0.12秒，QRS波群起始部分可见粗钝的Δ波，V1导联QRS波群向上，提示A型预激综合征。发作时心电图QRS波形态与时限均正常，II、III、aVF导联P波为逆行型，心室率167次／分，节律规则，支持本病的诊疗。诊疗与鉴别诊疗1．诊疗：预激综合征(A型)阵发性室上性心动过速2．诊疗根据：(1)无器质性心脏病史。(2)心动过速发作突发突止，持续时间长短不一。(3)心电图提示A型预激综合征，发作时心电图提示阵发性室上性心动过速．3．鉴别诊疗：(1)房性心动过速：①自律性房性心动过速：心电图体现为：心房率普通为150~200次／分，P波形态与窦性不同，可出现II0I型或II型房室传导阻滞，刺激迷走神经不能终止心动过速，反而加重房室传导阻滞。②折返性房性心动过速：常发生于手术瘢痕或解剖异常部位，心电图体现为：P波形态与窦性不同，心动过速多数能够由心房程序刺激诱发及终止。该患者无器质性心脏病史，心动过速突发突止，发作时心电图提示QRS波节律规则，刺激迷走神经能够终止发作，可助鉴别。(2)心房扑动：有无器质性心脏病均可发生，出现房室传导比率异常时心室率不规则，心音强度可出现变化；心电图体现为：P波消失，出现规则的锯齿状扑动波，扑动波之间等电位线消失，心房率普通为250~350次／分，心室率普通为150次／分(2：1房室传导)。与本例患者心电图体现不同。(3)非阵发性交界性心动过速：常见于洋地黄中毒、下壁心肌梗死、心肌炎及心脏瓣膜手术后，偶见于正常人。心动过速开始与终止时心率逐步变化，心率70～150次／分，心律规则，QRS波不宽，自主神经张力变化可影响心率。本例患者心动过速突发突止，心电图的体现可与之鉴别。治疗1.治疗原则：无心动过速发作或偶有发作且症状轻微者，无需治疗；心动过速发作频繁且伴有明显症状者，应予以治疗（药品、导管消融术、外科手术等）。2.治疗方案：（1）急性发作时：刺激迷走神经（颈动脉窦按摩、Val—salva动作，诱导恶心、面部浸冰水等）；药品（维拉帕米、普罗帕酮、腺苷或三磷腺苷等）；直流电复律（严重心绞痛、低血压、心力衰竭时应立刻电复律，但正在治疗应用洋地黄者除外）；食管调搏或静脉心房／室起搏。（2）避免发作：发作频繁或伴严重心绞痛、低血压、心力衰竭等，应首选射频消融术。病例五主动脉瓣狭窄病史l．病史摘要：杨××，男，67岁。主诉：重复发作心悸8年，发作性晕厥4年，胸痛伴气短2月。患者8年来重复发作心悸，近4年来每当体力活动时会突感头晕、随即摔倒、出现意识不清，2~3分钟后可自行缓和，每年发作1~2次。近六个月来每月晕倒2~3次，均于体力活动后发作，历时数秒钟，无抽搐及大小便失禁，苏醒后全身出汗，无感觉及运动异常。2月前轻微活动后即感气短，伴心前区压榨样疼痛、无放射痛，在本地医院住院治疗后症状减轻出院(治疗过程不详)。本次就诊前6小时在吃饭过程中突感胸闷不适、气短明显，到急诊科就诊后收入院。发病以来，无发热、咳嗽、咳痰和夜间阵发性呼吸困难，无腹胀、腹痛，无下肢水肿。否认高血压、糖尿病及其它病史。吸烟30年，20支／日。2．病史分析：(1)晕厥的病史询问应重点强调晕厥发作的时间、次数及随着症状；通过对晕厥特点的询问，初步分析判断引发晕厥的常见因素：①心源性：如心律失常(室速、病窦、III0房室传导阻滞等)，冠心病，梗阻性肥厚型心肌病，主动脉瓣疾病等。②脑源性：短暂性脑缺血(TIA)，颈椎病等。晕厥伴有心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑的因素为心血管疾病，应作进一步体格检查及辅助检查以明确诊疗。(2)晕厥伴心前区压榨样疼痛和气短首先应考虑有否患有冠心病、肥厚梗阻性心肌病或主动脉瓣疾病。应进一步具体询问有无冠心病易患因素，如高血压、糖尿病、高脂血症的病史等，同时还应询问有无心肌病家族史及风湿病史。(3)病例特点：①老年男性，体力活动后出现晕厥。②轻微活动后即感气短，伴心前区压榨样疼痛。③无高血压、高脂血症及糖尿病史，也无心肌病家族史。体格检查1．成果：T36.5℃，P86次／分，R22次／分，Bp100／80mmHg。发育正常，营养中档，自动体位，急性病容，神志清晰，检查合作；皮肤黏膜无淤斑、淤点、出血点和黄染；口唇发绀，咽无充血；颈软，颈静脉轻度充盈，无颈动脉异常搏动；胸廓对称，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动在第6肋间左锁骨中线外l.0cm处，搏动范畴2.5cm2，未触及震颤和心包摩擦感，心界向左下扩大，心率86次／分，律齐，A2低钝，二尖瓣听诊区可闻及II级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣第一、二听诊区可闻及III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导，周边血管征阴性；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿。2．体检分析：查体特点：①主动脉瓣第一、二听诊区闻及III级收缩期喷射性粗糙杂音，向颈部传导，心界向左下扩大，A2低钝，脉压差减小，考虑可能有主动脉瓣狭窄。②颈静脉无怒张，双肺未闻及湿性啰音，心率不快，无奔马律，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，阐明现在无心功效不全的体现。辅助检查1．成果：(1)实验室检查：血常规：WBC6.2X109／L、N0.67、L0.30，血沉5mm／h；尿常规正常；血生化：尿素氮7.9mmol／L，肌酐108μmol／L；K+3.5mmol／L、Na+135mmol／L、Cl-108mmol／L；肝功效、血脂、血糖均正常。