外科手术抗感染用药

外科手术术后抗感染用药提要1概述２外科手术预防感染用药的目标３

外科手术预防感染用药的基本原则４常见外科手术的预防感染用药外科手术感染概况外科手术预防感染用药是临床上一个十分重要的课题，也是抗感染药物不合理使用的常见场合，外科感染的发生通常可分为预防初始的感染，预防感染的复发，杀灭寄存的微生物。这里一般指的是预防初始的感染。手术是指有效方法，但手术所致各种并发症常常给病人带来不同的伤害，严重者导致手术失败乃至死亡。在１９世纪中期之前，手术患者通常都会出现“剌激热”然后出现手术切口流脓、全身败血症，经常会造成患者死亡。直到１９世纪６０年代晚期，Lister引入了无菌原则，才使得术后感染的死亡率显著降低。Lister的工作彻底改变了外科手术，使其从与感染和死亡相伴，变为可以消灭病痛、延长生命的一种技术。美国每年有２７００万患者实施手术，手术部位感染率2.6%，其中６６.6％局限于切口，33.3%波及器官与腔隙，ＳＳＩ发病率占住院患者医院感染的14%--16%,居医院感染部位发病率构成比的第３位。土耳其等国报道手术部位感染发病率为5.2％--24%表浅手术切口感染占61.1%--62.3%。深部手术切口感染占14.9%--33.4%。器官和腔隙感染占5.5%--22.7%。外科手术感染概况外科手术预防感染用药的目标１

预防手数部位的术后感染２减少术后感染的发病率和死亡率３缩短治疗期和降低治疗费用４避免出现不良反应合理使用抗感染药物的定义有明确的指征选用适宜的抗菌药物采用适当的剂量和疗程

治疗用药：治疗已经存在的感染预防用药：用于防止目前不存在，但可能发生的某种感染的出现。手术部位感染SSI是指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。

——美国疾病控制中心(CenterofDiseasecontrol,CDC)两个概念围手术期是指以手术治疗为中心，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，具体时间长短可因不同疾病及手术方式而有所不同。SSI的概念比“切口感染”宽，但比“术后感染”窄。类别

标准Ⅰ类（清洁）切口手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者Ⅱ类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如切口无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术Ⅲ类（污染）切口新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷(如开胸心脏按压）者Ⅳ类（感染）切口有失活组织的陈旧创伤手术；已临床感染或脏器穿孔的手术选用正确药物的标准１选择的药物应对最可能污染伤口的病原菌具有活性２给予恰当的剂量以确保每次在切口部位处于潜在污染期时有足够的药物浓度３给药期尽可能短，以使不良反应，耐药性和费用最小二外科预防感染用药的基本原则外科手术的分类预防用药的证据强度分类用药原则手术部位感染的两种途径内源性感染：病原菌来自病人身体部位，如皮肤、鼻、口腔、胃肠道、阴道的细菌感染，这些部位在正常情况下有细菌定植外源性感染：病原菌来自病人身体之外，如医务人员、医疗器械、医院环境等。增加手术部位感染的因素宿主因素（年龄、营养状态、吸烟、肥胖、手术部位以外的感染、免疫反应）术前因素（术前住院时间长、备皮、不适当的抗菌药物应用）手术因素（不适当的皮肤消毒、手术部位异物、手术引流、意外的污染、手术技巧（止血不好、留有死腔、组织损伤））环境因素（手术室通风、手术器械灭菌不好、手术室过度活动、消毒剂污染、不恰当、）外科预防感染用药的基本原则根据手术野有否污染和有污染的可能决定用药，对于清洁的外科手术通常不需要预防用药。以下情况一般预防用抗感染药物：手术后的感染涉及修复术，由于可能的严重并发症，对于涉及修复的部位使用抗生素是合理的。心肺手术，消化道手术，结肠手术，胆管手术，头颈部手术。神经外科手术，妇产科手术，泌尿道手术，血管手术。必须考虑的用药因素应考虑所选择的抗感染药物菌丛，耐药的产生，用药时机，用药持续时间，给药途径等。抗感染药物的选择应根据成本，不良反应，方便给药，药动学参数，抗菌活性等来决定。一般来说，选择的抗感染药物应该对最常见的外科伤口病原体有活性。对于情洁的可能会污染的手术应选择对消化道和泌尿生殖道常见的病原体有活性的抗感染药物。对大多数手术应使用头孢唑啉，因其价格低，作用时间长，而且对外科手术常见的微生物有效。选择药物的要点

