第五篇 消化系统1

第五章消化系统消化系统包括自咽至直肠的消化道，以及肝脏、胆系、胰腺等器官。都由软组织构成，各器官间缺乏天然对比，必须借助于人工对比即造影检查才能显示其形态、功能及解剖关系。第一章消化道检查方法一、腹部透视和平片检查：仅可对腹部脏器有个大致的了解，可观察有无膈下游离气体，肠管是否胀气和积液；平片可发现胆结石，尿路结石，淋巴结钙化等。多见于急腹症、腹部外伤、胆系及尿路检查。二、钡剂造影检查：为主要检查方法。消化道造影检查口服法：钡餐造影灌肠法：钡灌肠造影㈠、钡餐造影：主要用于观察食管、胃肠道的形态、位置和功能。应透视与摄片相结合，以透视为主，对病变和可疑处摄片。（方法简介）钡餐造影

常规钡剂造影检查食管造影钡剂：130%W/V，钡:水=3～4:1粘膜法、充盈法立位、后前位、左右前斜位观察：轮廓粘膜皱襞蠕动柔软度钡餐造影

常规钡剂造影检查胃十二指肠造影钡剂：钡水之比为1:1-1.560-200W/V250ml粘膜法、充盈法、压迫法观察：形态、轮廓粘膜皱襞蠕动、张力动度、排空钡餐造影

常规钡剂造影检查小肠造影(全消化道造影):于检查前日晚饭后禁食，次日清晨于检查前约1.5小时左右让病人服50％w／v之钡剂300m1。之后于右侧卧位半小时，开始进行间隔的x线透视检查，根据情况间隔半小时一1小时，顺序观察各段小肠，直至钡剂充盈回肠末端，到达盲肠、升结肠为止。钡餐造影

双对比造影检查1．对比剂(1)含量：硫酸钡含量应在95％以上(2)颗粒：细小而均匀或不同粒径(3)粘度：附着性、流动性均佳，当钡剂浓度为100％w／v时，粘度为15—20CPS为宜(4)悬浮稳定性：要求硫酸钡浓度为100％w／v时，静置3小时后，沉淀率小于10％(5)耐酸性；要求钡剂在pH1.5以下弱酸中不凝固。胃酸高者造影时，不会发生絮凝现象(6)浓度：部位不同，浓度不一。食管、胃造影浓度为160％w／v，小肠为50％—60％w／v，结肠为60％—65％w／v。钡餐造影

双对比造影检查2．低张药物的应用药物：常用盐酸山莨菪碱(654—2)。为胆碱能神经阻断剂，使平滑肌明显松弛，副作用较小。肌注20ms，5分钟后起效。作用：抑制胃肠道蠕动，减低张力，在充以适量的钡剂与空气后，能充分地扩张，使粘膜面展平，以显示出微细的粘膜结构和病变。同时，还具有减少胃液分泌，钡剂的粘膜附着好；减慢胃肠道的排空，减少检查部位以外肠道影像的重叠；以及消除功能性因素的影响，易发现器质性疾患等优点。禁忌证：脑出血急性期及青光眼病人禁用。钡餐造影

双对比造影检查上消化道双对比造影摄影体位：01.食管左前斜位02.食管右前斜位03.胃窦部胃体下部双对比相04.胃体上中部双对比相05.胃底双对比相（贲门正面相）06.胃窦前壁双对比相（或粘膜相）07.胃窦部充影相（腹卧位）08.十二指肠球部充盈相09.十二指肠球部+幽门前区双对比相10.十二指肠框双对比相11.胃窦部或球部加压相12.胃立位充盈相