(2)心电图：窦性心律，电轴左偏，SV1+RV5＝6.0mv，V3-5导联T波倒置。(3)胸部X线：左房左室增大，左心缘下1／3处向外膨出、呈靴形心外形，升主动脉扩张，主动脉结轻度增大，可见主动脉瓣钙化。(4)超声心动图：主动脉瓣呈二叶式，主动脉瓣开放幅度减小，为6mm，开放速度减慢，瓣叶增厚，反光增强，开放面积0.5cm2/m2；主动脉根部扩大，为39mm，左室后壁及室间隔呈对称性肥厚，左室流出道增宽；多普勒超声测得主动脉瓣血流速度加紧，跨瓣压差约97mmHg。(5)导管检查：冠状动脉造影提示冠状动脉未见明显狭窄；左室造影EF0.57、主动脉跨瓣压差90mmHg。2．辅助检查分析：（1）该患者心肌酶谱正常，心电图无病理性Q涉及ST段变化，冠脉造影冠状动脉未见异常，尽管有心绞痛发生，但可排除心肌梗死。（2）X线及心电图提示有左室增大体现，主动脉瓣钙化，查体发现主动脉瓣区有收缩期喷射样杂音，可初步诊疗为狭窄。（3）超声心动图是判断心脏瓣膜病的客观指标，可明确与否存在心脏瓣膜病。该患者为老年男性，应将老年性钙化性瓣膜病放在病因的首位考虑，但是超声心动图检查提示二叶式主动脉瓣，提示病由于先天性主动脉瓣膜病变。（4）导管检查重要提供精确的跨瓣压差，能精确判断瓣膜狭窄程度，对制订治疗决策非常重要。诊疗与鉴别诊疗1．诊疗：先天性瓣膜病主动脉瓣重度狭窄左房左室增大窦性心律心功效III级2．诊疗根据：(1)劳力性晕厥、心前区疼痛及呼吸困难，称为主动脉瓣狭窄“三联征”。轻体力活动时出现气短，提示心功效不全。(2)体格检查：脉压差小，主动脉瓣听诊区可闻及粗糙的喷射样收缩期杂音，主动脉瓣区第二心音减低。(3)心电图及X线片均提示左室肥厚。(4)超声心动图发现主动脉瓣呈二叶式，开口仅有6mm，多普勒检查主动脉瓣跨瓣压差约97mmHg。(5)心导管检查提示主动脉瓣跨瓣压为90mmHg，提示主动脉瓣重度狭窄。3．鉴别诊疗：(1)冠心病：患者有劳力性晕厥、心前区疼痛，应与急性心肌梗死和心绞痛鉴别。患者晕厥及心前区疼痛发作时无心律失常、心电图无ST段动态变化和病理性Q波、心肌酶谱正常、超声心动图未发现节段性室壁运动失调、冠状动脉造影未见明显狭窄，可排除冠心病。(2)梗阻性肥厚型心肌病：重要体现为胸骨左缘第4肋间可闻及收缩期杂音，呈非喷射状，主动脉瓣区第二心音正常。超声心动图提示左室壁不对称性肥厚，室间隔明显增厚，与左心室后壁之比≥1.3，收缩期室间隔前移，左室流出道变窄，可伴有二尖瓣前叶向前移位而引发二尖瓣反流。(3)心律失常：尽管严重心律失常(室速、室颤、III0房室传导阻滞、病态窦房结病态综合征)可造成晕厥，但查体时除有心率过快或过慢或心律不齐外，往往无器质性心脏杂音，除非合并有瓣膜疾患或分流，超声心动图无心肌肥厚、瓣膜疾患及分流等。(4)TIA：患者常有高血压或动脉粥样硬化病史，短暂晕厥时可伴有头昏、恶心、呕吐，无心绞痛及心脏器质性杂音等体征，可出现神经系统定位体征，超声心动图提示瓣膜无病变。治疗治疗原则：1．避免体力活动，防治感染性心内膜炎。2．纠正心衰时慎用扩动脉剂(如硝普钠、酚妥拉明等)及洋地黄制剂。3．凡出现临床症状者应及早考虑手术治疗。病例六急性心脏压塞病史1．病史摘要：张××，男性，28岁。主诉：胸痛、呼吸困难2月，加重1天。患者2月前无明显因素自感胸痛，呼吸困难，尤以活动后明显，伴午后低热、体温37.5-37.8℃，盗汗，无畏寒、寒战，有声音嘶哑，无咳嗽、咳痰及咯血，未到医院诊治。l天前患者呼吸困难忽然加重、呈端坐位，烦躁不安。起病后时患者精神不佳，食欲不振，大小便正常，体重无明显变化。2．病史分析：(1)病史特点：①青年男性；缓慢起病，病程较长。②重要体现为胸痛、呼吸困难，呈进行性加重；有声音嘶哑，伴午后低热、盗汗。(2)病史分析中呼吸困难应考虑的问题：①肺源性呼吸困难：由于呼吸器官病变所致，分为a．吸气性呼吸困难：由于上呼吸道狭窄所致，常见于喉水肿、喉异物、急性咽后壁脓肿、咽白喉及喉癌等；b．呼气性呼吸困难：由于肺组织病变如弹性削弱、小支气管痉挛或狭窄所致，常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等；c．混合性呼吸困难：由于肺呼吸面积减少所致，常见于重症肺部感染，大量胸腔积液、气胸，广泛肺实质性病变等。②心源性呼吸困难：是左心功效不全的重要症状之一。③中毒性呼吸困难：多种因素的内因性或外因性中毒所致。呼吸困难伴有高热，须注意急性肺部感染、胸膜炎、化脓性纵隔炎、急性心包炎等；呼吸困难伴有胸痛，常见于自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。体格检查1．成果：T37.8℃，P126次／分，R32次／分，Bp80／50mmHg。患者普通状况较差，发育正常，端坐位，意识含糊；皮肤黏膜未见黄染；浅表淋巴结无肿大；口唇轻度发绀；颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性；左下肺呼吸动度削弱、触觉语颤略增强、左肩胛下区叩诊呈浊音，可闻及异常支气管呼吸音，右肺呼吸动度正常、触觉语颤无增强或削弱、叩诊呈清音、呼吸音正常，双肺未闻及干湿啰音；心尖搏动未见，心浊音界向两侧扩大，变化体位(由坐位变为卧位)时，第2、3肋间的心浊音界增宽，听诊心音遥远，心率120次／分，律齐，胸骨左缘第3、4肋间可闻心包叩击音，无杂音，未闻心包摩擦音，周边血管征阴性，奇脉；腹软，肝剑突下6cm，右肋缘下2cm、质韧、无触痛和叩痛，脾未触及，移动性浊音阴性；双下肢浮肿。2．体检分析：查体特点：①心音削弱，心率增快。②心浊音界向两侧扩大，由坐位转变为卧位时，第2、3肋间的心浊音界增宽。③心前区闻及心包叩击音。