糖尿病神经病变的发病机理及治疗

糖尿病神经病变的发病机理及治疗

糖尿病障碍是糖尿病常见的并发症之一，发病率在90%以上，尤其是周围神经损伤。由于其发病机理未完全阐明,目前西医尚缺乏确实有效的治疗措施和药物。中医将其归属于“痹证”、“痿证”范畴,大多以益气养阴、活血化瘀为治疗原则,虽取得一定疗效,但仍有部分疑难患者效果不理想。作者依据糖尿病神经病变的发病机理,结合临床经验,从肾虚血瘀论治该病,疗效明显提高。1需要同虚—肾虚为病变之本糖尿病病机历代医家多从阴虚燥热立论,阴虚为本,燥热为标。病变脏腑与肺、脾(胃)、肾相关,尤以肾为关键。肾为先天之本,内寓元阴元阳,肾阴虚则虚火内生,上燔心肺则烦渴多饮为上消,中灼脾胃则胃热炽盛为中消,肾失开阖固摄无权则小便频数为下消;肾阳虚,命门火衰,蒸腾气化障碍,气津不能布散亦为消渴,诚如《医贯·消渴论》所述:“盖因命门火衰,不能蒸腐水谷,水谷元气,不能熏蒸,上润乎肺,如釜底无薪,锅盖干燥,故渴。至于肺亦无所禀,不能四布水津,并行五经,其所饮之水未经火化,直入膀胱,正谓饮一升溲一升,饮一斗溲一斗。”肾虚与消渴关系古代医家多有论述,如《石室秘录》言:“消渴之证虽有上、中、下之分,肾虚以致消,则无不同也”,《外台秘要》言:“消渴者,原其发动,此则肾所致”,说明肾虚为致消的根本所在。最早用补肾法治疗糖尿病医家首推张仲景,在《金匮要略》中记载:“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之”,可谓开温阳补肾治疗消渴病的先河,对后世产生较大影响。糖尿病所致神经病变多见于疾病发展的中后期,符合中医“久病及肾”理论,周围神经病变虽然临床表现复杂多变,但病变累及部位多以下肢为主,除麻木、疼痛、肌肉萎缩等共同见症外,多兼有腰膝酸软无力、畏寒肢冷、男子阳痿、女性性欲淡漠等肾虚表现,符合中医“腰者肾之府”,“腰膝以下,肾气主之”的理论。肾气虚弱,肾精不充,不能温煦滋养腰膝则下肢痿软无力;肾阳虚弱,命门火衰,阴寒内生则阳萎、畏寒肢冷;肝肾阴虚,精血不能濡养筋骨,则麻木不仁,疼痛或肌肉萎缩。可见,肾虚是糖尿病及其神经并发症共同的病理基础。2糖尿病瘀血证产生机理糖尿病血瘀在《内经》中已有论述,如《灵枢·五变》言“血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅。”至清代唐容川阐明了瘀血作渴的机理,“瘀血在里则口渴,所以然者,血与气本不相离,内有瘀血,故气不得通,不能载水津上升,是以发渴,名曰血渴。”至20世纪70年代以来,瘀血证研究日益深入,认识到瘀血贯穿于糖尿病及其并发症的整个过程,活血化瘀得到广泛应用,并取得了一定成果。究其瘀血证产生的机理,普遍认为有4个方面:①阴虚致瘀。阴虚燥热,煎熬津液,津血同源,津亏血少,引起血液粘稠,运行不畅而致瘀。②气虚致瘀。气为血帅,血为气母,气运血,血载气,糖尿病阴血亏虚,无以化气,导致气虚,“气虚不足以推血,则血必有瘀”。③体质因素。糖尿病初期,患者大多体质偏胖,嗜食膏梁厚味,“肥者令人内热”,热灼阴伤致瘀;“甘者令人中满”,壅滞气机,气滞不行致瘀。④久病入络,阻滞经脉致瘀。作者认为肾虚为瘀血产生之本,瘀血为肾虚之现象。《景岳全书》曰“五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发”,气虚阴虚之本根于肾。