胃的X线双重对比造影检查的优点此项检查对胃癌的诊断和鉴别诊断非常有利，其优点：1.可以观察到胃小区、胃小沟的变化，有利于发现胃粘膜皱壁的微小病变，有助判断病变范围。2.可以分别拍照胃前壁和后壁像，获得病变的正位观，同时又可观察大小弯胃的侧壁，观察范围较大。3.对胃上部和贲门区病变的观察较清楚。4.借助气体的增减对比，可以了解胃壁的活动度和伸展性，对胃壁肌层受累情况的范围提供诊断参考。

胃四相X线造影（FCMD）充盈相（Fillingphase）加压相（Compressionphase）粘膜相（Mucosalphase）双对比相（Doublecontrastphase）动态胃肠道多相造影检查单对比技术与双对比技术与四相的关系：充盈相单对比技术（SC）加压相黏膜相双对比技术（DC）双对比相

动态上消化道检查的基本要求消化道检查的“四定”诊断：定位定性定量定期钡餐造影

双对比造影检查：小肠灌肠造影气钡造影法:日本作者都用此法，导管插到十二指肠空肠曲，经导管注入50％(W／V)混悬液300一400m1，透视下检查各肠段，直到钡头达回盲部，再注入气体1000m1，使整个小肠呈双对比相，然后注射低张药物，并摄片。水钡造影法：Sellink主张在导管内注入比重为1.25的硫酸钡混恳液600—1200m1，然后注入600m1以上的水，小肠在l5—30min内完全充盈。MC钡造影法：Hertinger主定张灌池85％(W／V)的硫酸钡混悬液180—400ml，然后再注入0.5％羧甲基纤维素溶液1000—2000m1，可使整个小肠直至终末回肠皆呈半透明双重相。稀钡造影法：18％(W／V)稀钡混悬液800—2000m1，利用重力，作连续灌注，本方法操作较简便、易行，盆腔内相互看叠的回肠，也可通过薄层钡剂观察其粘膜。【禁忌症】①肠梗阻（必要时可用碘剂）；②消化道穿孔；③急性消化道大出血（1W内）；④低张双对比造影时需注射抗胆碱药物，故青光眼及心律不齐者禁用。㈡、钡剂灌肠造影：主要用于观察结肠病变。（方法简介）小儿肠套叠：空气灌肠复位。钡餐造影

常规钡剂造影检查结肠造影：

用较稀的钡剂，钡水比例约为1:3—4。充盈法：足量钡剂从直肠充盈至盲肠。轮廓形态、张缩功能。粘膜法：充盈法后钡剂排出，少量残钡显示结肠粘膜皱襞。压迫法：上述检查中，可疑病变部位适度压迫，清晰显示病变。钡餐造影

双对比造影检查：结肠双对比造影

造影前5min给予肌注低张药物，造影用的钡浆浓度为70％一80％W／V，虽约300m1左右。病人取俯卧头低位10一15°，透视下注钡，一般在钡头过脾曲达横结肠中部时即可停止注钡，然后缓慢注气，气体注入的量约在700—1000m1，见右半结肠直径扩张至约5cm即可停止注气，然后拔除肛管。让患者作俯卧一仰卧、仰卧一俯卧翻转数次。刚翻转时最好右侧向下，主要是为了避免升结肠内的钡浆过早返流入末端回肠，引起盆部小肠和乙状结肠等影像之间的重叠。注入钡浆和气体并经数次翻转后，见钡剂在结肠表面已形成良好涂布时，即可摄片。摄片体位：俯卧头低足高15°前后正位，显示直肠、乙状结肠前壁。仰卧前后位显示直肠、乙状结肠和降结肠下端后壁。仰卧右前斜位和/或仰卧左前斜位，显示直肠、乙状结肠和降结肠下端，将乙状结肠展开。左侧向下或右侧向下，直肠、乙状结肠侧位片。半立左前斜位，显示结肠脾曲、降结肠上中部和横结肠左半部。半立右前斜位，显示结肠肝曲，升结肠肝曲部和横结肠右半部。仰卧或半立正位，显示横结肠。仰卧头低15°，显示盲肠、升结肠近端和回盲部。全结肠仰卧前后位或全结肠俯卧前后位。全结肠左侧水平侧卧位或全结肠右侧水平侧卧位。全结肠立位前后位。三、CT：非首选检查方法。对某些消化道疾病，如恶性肿瘤向腔外侵犯的有无及程度，同周围脏器及组织间的关系，有无淋巴结转移及远隔脏器的转移等，CT有较高价值。有利于肿瘤的分期及制定治疗方案和估计预后。多用于胃肠道造影发现病灶后。ＣＴ检查前20min患者饮水1000～1200ml,肌肉注射山莨菪碱20mg。患者取仰卧位,平扫后行三期动态增强扫描。注射非离子型对比剂180ml,前100ml注射流率为3ml/ｓ,后80ml为1ml/s作为维持量。扫描动脉期开始于对比剂注射后30s,范围包括整个胃部,60s后为实质期,扫描从膈顶向下至整个胃部,2min后为平衡期。获得胃部肿瘤及周围组织(尤其是胃周围淋巴结、肝脏转移和后腹膜情况)的资料。扫描后重建。