④Ewart征：左肩胛角下出现浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音。⑤静脉淤血征象：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大，双下肢浮肿。⑥奇脉征。⑦动脉系统血压减少（80／50mmHg）。辅助检查1．成果：(1)心电图：窦性心动过速，120次／分，QRS波低电压，P、QRS、T波出现电交替，除aVR导联外，各导联ST段呈普遍的弓背向下抬高。(2)实验室检查：白细胞计数6.0×109／L，N0.65，L0.35，红细胞沉降率80mm／h；结核菌素实验强阳性反映；心肌酶正常。(3)胸部X线：心影呈三角烧瓶状，并随体位变化而移动，双肺野清晰；胸透显示心脏搏动削弱。(4)超声心动图检查：心包间隙出现无回声液性暗区，液性暗区宽度>2cm。2．辅助检查分析：（1）患者心肌酶正常；心电图除aVR外ST段普遍呈弓背向下抬高、无ST-T的动态变化，不支持急性心肌梗死的诊疗。（2）X线显示双肺野清晰，无阴影，可除外呼吸系统疾病所致的肺源性呼吸困难；心影呈三角烧瓶状、且随体位变化而移动，提示大量心包积液。（3）超声心动图显示心区间隙出现无回声液性暗区，且宽度>2cm，提示大量心包积液，有确诊价值。（4）结核菌素实验强阳性，结合病史有午后低热、盗汗，提示心包积液最可能的病是结核。诊疗与鉴别诊疗1．诊疗：(1)结核性心包炎(2)急性心脏压塞2．诊疗根据：(1)患者的重要症状是呼吸困难，呈进行性加重。(2)青年男性，起病时有胸痛，午后低热、盗汗。(3)心脏体征：心音低，心率增快，心界向双侧扩大、且随体位变化，闻及心包叩击音，奇脉征。(4)心脏外体征：Ewart征，静脉系统淤血的体现：颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，肝大和双下肢浮肿，血压减少。(5)X线检查：心影呈三角烧瓶状、且随体位变化而移动。(6)超声心动图：心包间隙出现无回声液性暗区，宽度>2cm。(7)血沉快，结核菌素实验强阳性。3．鉴别诊疗：(1)心源性呼吸困难：特点为①即往有心脏病史。②体现为劳力性呼吸困难。③双肺底可闻及湿啰音。④X线检查发现心外形扩大，肺淤血的征象。⑤静脉压正常或升高。(2)大量胸腔积液：呼吸困难的严重程度取决于积液产生的速度及积液量，急速而大量积液时呼吸困难较明显，X线胸片和胸部B超检查发现胸腔积液，而超声心动图无心包积液的征象。(3)急性肺水肿：特点患者忽然出现胸闷、咳嗽、明显呼吸困难、发绀和咯大量浅红色泡沫样痰，并有烦躁不安、大汗、四肢湿冷等症状。体格检查：可有心脏扩大，心率增快和奔马律；双肺出现弥漫性湿啰音及哮鸣音；胸部X线检查提示心影扩大，肺淤血。治疗1．治疗原则：解除心脏压塞、恢复有效血流循环；明确病因，治疗原发病；对症治疗。2．治疗方案：（1)紧急心包穿刺放液或切开引流。(2)治疗原发病(3)对症治疗：扩容、扩血管、改善呼吸困难、控制感染等。病例七慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭病史1．病史摘要：夏××，男，78岁。主诉：重复咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促，再发加重10天。患者近50年来重复发作阵发性咳嗽，咳痰，多为白色黏液痰，有时痰中带血丝，曾诊疗为“慢性支气管炎”，经“青霉素”及止咳药品后可缓和，但每遇天气变凉或冬春季节常重复发作。近来在咳嗽、咳痰重复发作的基础上出现活动后（如爬楼梯、快步走等）感心悸、气促，休息后可缓和。本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黄色脓痰、量不多，伴明显气促、心悸和双下肢浮肿，在本地医院先后予以“头孢哌酮、洛美沙星，氨茶碱”等药品治疗后，病情改善不明显，走平路亦感气短，夜间不能平卧，尿量减少，有低热、体温波动在“37.5℃~38.0℃”，无盗汗、胸痛及咯血，以”慢性支气管炎，肺气肿，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往体健，有55年吸烟史，每日20~30支，于1995年戒烟；无饮酒嗜好。2．病史分析：(1)病史采集应重点强调咳嗽性质、发生时间，有无咳痰、痰量、痰液颜色、气味和性状，有无呼吸困难、心悸、浮肿等，以及上述症状的演变过程。通过对病史的认真询问，大致能够拟定为慢性支气管炎并肺气肿造成的肺心病，但仍需要与冠心病、风心病、扩心病等心脏病鉴别。(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊疗和鉴别诊疗。(3)病史特点：①老年男性，有吸烟史，受凉后或天气变化时发病。②重复发作咳嗽、咳痰50年，症状逐步加重，发作频繁。③在咳嗽、咳痰重复发作的基础上，渐起活动后心悸、气促，近10天上述症状再发加重。体格检查1．成果：T38.0℃，P120次／分，R32次／分，Bpl35／80mmHg，Sa0287％(吸氧)。发育正常，营养中档，慢性病容，神志清晰，端坐位，呼吸急促；皮肤及巩膜无黄染，口唇发绀；浅表淋巴结无肿大；颈静脉怒张；桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，触觉语颤削弱，叩诊过清音，两肺呼吸音削弱、肺底可闻及细湿啰音和少量哮鸣音；心前区无隆起，剑下见心脏搏动，未触及震颤，心界叩不出，心音遥远，心率120次／分，律齐，P2亢进，三尖瓣区可闻及III级收缩期杂音；腹平软，肝肋缘下3cm、剑突下5cm、质中、边沿钝、轻触痛、肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性；双下肢明显凹陷性水肿。