第五章医疗社会保障制度

第五章医疗社会保障制度第一节医疗保险概述本节学习目标了解疾病风险与医疗保险的含义、了解现代健康的含义了解医疗保险的原则重点掌握医疗保险的性质、医疗保险系统构成“天价住院费”的是是非非观看视频资料“天价住院费”讨论观看“天价住院费”的感受引出医疗卫生服务引出医疗保障制度一、疾病风险与医疗保险

疾病风险医疗保险

为补偿因疾病带来的医疗费用损失的保险。医疗保险社会医疗保险商业医疗保险医疗保险与疾病风险我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予事后补偿的一种制度，在这种制度下，我们的主要精力都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。但医疗保险制度只是为被保险人在疾病发生时提供的费用补偿吗？从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如何控制疾病风险？重要的就是重视和强调预防和保健。从国外情况看，无论是以美国为代表的市场化为主的商业医疗保险，还是以英国为代表的政府管理的社会医疗保险，都已经从过去的以事后支付医疗费为主要形式的疾病保险发展到保险范围包括预防和保健在内的健康保险，这是一种积极的保障方式，因为只有预防抓的好，患病的人才会减少，健康的目标才能实现。相比较而言，在我国，健康意识发展较慢。每100万元理疗费用中，有99%用于治疗，只有1%用于预防；而在发达国家，其比例为7：3，这表明国人健康意识还有很大差距。思考：医疗保险与疾病预防的关系？小案例二、医疗保险的性质

福利性经济性公益性普遍性复杂性三、医疗保险系统

被保险人医疗保险机构医疗服务提供者

政府

医疗保障需求者医疗服务需求者医疗保障供给者医疗服务供给者四、医疗保险的原则

社会共同承担责任和分担风险原则保障人们平等享有健康权利的原则医疗保险基金效用最大化的原则第二节医疗保险基金的分担、支付和费用控制方式

本节学习目标掌握医疗保险费用的支付方式掌握医疗保险费用的分担方式掌握医疗保险基金的费用控制方式一、医疗保险基金的分担方式医疗保险基金的费用分担方式起付线方式共同付费方式最高保险限额方式混合式以服务次数为单位计算起付线以一段时间期内累计额计算起付线以个人或家庭的医疗保险储蓄作为起付线分级共同付费方式不同年龄段自付比例不同二、医疗保险费用的支付方式

费用支付方式的分类按支付的参与者划分按支付的对象划分按支付的方法划分被保险方支付服务费用保险机构支付服务费用其他服务的支付方式对住院服务的支付方式对门诊的支付方式雇主支付服务费用对医生的支付方式后付制预付制一体化制具体支付方式：1、按服务项目付费2、按人头付费3、总额预算制4、定额付费5、按病种分类付费6、工资制7、“以资源为基础的相对价值标准”支付制三、医疗保险费用控制对医疗服务需方的费用控制途径对医疗服务提供方的费用控制途径明确政府在医疗保险费用控制方面的职责案例：中国的医疗费用为何高居不下？案例分析：国家是否可以调控大型医用设备检查治疗的价格？杨珠，北京市某企业职工。2005年6月，杨珠感到胃痛，就到医院检查。医生给杨珠开了十几张化验单。按照医生的要求，杨珠预先交了肝脾的腹部彩超费，就花费了300多元。杨珠感到，检查费实在太高，希望国家能够干预、调控大型医用设备检查和治疗的价格。分析国家应该调控大型医用设备检查治疗的价格。本案再一次暴露了我国医疗机构存在着严重的乱检查、乱收费的问题。根据2005年卫生部统计中心发布的资料显示，通过大型器械设备检查发现病症的仅占检查人数的30%，远远低于卫生部要求的60%的标准。这也就是说，至少有一半以上的检查是不需要做的。乱检查、乱收费不仅加重了患者的医疗费用负担，而且浪费了医疗资源。为了尽快改变这种状况，国家应该出台有力的措施，调控大型医用设备检查治疗价格。2006年1月，国家发改委和卫生部发布的《关于制定和调整大型医用设备检查治疗价格的指导意见》要求，大型医用设备检查治疗要按照“弥补合理成本、不营利”的原则制定和调整。各地要从严核定非营利性医疗机构配置的大型医用设备检查治疗的价格。这些大型医院设备主要包括CT、PET-CT、核磁共振、γ刀等十类。针对这些问题，国家有关监管部门有必要对大型医用设备检查治疗项目的成本进行测算，并委托行业协会或者中介机构公布社会平均成本，为各地降低偏高的检查治疗价格提供参考依据。案例二：病人是否可以要求医院提供医疗消费的明细帐？周复生，患高血压。2004年9月，周复生在医疗保险定点医院住院治疗了10天，出院结账时，费用高达50000多元。周复生一听，顿时傻眼了。他要求医院提交自己住院花费的明细帐，医院却以各种理由拒绝。周复生是否可以要求医院提供其医疗消费的明细帐？分析周复生可以要求医院提交其住院期间的医疗费用明细帐。根据《医疗机构管理条例实施细则》第62条的规定，医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者做必要的解释。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。从以上规定可以看出，周复生要求医院提供其住院期间明细帐的做法合理、合法。根据我国法律的规定，患者知情权的主要内容如下：1、患者有权了解自己的病情及用药。2、患者有权知道处方药品的价格。3、患者有权知道自己要做何种检查项目。4、患者有权知道与特殊治疗相关的医疗风险。5、患者有权知道手术方案及术中、术后可能发生地并发症及意外。返回