CT扫描注意事项

胃的ＣＴ扫描应有特殊的技术条件,不符合条件者检查价值不大,且可产生假象,导致误诊、漏诊及分期错误等。胃的ＣＴ扫描需掌握以下几点:①胃腔内要有足量的对比剂或水充盈;②对比剂的合理应用;③选择合适的扫描条件,如层厚、螺距及分期扫描的时间等;④病人合理的体位及注射蠕动抑制剂等;⑤扫描后的重建,如多平面重建(ＭＰＲ)、3Ｄ、ＣＴＶＥ等。检查技术规范化已成为评价胃癌ＣＴ分期价值的前提。胃肠道ＣＴ检查的主要适应证已确诊的胃肠道恶性肿瘤术前TNM分期。胃肠道恶性肿瘤治疗后随访。对腹、盆腔内发生的肿块性病变,排除胃肠道起源及胃肠道受侵。对已发现的消化道良、恶性肿瘤定位。对胃肠道造影检查时发现的良性肿块,帮助定性。对已知的转移病变(如卵巢恶性肿瘤,原因不明的血性腹水或腹水中找到癌细胞),找寻源于胃肠道的原发肿瘤。胃肠道周围脓肿。急、慢性胃肠道梗阻。消化道破裂。不明原因的胃肠道出血、腹痛及体重明显减轻。胃CT粘膜强化，显示正常的粘膜皱襞小突起晚期胃癌突破浆膜层向后侵犯包绕脾静脉CT重建透明法显示结肠四、MRI:

很少用于胃肠道疾病检查，可用于肝、胆、胰诊断，MRCP可部分取代ERCP。因MRI空间分辨率低，难以发现胃肠道粘膜病变，无法显示小的溃疡及早期肿瘤。MRI

MRI在术前胃癌分期中的价值：术前对胃癌进行分期以了解癌肿对胃壁的侵犯程度，有无浆膜外浸润及周围脏器的转移是外科医师制定手术方案、判断能否切除的主要依据。MRI的准确率较高，主要由于MRI本身软组织分辨力高，可多方位成像，综合分析，能较准确判断癌肿对胃壁及周围组织器官的侵犯情况。MRI水成像对于小肠肿瘤的诊断具有很大价值。胃窦BorrmannⅣ型癌MRI平扫及增强：局部胃壁增厚，与正常胃壁呈移行状，内缘表面不光滑。呈长T1长T2信号，呈较均匀的中度强化。

US消化道超声波检查的目的：

x线消化道造影为主要检查方法，尤其对粘膜面的诊断极为优越。消化道超声波检查的主要目的不应以发现病变为前提，而是为了了解病变的内部结构及其向周围的浸润变化。内镜超声是近年来开展的新技术。它将内镜可直接观察胃肠腔壁和高频超声观察位肠壁各层结构及其周围空间结合起来，开阔了医学影像学的一个新领域。