2．体检分析：(1)查体特点：①心动过速、呼吸急促，血氧饱和度下降和口唇发绀。②肺气肿征（+），两肺可闻及细湿啰音和少量哮鸣音提示慢性支气管炎急性发作。③右心室肥大和右心衰竭体现：颈静脉怒张，剑突下见心脏搏动，P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音，肝肿大，肝颈静脉回流征阳性，移动性浊音阳性，双下肢明显凹陷性水肿。(2)该患者阳性体征为缺氧、肺气肿、右心室肥大、右心衰竭的体现，提示肺心病并呼吸衰竭可能。辅助检查1．成果：(1)实验室检查：血常规：Hb114.0g／L，RBC3．4×1012／L，WBC15.8×109／L、N0.88、L0.12；痰细菌培养阴性；肝功效：总蛋白(TP)51.6g／L，白蛋白(ALB)30.2g／L；肾功效和电解质正常；血气分析：pH7.398，PaO250.4mmHg，PaCO261.8mmHg，提示Ⅱ型呼吸衰竭。(2)肺功效检查：一秒量占预计值％(FEV1％)27％，一秒量(FEV1／FVC％)34％，一氧化碳弥散量占预计值％(DLCO％)46％，气道阻力占预计值％(Raw％)267％，提示重度阻塞性通气功效障碍，弥散功效中度受损，气道阻力增高。(3)胸部X线：胸片显示两肺纹理增多、增粗、紊乱，呈条索状或蜂窝状，双肺门血管增粗，以右下肺动脉干为甚，其横径不不大于1.5cm，肺动脉段明显突出，心尖圆隆，提示右室增大。(4)心电图检查：Ⅱ、III、aVF导联P波高尖，PVl电压达3mm，aVR呈qR型；VlR／S>1，V5、V6导联S波较深，R／S几乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心电轴右偏，肺性P波。(5)超声心动图检查；右心室内径24mm，右心室前壁的厚度6mm，左／右心室内径的比值为1.8，右心室流出道／左心房内径比值为1.5。2．辅助检查分析：该患者的实验室检查：白细胞总数和中性粒细胞比例均增高提示有细菌感染；血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭；肺功效检查有重度阻塞性通气功效障碍；胸部X线片、心电图和超声心动图检查能够明确肺心病诊疗。诊疗与鉴别诊疗1．诊疗：(1)COPD(III级)急性发作期(2)慢性肺源性心脏病急性加重期右心扩大心功效III级并Ⅱ型呼吸衰竭2．诊疗根据：(1)老年男性，重复发作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、气促，再发加重10天。曾诊疗为“慢性支气管炎”，有55年吸烟史。(2)体检有心动过速、呼吸急促、口唇发绀和血氧饱和度下降，颈静脉怒张，肺气肿征（+），两肺闻及细湿啰音；P2亢进，三尖瓣区闻及III级收缩期杂音：肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性和双下肢浮肿。(3)血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭。(4)肺功效检查示重度阻塞性通气功效障碍，气道阻力增高。(5)心电图体现右心房、右心室肥大。(6)胸部X线体现为慢支炎、肺气肿、肺动脉高压和右心室增大。(7)超声心动图符合慢性肺源性心脏病变化。3．鉴别诊疗：(1)冠心病：肺心病与冠心病均多见于老年人，冠心病患者发生心力衰竭时，亦可出现心源性呼吸困难，颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等体现，与肺心病相似。但冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图体现，若有左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症、糖尿病等病史更有助于鉴别，体格检查及胸部X线检查可发现心界向左下扩大，心绞痛发作时作心电图检查，可发现缺血型S-T-T变化或急性心肌梗死典型的心电图变化。肺心病合并冠心病时鉴别比较困难，应认真询问病史和体格检查，并进行有关的心、肺功效检查加以鉴别。(2)风湿性心瓣膜病：慢性肺心病时，由于右心室肥大、心脏呈顺钟向转位，可出现三尖瓣相对狭窄或相对性关闭不全引发的舒张期杂音和（或）收缩期杂音，与风湿性心脏病三尖瓣疾患的杂音较难鉴别。但风湿性心脏病多见于青少年，有风湿活动史，胸部X线、心电图、超声心动图有助于鉴别。(3）扩张性心肌病：扩张性心肌病起病缓慢，有气促、浮肿、肝肿大等体现，易误诊为肺心病，但下列特点有助于鉴别：多见于中青年，超声心动图显示左、右心扩大，以左心室为著；血气分析仅有轻度低氧血症，多无二氧化碳储留；胸部X线可有肺淤血的体现，而无COPD和肺动脉高压的特性性变化；无COPD的肺功效变化。治疗1．治疗原则：主动控制感染，治疗原发病，保持呼吸道畅通，改善呼吸功效，纠正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭。2．治疗方案：(1)抗感染治疗：可用头孢呋辛、头孢曲松等抗生素静脉滴注，或选用β—内酰胺酶抑制剂/β-内酰胺酶联合制剂如阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦等静脉滴注。(2)主动治疗原发病。(3)控制心力衰竭。(4)控制呼吸衰竭：建立畅通的气道，可用异丙托溴铵或沙丁胺醇雾化吸人，必要时可用纤支镜吸出分泌物；氧疗：低浓度、低流量持续氧疗；增加通气量：合理应用呼吸兴奋剂，合理应用机械通气。⑸营养支持治疗。病例八支气管哮喘病史1．