抗感染用药的耐药性一直是一个难题，首先考虑使用价格低廉，安全有效，其次，抗感染药物不会对医院的菌群耐药性带来不良影响。一般认为青霉素类和第一代头孢是预防用抗感染药物的合适选择。总结：医疗机构应该根据本院耐药菌株的实际情况决定选择合适的抗感染药物。外科手术抗感染用药的时机预防的含义是指污染发生前将药物释放到手术部位，所以应在施行最初的切口前给予使用抗感染药物，以保证药物在靶组织有足够的浓度。多数专家认为在手术切口前0.5-1小时是最佳的给药时机。但剖腹产手术和结肠手术时例外，结肠手术是预定手术前19小时开始给予口服抗感染药物。抗感染药物手术预防的持续时间一般术后抗感染原则为：对大多数手术而言，抗感染用药一般不超过24小时，但心肺手术和眼科手术除外手术预防用抗感染药物的最短时间必须使其覆盖手术切口开始至缝合的整个过程如果使用的是短效抗感染药物，手术持续时间超过3小时就需再次给药，如果手术预期超过6-8小时，应该给与长半衰期和作用期长的抗感染药物抗感染药物的给药途径外科手术预防用抗感染药物可以静脉，口服和局部用药。大多数手术采用静脉给药，因为能产生可靠，可预期的血清和组织浓度。口服给药一般用于某些结肠直肠手术，也可用于泌尿道手术预防感染。

外科手术用药指南----摘自2006年药学实践杂志抗感染药物的给药途径抗感染药物的给药途径手术部位感染的病原学分布G+病原体

构成比(%)

G-病原体

构成比(%)

金黄色葡萄球菌

12.68大肠埃希菌

19.32表皮葡萄球菌

8.08肠杆菌属

7.88其它凝固酶阴性葡萄球菌

3.67克雷白菌属菌5.65肠球菌

6.49变形杆菌属2.42其它链球菌

2.66枸橼酸杆菌属

2.09三预防感染用药选用原则选择合适的抗菌药物对葡萄球菌和链球菌抗菌效果好血清半衰期较长相对毒性小便宜围手术期用药原则1静脉给药，口服给药吸收不稳定2根据病人体重确定给药计量如头孢唑啉<=70kg1g>70kg2g根据各种药物在组织分布的浓度选药骨组织克林霉素林可霉素磷霉素喹诺酮类骨/血=1-2倍前列腺喹诺酮类大环内酯类四环素磺胺类胆汁哌拉西林头孢哌酮美罗西林头孢曲松红霉素四环素胆汁/血=8-10=10=8-25常见手术预防用抗菌药物表头颈、血管外科、乳房手术一代头孢心脏、神经外、胸外一、二代头孢；食管，肺可用三代（头孢曲松)胃十二指肠、胆囊二代头孢,反复感染者可选用三代（头孢曲松、哌酮)泌尿外科二代头孢；环丙沙星妇产科二代头孢或头孢曲松、噻肟甲硝唑常用药物头孢唑啉抗菌谱广、半衰期长1.5-2小时，血药浓度高20分钟，血药峰浓度可达118mg/L，有效浓度时间维持8小时。头孢曲松毒性低，基本上无肾毒性组织浓度高，能透过血脑屏障，及其它生物屏障经过肝胆排泄不推荐使用的抗菌药物3、4代头孢理由：对葡萄球菌不及1代头孢；缺乏选择性抗菌谱；不主要针对外科感染细菌；广泛使用产生耐药性；价格贵。喹诺酮类理由：毒性大，容易产生耐药，围手术期用药只用于泌尿系手术头孢菌素的分代分代代表药物临床常见品种一代头孢头孢唑啉头孢拉定头孢硫醚头孢噻吩头孢噻啶二代头孢头孢呋辛头孢孟多头孢替安三代头孢头孢他啶头孢曲松、头孢哌酮、头孢噻肟头孢唑肟头孢地嗪头孢匹胺四代头孢头孢匹罗头孢砒肟头孢克啶（肾毒性）四试题1预防感染发生通常可以分为(ABC)

A预防初始感染B预防感染的复发C预防感染产生D杀灭寄存的微生物E灭菌提要2使用抗感染药物预防外科手术感染的目标是（ABCD）：A预防手术部位的术后感染B减少术后感染的发病率和死亡率C缩短治疗期和降低治疗费用D避免出现不良反应提要3外科手术可分为哪几类：（BCE）

A普通外科手术B清洁的外科手术C清洁的可能会污染的手术D有污染的手术E脏手