ERCP

第二章消化道正常X线表现食管1.分颈段、胸段、腹段。食管于第6颈椎水平与下咽部相连，下端相当于T10-11水平与贲门相连。右前斜位是常用观察位置。2.正常食管四个生理性狭窄：①咽与食管交界处；②主A.弓压迹处；③左主支气管压迹处；④膈食管裂孔处。3.三个压迹：①主A.弓压迹；②左主支气管压迹；③左心房压迹。主动脉弓压迹左主支气管压迹左心房压迹会厌谷梨状隐窝会厌嵴喉头4.食管由粘膜层、粘膜下层、肌层和纤维层（外膜）所组成。与胃肠道不同，无浆膜层，外层结缔组织与周围纵隔相连，因此肿瘤易于向邻近侵犯。食管有2～5条纵行粘膜。肌层较厚，上段6cm为横纹肌，中段10cm为横纹肌与平滑肌混合组成，下段为平滑肌。5.下段食管近胃的交界处有一独立单位，是食管与胃的过渡部分，称“食管－胃前庭段”。长约3cm，由特殊神经支配，为生理高压区，防止胃内容物返流。6.正常食管两种蠕动：①第一蠕动为原发蠕动波，吞咽反射引起，是运送食物主要动力；②第二蠕动为继发蠕动波，食物对管壁的刺激引起；③第三蠕动波：食管环形肌的局限性不规则收缩运动，使食管呈波浪状或锯齿状，多见于

食管下段及老年人、贲门失弛缓症。

食管走行示意图(左)

食管－胃前庭段示意图（右）胃1.分胃底、胃体、胃窦三部分。2.分四型：①鱼钩型：中等体形，呈斜形，张力中等。胃下极与髂嵴水平同高。②牛角型：矮胖体形，呈横形，张力高。③瀑布型：胃底位于胃体的后下方，胃泡很大。胃下极多在髂嵴水平以上。④无力型（长型胃）：瘦长体形，呈长形，张力低。胃下极在髂嵴水平以下。胃分区：胃底、（贲门、贲门区、贲门下区）

胃体（上、中、下部）

胃窦（包括幽门窦部）

胃小弯（切线位、偏前壁、偏后壁）

胃大弯（切线位、偏前壁、偏后壁）

角切迹胃正常解剖胃粘膜相显示：粘膜皱襞和皱襞间沟

皱襞宽度：胃体胃窦部<5mm;胃底胃大弯约10mm。胃双对比显示：胃微细结构：胃小区—直径约1-3mm，圆形、类圆形或多边形的小隆起，呈网眼状，胃窦区易见。胃小沟—细线状影，宽度小于1mm，粗细深浅均匀。3.胃粘膜：2～4小时排空。少量钡剂时，透亮影为粘膜皱襞，充钡为粘膜沟。①胃体部为与胃长轴平行的4～8条透亮影，小弯侧光滑整齐；②大弯侧为斜行、横行、呈不规则锯齿状；③胃窦部为纵行的平行条纹；④正常＜0.5cm。4.胃小区与胃小沟：胃小区是胃粘膜表面的微小皱褶，是肉眼可见的胃内壁的最小单位。（双重造影片上可见）

胃小区是很浅的沟围起来的隆起部分，约1～3mm大小，一般在胃窦易于见到。周围很细的（＜1mm）的线状充钡影为胃小沟，粗细深浅均匀。十二指肠全程呈C字形包绕胰头。分部：①上部（包括球部和球后部）②降部（内缘上中段交界处为十二指肠乳头）③水平部④升部（以屈氏韧带与空肠交界）十二指肠（球部溃疡）小肠正常解剖空肠：位于左中上腹部，富环状皱襞呈羽毛状、雪花状回肠：回肠肠腔小，粘膜皱襞少而浅，轮廓光滑小肠排