病史摘要：黄××，男，37岁。主诉：发作性喘息、咳嗽10余年，再发加重7天。患者于10余年前淋雨后出现喘憋，喉中发出喘鸣音，有呼吸困难和窒息感，伴流涕、咳嗽，咳白色粘痰，在本地医院予“青霉素”、“氨茶碱”等药品治疗后上述症状缓和。此后每年均重复发作喘息、咳嗽，常于3～5月份多发，自服“氨茶碱”治疗有效。六个月前就诊后诊疗为“支气管哮喘”，遵医嘱开始规律使用“丙酸倍氯米松”吸入和口服“缓释茶碱片”治疗，仍有间歇咳嗽、气促和夜间轻度喘息。7天前感冒后，上述症状再发，白天及夜间均发作气促、咳嗽，活动后明显，吸入“喘乐宁”可缓和，无发热、脓痰、盗汗等症状。既往有过敏性鼻炎史，家族中其母亲有支气管哮喘病史。2．病史分析：(1)病史采集应重点询问呼吸困难的特点及其随着症状、症状缓和的方式，询问与本病有关的家族史和过敏史。通过认真询问病史，能够初步拟定为支气管哮喘，但需要与COPD、心源性哮喘、支气管肺癌和气胸等疾病鉴别。(2)体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的诊疗和鉴别诊疗。COPD有慢性咳嗽、咳痰史，运动或劳累后呼吸困难加重；心源性哮喘的症状特点为夜间阵发性呼吸田难，咳粉红色泡沫痰；支气管肺癌可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难，但咳嗽、喘息呈进行性加重，常有痰中带血，平喘药品治疗无效；自发性气胸体现为忽然出现的呼吸困难，可有胸痛，平喘药品治疗无效。对有发作性呼吸闲难、喘鸣病史的患者，如平喘药品治疗有效，提示支气管哮喘可能性较大。(3)病史特点：①中年男性，有过敏性鼻炎病史，其母有支气管哮喘史。②重复咳嗽、喘息10余年，受凉易诱发本病的发作，平喘药品治疗有效。体格检查1．成果：T36.5℃，P98次／分，R22次／分，Bp115／75mmHg。发育正常，营养中档，急性病容，自动体位，神志清晰，查体合作；巩膜及皮肤无黄染；浅表淋巴结无肿大；两侧呼吸运动对称，双肺呼吸音增粗、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显，无湿啰音；心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率98次／分，律齐，无杂音；腹软，全腹无压痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。2．体检分析：(1)查体特点：双肺呼吸音增粗，、闻及散在的哮鸣音、呼气时明显，无湿啰音。(2)该患者阳性体征为呼气性哮鸣音，结合病史提示支气管哮喘可能。辅助检查1．成果：(1)实验室检查：血常规：Hb130.0g／L，RBC4.2×l012／L，WBC6.4×l09／L、N0.58、L0.28、E0.14；肝肾功效正常，电解质正常。(2)肺功效检查：一秒量占预计值％(FEV1％)60％，一秒量(FEV1／FVC％)52％，最大呼气流速占预计值％(PEF％)58％，提示中度阻塞性通气功效障碍；支气管扩张实验阳性。(3)胸部X线：(发作时拍片)双肺透亮度增加，膈肌下降。2．辅助检查分析：该患者的实验室检查：血常规提示嗜酸性粒细胞增高，肺功效检查有中度阻塞性通气功效障碍，支气管扩张实验阳性，有助于支气管哮喘的诊疗；胸部X线片在急性发作时可见双肺透亮度增加，缓和期可正常。诊疗与鉴别诊疗1．诊疗：支气管哮喘急性发作期(中度)2．诊疗根据：(1)中年男性，既往有过敏性鼻炎史，其母亲有支气管哮喘病史。(2)重复喘息、咳嗽10余年，受凉常为诱因，平喘治疗有效。(3)体格检查：发作时双肺呼吸音增粗、可闻及哮鸣音，无湿啰音。(4)肺功效提示中度阻塞性通气功效障碍，支气管扩张实验阳性。(5)发作时胸部X线提示双肺透亮度增加，膈肌下降。3．鉴别诊疗：(1)慢性支气管炎并阻塞性肺气肿：多见于中老年人，长久吸烟为最常见的病因，有慢性咳嗽、咳痰史，可合并呼吸困难，且在运动或劳累后呼吸困难加重，胸部X线检查有慢支炎和肺气肿的变化。(2)心源性哮喘：多见于老年人，可有高血压、冠心病、风心病、心肌病等心脏病病史。急性左心功效不全时的喘息症状（心源性哮喘）与支气管哮喘相似，但心源性哮喘的特点为夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律；胸部x线检查可见心脏增大，肺淤血征。(3)支气管肺癌：中央型肺癌造成支气管狭窄可出现喘息或类似支气管哮喘样呼吸困难、肺部闻及哮鸣音。但肺癌引发的咳嗽、喘息症状呈进行性加重，常有痰中带血，平喘药品治疗无效，痰中可找到癌细胞，胸部X线片、CT或MRI检查、纤维支气管镜检查常可明确诊疗。(4)自发性气胸：病程较长的支气管哮喘患者由于肺气肿和肺大泡的形成，可在哮喘急性发作时可并发气胸，体现为呼吸困难忽然加重，可有胸痛，平喘药治疗效果不抱负，通过体格检查和胸部X线检查可助诊疗。治疗1．治疗原则：坚持长久、持续、规范、个体化的治疗原则：消除病因，快速缓和症状、平喘、抗炎，提高病人的生命质量。2．治疗方案：(1)消除病因。(2)支气管扩张剂：β2-受体兴奋剂：可用吸入型长效β2-受体兴奋剂，如沙美特罗或福莫特罗，或口服缓释片剂；按需使用吸入型短效β2-受体兴奋剂，如沙丁胺醇。茶碱类药品；β2-受体兴奋剂效果不佳时，可选用茶碱缓释片。抗胆碱能类药品：患者无法耐受β2-受体兴奋剂可选用异丙托溴铵。(3)抗炎药品：常选择吸人型二丙酸倍氯米松，或吸人型丙酸氟替卡松，或用沙美特罗替卡松干粉吸入剂等。(4)其它药品：白三烯受体拮抗剂：如安可来或顺尔宁。肥大细胞膜稳定剂，如酮替芬等。病例九肺炎球菌肺炎并感染性休克病史1．病史摘要：彭××，男，53岁。主诉：发热、咳嗽、咳铁锈色痰12天。