糖尿病发展到血管神经并发症,多因病程较长,或病情控制不佳,病程迁延,肾虚逐渐加重,诸脏功能不足,不能帅血运行,血流缓慢,瘀阻脉络,“不通则疼”;肾虚使脉络失却营养则出现“不荣则痛”,故见肢体麻、疼、发凉。征之临床,糖尿病神经并发症患者可见面色发暗,肢体麻疼,妇女月经色暗有块,舌质紫暗,舌有瘀斑,舌下静脉青紫或怒张,实验室检查发现患者血液流变性异常,血液粘稠,红细胞变形能力降低,血小板聚集性增强,微循环灌注不足等“无形之瘀”。3君子汤治疗轻血证针对糖尿病周围神经病变肾虚瘀血阻络病机,参照现代药理研究,结合临证经验,拟定以下基本方:川续断、桑寄生、川牛膝、细辛、桂枝、黄芪、当归、赤芍、生地黄、甘草。该方以川续断、桑寄生、川牛膝以补肝肾、强筋骨;桂枝、细辛,温经散寒,温通经脉;生地滋阴凉血并制约桂枝、细辛之燥;黄芪、当归、赤芍以益气活血;甘草调和诸药。全方共奏补肾益气、活血通络之功效。临床上凡见糖尿病患者出现手足麻木不仁、疼痛、或热或凉、肌肉萎缩、腰膝酸软无力等征象者,均可应用本方。对于寒热错杂,或偏热偏寒,或单一症状明显者,可随证加减。疼痛为主,多选用鸡血藤、忍冬藤、青风藤以活血通络,或加全蝎、蜈蚣、土鳖虫以搜风通络止痛;凉痛为主者,应用辛散温通的桂枝、细辛,并加生麻黄、川草乌;热痛为主,伴有皮肤颜色红肿紫暗,多为糖尿病足坏疽先兆,宜应用大剂量清热凉血药如银花、连翘、赤芍、生地黄等;麻木为主者,多为气血亏虚,筋脉失养所致,补阳还五汤加味有良效;麻木久治不愈者可从肝风证论治,因风性善行数变,“诸风掉眩,皆属于肝”,“治风先活血,血活风自灭”,活血药加天麻、钩藤、防风可获意外之效。肌肉萎缩、肢体无力为主者,多由运动神经损伤引起,应以健脾补肾、活血为主,基本方加入四君子汤。患者,女,74岁,2005-06-02初诊,糖尿病史20年,长期应用诺和灵30R(早18,晚14)以降血糖,血糖可控制在7~8mmol/L。2年前出现两足麻木凉痛,两下肢痿软无力,曾长期口服维生素B1及B12,肌注弥可宝针、怡开针;中药服用益气养阴活血药,未见明显疗效。来诊时症见口干渴、乏力、偏胖、腰膝酸软、两足麻木、发凉疼痛,夜间及冬天加重,舌质暗苔腻,脉细弱,查足背动脉及胫后动脉搏动正常。肌电图提示:周围神经损害。西医诊断为糖尿病周围神经病变。中医证属肝肾亏虚,瘀阻脉络。治以补肾活血,散寒通络。药用川续断18g,川牛膝15g,桑寄生18g,细辛6g,桂枝12g,当归10g,赤芍10g,生地黄15g,地龙30g,鸡血藤30g,甘草6g。上方加减调治两月,诸症消失。4糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变主要表现为双侧肢体对称性疼痛、麻木、痛温觉减退甚至缺失,皮肤汗少、干燥、增厚,肌无力、肌萎缩,下肢重于上肢,由于感觉障碍易出现感染、溃疡,致截肢。采取积极有效的防治措施具有重要的临床意义。西医除降血糖外,多应用B族维生素营养神经、扩血管改善肢体血液循环及对症处理,治疗时间长,治疗效果有限。我们临床观察到,糖尿病周围神经病变病程冗长,病变以下肢为主,或下肢重于上肢,有血瘀的症状和体征,符合中医久病及肾,病久入络理论,采用补肾、活血、通络法、疗程短,疗效可靠。其证候特点以虚实夹杂多见,寒证多于热证。用药上主张