中国医疗费用为何居高不下？目前，越来越多的人都意识到中国的医疗保险费用高居不下是一个很严重的问题。根据统计资料显示，我国1978年城镇职工的医疗费用总额是27.3亿元，到1988年上升到151.2亿元，10年的时间增长了123.9亿元。而这之后的又10年，职工医疗费用增长更快，1993年全国公费、劳保医疗费用总额为459.8亿元，1995年达653.8亿元，1997年增加到774亿元。从1978年到1997年我国职工医疗费用增长了28倍，年递增约19%，增长速度惊人，而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%，职工医疗费用增长速度超过了同期财政的增长速度。据2004年卫生部《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，医疗费用上涨的直接结果就是48.9%的居民生了病不去医院看病，29.6%的患者该住院却未住院治疗，导致我国的一些卫生和健康指标恶化，在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国名列144位。

你觉得造成当前医疗费用高涨的原因有哪些？返回第三节我国城镇职工医疗保险制度发展与改革本节学习目标了解我国医疗保险制度的产生与发展过程；掌握我国基本医疗保险制度改革的主要思想和基本内容；能运用医疗保险的相关基本原理，分析与探讨我国基本医疗保险改革的现状。一、我国城镇医疗保险制度的产生公费与劳保医疗的产生

1951年政务院颁布的《劳动保险条例》1952年政务院颁布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行的免费治疗和疾病预防的公费医疗预防的指示》1952年12月底全国实行《劳动保险条例》规定的职工有330万人，享受公费医疗的人数为440万人。公费与劳保医疗的特征

免费特征明显统筹层次很低包含劳动者及直系亲属评价二、我国医疗保险制度的初期改革1.实行了医疗费用与个人挂钩的探索2.加强了对医疗服务提供者的约束3.实行了医疗费用统筹试点

——有一定贡献，但未从根本上消除原有医疗制度的根本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社会化程度低。三、社会统筹与个人账户相结合的改革试点1.三段直通（两江试点）个人账户—5%个人年工资额—社会统筹2.板块式（海南）个人账户||统筹账户（分道平行运作）3.三金市（青岛）个人账户单位调剂金社会统筹评价问题：医疗费用上涨迅速

1978年到1997年，全国职工医疗费用增长28倍，每年递增19％。

20世纪90年代初，平均每人次的诊疗费用是10元多，每人次住院费用是400多元，到1997年，这两项分别提高到60多元和2300多元。1978年1988年1993年1997年27.3亿151.2亿元459.8亿元774亿元医疗费用增长的合理和不合理成份

合理成分：（1）物价水平上涨（2）人口年龄结构变化（3）疾病谱的变化（4）新的医学技术的发展（5）随经济发展水平提高，人们对健康保健的需求快速增长。

不合理成分：（1）超前消费（2）医保制度缺少必要制约措施（3）缺乏对卫生事业发展的宏观规划（4）缺乏有效的分级转诊制度四、1998年我国城镇职工基本

医疗制度改革方案

16字方针基本水平广泛覆盖双方负担统账结合几个数字：6231446第一个“6”为单位缴费6%左右

“2”为个人缴费2%

“3”为单位缴费的30%左右划入个人帐户“1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左右第一个“4”为统筹最高支付限额是当地年平均工资的4倍左右第二个“4”为企业补充医疗费在工资总额的4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经过财政部门核准可以列入成本；最后一个“6”为再就业服务中心按当地职工平均工资的60%代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。1998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案大额和住院医疗费用（主要支付起付标准以上，最高支付限额以下的费用）收缴统筹基金与个人账户职工工资总额的6%左右职工本人工资收入2%统筹基金小额和门诊医疗费用（起付标准以下的费用及一定比例起付标准以上，最高限额以下的费用）个人账户用人单位个人单位缴费70%支付单位缴费30%五、城镇医疗保障存在的问题1.覆盖面窄,仍然存在体制外人员2.“看病难、看病贵”现象严重3.医患关系紧张一些专家也对中国医疗卫生体制改革不甚满意，国务院发展研究中心课题组在“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议”课题中，明确给出结论：从总体上讲，改革是不成功的。