患者12天前受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，痰为铁锈色，及发热、体温最高达“39.6℃”，伴寒战，有右侧胸部刺痛、深呼吸时加重，在本地卫生所就诊，具体用药不详，体温曾一度正常，咳嗽减轻；10天前患者体温再次升高，波动于“39.0℃”左右，寒战明显，在本地医院住院治疗，咳嗽、咳痰逐步加重、气短明显，并出现表情淡漠，少尿。既往无特殊病史，无烟酒嗜好。2．病史分析：患者的重要症状为咳嗽、咳铁锈色痰，胸痛，气短，及发热。在病史采集中，应重点询问咳嗽、痰的性状、胸痛及发热的特点。根据患者的临床体现，初步诊疗为肺炎球菌肺炎；在呼吸道症状的基础上，出现表情淡漠，少尿，应注意与否合并了感染性休克。体格检查1．成果：T38.6℃，P99次／分，R22次／分，Bp60／40mmHg。发育正常，营养中档，自动体位，表情淡漠、检查尚合作；口唇、指端轻度发绀，见口唇疱疹；皮肤黏膜未见黄染；颈软，气管居中；胸廓对称，右下肺呼吸动度削弱、触觉语颤增强、叩诊为浊音、呼吸音低、可闻及小水泡音及支气管呼吸音，左肺触觉语颤正常、叩诊为清音、呼吸音正常、未闻异常呼吸音及啰音；心界无扩大，心率99次／分，律齐，未闻杂音；腹平软，肝脾无肿大；双下肢无浮肿。2．体检分析：(1)查体特点：右下肺肺实变体征：右下肺呼吸动度削弱、触觉语颤增强、叩诊为浊音、呼吸音低、可闻及小水泡音及支气管呼吸音。血压减少、心率增快提示微循环灌注不良。(2)该患者阳性体征为右下肺肺实变体征和口唇疱疹，结合病史可诊疗为肺炎球菌肺炎。在原发肺部感染的基础上出现血压减少、心率增快提示合并感染性休克的可能。辅助检查1．成果：(1)实验室检查：血常规：WBC11.6×109／L、N0.82、L0.18。痰涂片革兰染色多次发现革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌。痰培养为肺炎球菌。(2)胸部x线片：右下肺呈大叶分布的实变阴影。2．辅助检查分析：该患者实验室检查中血常规检查提示白细胞和中性粒细胞增高；痰多次涂片找到革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌，痰培养为肺炎球菌。胸部x线片见右下肺肺实变体征。影像学检查和痰细菌学检查为诊疗提供了确切的根据。诊疗与鉴别诊疗1．诊疗：肺炎球菌肺炎并感染性休克2．诊疗根据：(1)急性发病，发热、咳嗽、咳痰、痰为铁锈色。(2)口唇疱疹和右下肺肺实变体征，血压减少、心率增快。(3)胸部x线片：右下肺呈大叶分布的实变阴影。(4)血常规检查提示白细胞和中性粒细胞增高；痰多次涂片找到革兰染色阳性、成对或成链状排列的阳性球菌，痰培养为肺炎球菌。3．鉴别诊疗：(1)其它病原体引发的肺炎：如葡萄球菌肺炎：起病急，出现寒战、高热、咳嗽等症状需与本病鉴别，但是葡萄球菌肺炎的患者常咳脓血痰，病情重，且发展快，早期可出现周边循环衰竭的体现；血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤原发感染病灶；胸部x线片示肺叶或肺段实变，其中可见液气囊腔；确诊重要根据血培养、痰培养发现葡萄球菌肺炎。(2)干酪性肺炎：可有发热、咳嗽、咳痰等症状需与本病鉴别，但是干酪性肺炎可有结核中毒症状和咯血；胸部x线片示肺部浸润病灶多在肺尖或上肺，肺部浸润病灶内可见空洞、钙化等病变；痰查抗酸杆菌阳性，痰抗酸杆菌培养阳性；抗炎治疗无效，抗结核治疗有效。治疗1．治疗原则：强效、广谱抗感染治疗；抗休克治疗。2．治疗方案：(1)抗感染：第三代头孢菌素或喹喏酮类抗生素。(2)抗休克：扩容，升压，应用糖皮质激素治疗等。(3)对症支持治疗。病例十血行插散型肺结核病史1．病史摘要：王××，男，32岁。主诉：咳嗽、咳痰、发热12天。患者12天前无明显诱因出现间断性咳嗽，咳少量黄色粘痰，无异味；同时有发热，体温最高达“39℃”，多于午后出现，感乏力、全身不适，发热前无明显寒战；在本地医院按“肺部感染”予以“菌必治、病毒唑”等药品治疗，咳嗽略减轻，痰转为白色，但体温仍持续波动于“39℃~39.5℃”，并伴头痛、恶心、呕吐。发病以来无心悸、气短、咯血，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛，无关节肿痛。食欲可，体重无明显变化。既往5年前因胃溃疡行“胃大部切除术”；吸烟，3~5支／天。2．病史分析：(1)病史采集应重要围绕三个重要症状：发热、咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰是呼吸系统最常见的症状，引发咳嗽、咳痰的疾病诸多，大致能够分为三类；慢性咽喉疾病、慢性支气管疾病、慢性肺疾病。慢性咽喉疾病多为普通健康状况良好的慢性咳嗽，如慢性咽炎、喉炎等，慢性支气管疾病常见的疾病有慢性支气管炎、支气管扩张、支气管肺癌、支气管内膜结核等，慢性肺疾病常见的疾病有肺结核、慢性肺脓肿，肺真菌病、矽肺、肺间质疾病等。(2)超出2周的发热称为长久发热。引发长久发热的因素有四大类：感染、血液病、结缔组织疾病、恶性肿瘤。感染是长久发热的最常见病因，在多种感染中，结核病是长久发热重要的因素之一，另外其它的感染也较常见，如伤寒和副伤寒、亚急性细菌性心内膜炎、败血症等。血液病也易引发发热，如深部恶性淋巴瘤，恶性组织细胞病等，进行性贫血，肝、脾、淋巴结肿大，出血倾向是提示血液病的线索。结缔组织疾病经常成为长久发热的诊疗难题。恶性肿瘤生长快速，当肿瘤组织崩解或合并感染时可引发长久发热。(3)综合分析上述重要症状，可初步考虑的诊疗为：肺结核、肺炎、支气管肺癌等，进一步的辅助检查将围绕这几个疾病展开。其它非感染性长久发热疾病也可能并发呼吸系统症状，但病史提供的资料无其它症状加以佐证，故暂不予考虑。(4)病史特点：①中年男性，有胃大部切除术病史和吸烟史。②咳嗽、咳痰，间断发热12天。③发热以午后发热为主。④体重无明显变化。体格检查1．成果：T39.8℃，P126次／分，R21次／分，Bp120／80mmHg。自动体位，神志清晰，急性病容；全身皮肤黏膜无红斑及黄染；可触及颈部淋巴结肿大；颈项强直，气管居中；朐廓对称，双侧触觉语颤、胸廓扩张度一致，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音；心界无扩大，心率126次／分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音；腹平软，肝在右肋缘下3cm和剑突下5cm处触及，脾左肋缘下触及，腹水征阴性；生理反射存在，克氏征和布氏征（+）。2．体检分析：该病例肺部阳性体征不多，有呼吸道感染症状的患者出现高热、脑膜刺激征（+），以及肝脾、淋巴结肿大，应高度警惕急性血行播散型肺结核（急性粟粒性肺结核）。辅助检查1．成果：(1)实验室检查：血常规(三次)示：WBC6.4~7.8×109／L、N75%，L25%，RBC4.05～4.12×109／L，Plt103~123109／L；尿、大便常规，肝肾功效、电解质均在正常范畴。(2)血支原体、衣原体抗体均为阴性。(3)PPD实验阳性；痰涂片找抗酸杆菌3次均为阴性。(4)痰、血细菌培养(三次)为阴性。(5)咽拭子及痰涂片查真菌均为阴性。(6)肥达、外斐反映阴性。(7)胸部x线片示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚。(8)胸部CT示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致。(9)脑脊液检查成果提示结核性脑膜炎。2．辅助检查分析(1)根据多次血常规均正常，痰细菌培养、血细菌培养阴性，以及胸部x线检查、胸部CT检查可基本排除肺炎及急性肺脓肿。(2)支原体抗体及衣原体抗体均阴性可基本排除非典型病原体所致的肺炎。(3)多次咽拭子查真菌及痰涂片查真菌均为阴性，结合患者的病史、体格检查和胸部x线检查等可排除肺真菌病。(4)胸部x线片示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚；胸部CT提示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致；患者血沉升高，PPD实验呈阳性，能够考虑为急性血行播散型肺结核。诊疗和鉴别诊疗1．诊疗：(1)急性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎涂(一)初治(2)胃大部切除术后2．诊疗根据：(1)突发高热起病，伴呼吸道症状咳嗽、咳痰，普通抗感染无效。(2)体格检查：双肺呼吸音粗，肝脾、淋巴结肿大，脑膜刺激征（+）。(3)血沉增快；PPD实验呈阳性。(4)胸部x线示两肺有散在的小点片状阴影，以两上肺为甚；胸部CT示两肺弥漫性微结节病灶，微结节病灶的分布、大小和密度均比较均匀一致。3．鉴别诊疗：(1)伤寒：伤寒患者可出现高热及肝脾肿大需与本病鉴别。但伤寒典型的热型呈稽留热，有相对缓脉、皮肤玫瑰疹，肥达反映和血、大便培养能够确诊。(2)败血症：败血症起病急，寒战伴高热，近期常有感染史，血常规白细胞和中性粒细胞明显升高，血培养阳性等有助于鉴别。(3)新型隐球菌性脑膜炎：本病可出现头痛、发热、脑膜刺激征等体现，需与结核性脑膜炎相鉴别，但急性血行播散型肺结核并结核性脑膜炎的患者，除脑膜炎体现外，尚有肺部结核的病变。两者的脑脊液检查成果比较相似，但脑脊液墨汁染色找到新型隐球菌即可确诊为新型隐球菌性脑膜炎。治疗1．治疗目的：在最短的时间内提供最安全和最有效的抗结核治疗。2．治疗方案：(1)化疗原则：早期、联合、规律、足量、全程。(2)化疗办法：①“原则”化疗：以INH、SM为基础，加用PAS或EMB，每日给药，疗程多采用12~18个月。②短程督导化疗：因疗程太长，2HRZS(或E)／4HR，或2HRZS／4H3R3，或2S3(或E3)H3R3Z3／4H3R3。(3)对症治疗。病例十一结核性胸膜炎病史1．病史摘要：马××，男，24岁。主诉：胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。患者3周前无明显诱因出现右侧胸部隐痛、无放射痛，阵发性咳嗽，偶有小量白色粘痰，无鼻塞、流涕、咯血等症状。自服“感冒药”及止咳药后效果不佳。l周前渐感气短，活动后加重，感全身乏力，发热、体温波动于“37.6~37.9℃”，无畏寒、寒战和关节疼痛。既往体健，无烟酒嗜好。2．病史分析：(1)该病例为青年男性，重要体现为胸痛、咳嗽、呼吸困难和低热。(2)慢性咳嗽是临床上最常见的呼吸系统症状之一。患者重要为干咳、偶有少量白粘痰，符合胸膜病变引发咳嗽的特点。(3)结合患者的年纪和病史特点，其呼吸困难首先考虑肺源性呼吸困难，下一步检查的重点应是呼吸系统。(4)综合上述分析，要考虑有下列疾病的可能性：多种因素引发的胸腔积液、肺结核等。(5)病史特点：①青年男性，既往体健。②胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。③咳嗽为阵发性干咳，呼吸困难为渐进性发展。④伴全身乏力和发热。体格检查1．成果：T37.9℃，P92次／分，R20次／分，Bp120／80mHg。