案例分析：医保卡何以变成购物卡？江苏盐城市医保中心在检查中发现，从2004年7月到2005年5月期间，盐城市第四人民医院城中分部通过违规划卡，向参保人销售牛奶、色拉油、祛斑霜等14种生活用品高达5万余元，该分部被取消了医保定点医院的资格。医保卡何以变成了购物卡？分析

各地医保部门从保证参保人基本医疗、基金合理使用的角度，对医疗卡变购物卡的行为进行了严厉惩处，如媒体曝光、经济罚款、取消定点资格等处罚，尽管如此，这样的事例还是屡禁不止。分析导致这一问题的原因可以发现，每一次的违规刷卡，都是在参保者与定点医疗服务机构的合谋下完成的。对于医疗机构来说，为了追逐自己的经济利益，往往鼓励参保人违规消费个人账户里的钱，以获取更多的利润；对于参保者个人来说，其想法是比较复杂的。一种想法是对个人医疗账户里的钱未来是否归自己所有感到困惑。还有的是想尽快用完个人账户上的钱，进入社会医疗保险统筹基金。消费补充医疗保险基金，就可以报销大部分医疗费。这是我国社会医疗保险制度设计上的缺陷。对于参保职工用社会医疗保险个人账户资金购买日用品的行为，有违医疗保险资金专款专用的原则，应该制定出相应的处罚措施。根据《国务院关于建立城镇职工医疗保险制度的决定》第四项的规定，个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。同时，根据国家有关政策的规定，个人账户里的利息免征利息税。以上诸多有利于参保者个人的政策措施，却无法得到个人的理解，导致个人宁愿高价购买医院、药店销售的牛奶、色拉油等商品，也不愿将这部分资金积累在个人账户里。医保定点药店实行的刷卡购药，这种不花挂号费、卡一刷就把药费报销了的购药方式，既方便快捷，还节省了挂号、开方、交费、取药的时间，深受参保人员欢迎。令人不解的是，一些参保人员不理解医保卡的特殊功能，宁愿在药店高价购买日用品，也不愿意将这些资金积累起来，以弥补不时之需。社会医疗保险个人账户是社会医疗保险管理制度的创新，个人账户是个人缴纳社会医疗保险费的自我约束和储蓄积累的机制。建立职工个人账户可以促使职工年轻时为年老时积累，可以缓解职工个人患重病、大病以及缓解人口老龄化带来的医疗费用支出的压力。个人账户的资金只能用于医疗费用开支，必须专款专用，不能挪作他用。案例二：个人账户用完后，医疗费用可以报销吗？王利明，某企业参保职工。社会医疗保险制度改革后，王利明的个人账户上积累了400多元钱。2004年3月，王利明断断续续感冒了几次，共花费医疗费800多元。个人账户的钱用完后，王利明又支付了一部分医疗费。王利明支付的这部分医疗费可以报销吗？分析王利明自己支付的这部分医疗费用不能报销。根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》第3项的规定，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人支付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。本案中，王利明的个人账户资金用完后，其用现金支付的门诊医药费用由本人承担，不能在社会统筹基金中报销。医患关系争论的焦点争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？争论二：医院的药价为何高得离谱？争论三：公立医院为什么要盈利？争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？

医疗保障制度医患关系分析患病人本身患者家属患者单位医医生、护士、医技人员

医疗卫生事业的行政管理体制

国家财政投入药品生产与流通体制

医患关系医患关系和谐医患关系紧张医患纠纷医疗事故深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度医疗消费供求关系的特殊性医疗消费者一般不具备医学知识医生掌握医疗消费的主动权医疗消费价格事先不能得知病人不能讨价还价医疗消费的不确定性医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝第四节医疗保障模式分析本节学习目标掌握当前世界上主要的几种医疗保障模式以及它们的代表国家，并了解中国的补充医疗保险的建立与发展过程。一、国外医疗保障模式社会医疗保险模式

——以德国为例全民健康服务制模式

——以英国为例商业性医疗保险模式

——以美国为例储蓄医疗保险模式

——以新加坡为例社会医疗保险模式