普通状况可，发育正常，自动体位，急性病容，神志清晰、查体合作；全身皮肤、黏膜无发绀、无黄染及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；胸部对称，右下胸廓扩张度削弱、右下肺触觉语颤减低、右侧肩胛下角线第7肋间下列叩诊为浊音、余肺叩诊清音、听诊右侧肩胛下角线第7肋间下列呼吸音明显减低，闻及少量湿啰音；心界无扩大，心率92次／分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双下肢无浮肿。2．体检分析：(1)该患者查体发现右侧胸腔积液征，结合患者的临床体现有呼吸困难，首先应考虑胸膜腔积液。(2)引发胸腔积液的疾病诸多，临床上最常见的是结核性胸膜炎，根据患者的年纪、病史，应把结核性胸膜炎作为第一诊疗，同时要排除炎症性胸膜炎和癌性胸膜转移的可能。辅助检查1．成果：(1)血、尿、大便常规；肝肾功正常。(2)血沉97mm／h。(3)胸腔积液常规检查：外观为黄色、微浑浊，蛋白定性阳性，比重不不大于1.018，细胞总数700×106/L、N0.20、L0.80。(4)胸腔积液生化检查：总蛋白(TP)56g／L，葡萄糖4.56mmol/L，乳酸脱氢酶(LDH)245U／L，腺苷酸环化酶(ADA)201U／L。(5)胸腔积液CEA不大于10μg／L。(6)胸部后前位片提示：右侧中量胸腔积液。(7)PPD实验呈阳性。(8)痰结核菌检查三次均为阴性。(9)胸膜活检病理提示结核性肉芽肿。2．辅助检查分析：(1)体格检查和胸部X线检查均提示患者为右侧胸腔积液．其胸腔积液为黄色微浑浊，性质为渗出液。(2)胸腔积液常规检查细胞总数轻度增高、以淋巴细胞为主，ADA不不大于100U／I、血沉增快，PPD实验为阳性，高度提示结核性胸膜炎。(3)胸腔积液常规检查细胞总数轻度升高，不符合炎症性胸膜炎的变化。(4)胸腔积液检查LDH轻度升高，CEA在正常范畴，结合患者的年纪，癌性胸膜炎的可能性也较小。(5)胸片未提示有肺内病变，因此患者痰中找结核苗多次均为阴性。(6)对于诊疗不明的胸膜疾病．胸膜活检是明确诊疗的最佳办法，但普通阳性率较低，可在不同部位进行多次胸膜活检，以提高阳性串。诊疗和鉴别诊疗1．诊疗：右侧结核性渗出性胸膜炎2．诊疗根据：(1)年轻男性，胸痛、咳嗽3周，伴低热、呼吸困难1周。(2)查体示右侧胸腔积液。(3)胸腔积液性质为渗出液，血沉增快，PPD实验阳性。(4)胸腔积液中ADA升高，细胞分类以淋巴细胞为主。(5)胸膜活检病理诊疗为结核性肉芽肿。3．鉴别诊疗：(1)细菌性疾病：肺炎大多伴有胸膜炎，急性起病，有肺炎的临床通过，胸腔积液多发生于肺炎的同侧；胸腔积液中白细胞数明显增高，中性粒细胞90％以上，胸腔积液涂片或细菌培养有致病菌生长可确诊。(2)癌性胸膜转移：恶性肿瘤并发胸腔积液较为常见；胸腔积液的性质普通为血性，红细胞较多；乳酸脱氢酶>500U／L、CEA明显增高；从胸腔积液离心沉淀涂片找病理细胞是诊疗癌性胸腔积液最常见和特异性很强的检查．胸膜活检和胸腔镜检查也能够获得病理学诊疗。治疗1．治疗原则：抗结核化疗，同时胸腔穿刺抽液。2．治疗方案：(1)休息：患者在胸腔积液未消散时应卧床休息，普通2～3个月后恢复工作。(2)抗结核化疗：同前一病例。(3)胸腔穿刺抽液：每次抽液普通不适宜超出1000m1，以免发生复张性肺水肿．普通2—3次／周。(4)糖皮质激素：严格掌握适应证，可予以泼尼松15~30mg／日，2~3次口服。病例十二肺癌病史1．病史摘要：沈××，男，59岁。主诉：咳嗽、咳痰15天，痰中带血、低热5天。患者近半月来无明显诱因出现咳嗽，为阵发性干咳，咳少量白痰，伴活动后气短，近5天出现痰中带血，疲乏无力，自测体温为“37.5℃~37.9℃”，到我院门诊就诊，为进一步诊治收住院。发病以来无胸痛、胸闷等症状，饮食、大小便正常，体重减轻约3Kg。既往体健。吸烟30余年，每日20支，少量饮酒。2．病史分析：(1)病史采集得到的症状较少，应重点询问咳嗽的性质，与否伴有金属调，抗感染、止咳治疗后症状与否有改善；痰中带血、低热除考虑呼吸系统感染外，对于长久吸烟的中老年患者，须考虑支气管肺癌。(2)进一步的体格检查及辅助检查要侧重于支气管炎、肺部感染及支气管肺癌疾病的诊疗和鉴别。(3)病史特点：①中年男性，有长久大量吸烟史。②干咳、少量咳痰，痰中带血和低热。体格检查1．成果：T37.5℃，P88次／分，R22次／分，Bp124／68mmHg。发育正常，营养欠佳，自动体位，神志清晰、查体合作；皮肤黏膜未见发绀、黄染；浅表淋巴结未触及；胸廓呈桶状，两肺呼吸粗，右下肺呼吸音略低、可闻及干啰音、未闻及湿啰音；心界无扩大，心率88次／分，心律齐，心音无增强及削弱，未闻及心脏杂音；腹部查体无异常发现；手指末端膨大，呈杵状。2．体检分析：(1)查体特点：①桶状胸。②两肺呼吸粗。③右下肺呼吸音低，有局限性干啰音。④杵状指、趾等。(2)该患者阳性体征不多。右下肺局限性干啰音和杵状指、趾较具特性性。辅助检查1．成果：(1)实验室检查：WBC8.2×109／L、N0.75，L0.25；血清CEA>20μg／L；痰查癌细胞阴性(3次)。(2)胸部X线：两肺透光度增强，右下肺内带见一3cm×4cm类圆形块影并右下肺不张。(3)胸部CT：右下肺后基底段见肿块影并右下肺不张，纵隔见多个肿大的淋巴结。(4)肺功效检查：FVC、FEV1／FVC、MVV分别占预计值的78％、45％、4l％，提示中度阻塞性通气功效障碍。(5)纤维支气管镜检查：右中间支气管远端见肿物，将管腔完全堵死，肿物上覆坏死物，活检后有少量出血；左侧支气管阴性。病理检查示右中间支气管黏膜鳞状细胞癌Ⅱ级。2．辅助检查分析该患者的实验室检查：血清CEA>20μg／L，但痰癌细胞多次为阴性；X线胸片提示右下肺肿瘤并肺不张，胸部CT检查更清晰的对肿瘤进行定位，并发现纵隔淋巴结转移。纤维支气管镜检查及活检明确了诊疗并做出