高血压糖尿病管理.韩永

高血压、糖尿病监测与管理城东镇卫生院公共卫生服务中心2014年5月9日内容提要基本概念高血压管理糖尿病管理工作要求评估指标高血压流行的一般规律高血压患病率与年龄呈正比.女性更年期前患病率低于男性,更年期后高于男性.高纬度(高海拔)地区患病率高于低纬度(低海拔)区域.冬季患病率高于夏季.高血压流行的一般规律人均盐、酒、饱和脂肪酸摄入越多,血压水平越高.患病率与地区经济文化发展水平呈正相关.患病率与人群肥胖程度、精神压力呈正相关,与体力活动水平呈负相关.高血压有一定的遗传基础,家族、民族和种族间有差异.已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题可防、可治，预防效果优于单纯治疗（一）为何要对高血压糖尿病进行管理一、基本概念高血压糖尿病已成为威胁人群健康的重要公共卫生问题从死亡率、患病率来看从危险因素暴露水平来看从疾病负担来看

据全国疾病监测资料统计显示，中国慢性病死亡占总死亡的比例呈持续上升趋势。从1991年到2000年，脑血管病、冠心病、支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病以及交通伤害死亡率均呈上升趋势。

2000年，心脑血管疾病死亡近250万人，其中脑血管病139.5万、缺血性心脏病51.5万，高血压病23.7万。中国慢病现患情况高血压患者2002年1.6亿，目前约2亿；估计糖尿病患者4000多万；心梗患者200万,年新发50万；脑卒中患者700万,年新发200万；我国每年癌症发病200万，死亡150万。9

高血压患病率持续增长

我国人群高血压患病率1980199120024.15%31%

近20年,我国人群高血压患病率呈加速上升趋势.

2002年，我国大城市、中小城市和农村18岁居民糖尿病患病率分别达到6.1%、3.7%和1.8%，当时估计全国有糖尿病患者2346万人，空腹血糖受损者约1715万人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。与1996年相比，仅仅6年时间，大城市人群患病率即上升40.0%。

目前，我国人群高血压知晓率、治疗及控制率都处于低水平。在知晓有高血压的人中，有效控制率只有6.1%，约323万人。慢病危险因素水平持续上升，高血压成为重要的中间危险因素

结局心血管疾病脑卒中周围血管病变癌症慢性阻塞性肺气肿中间危险因素血压血脂血糖肥胖/超重行为危险因素不平衡膳食体力活动不足吸烟饮酒不可改变因素年龄性别遗传因素

社会经济文化环境

在我国经济迅速发展，食物供应不断丰富的20年中，人们偏离“平衡膳食”的食物消费行为亦日益突出。主要表现为：肉类和油脂消费的增加导致膳食脂肪供能比的快速上升，以及谷类食物消费的明显下降，食盐摄入居高不下。

随着我国工业化进程的加快和生活方式的改变，我国居民身体活动不足的问题日益突出，而人们自主锻炼身体的意识和行动并未随之增加。2000年全国体质调研和2002年中国居民营养与健康状况调查结果一致表明：我国居民每周参加3次以上体育锻炼的比例不足三分之一，以30-49岁的中年人锻炼最少。

2002年我国男性吸烟率为66.0%，与1996年比，尽管吸烟率略有下降，但随着总人口的增加，男、女吸烟人数共增加了3000万。疾病负担不堪重负经济负担生活质量恶化疾病负担间接经济负担包括因病损失的工作时间、因病而降低工作能力引起的经济损失，因病而引起的过早死亡损失的工作时间；陪护人员、亲友损失的工作时间。直接经济负担包括提供服务的费用（医药费、住院费和预防经费）和接受服务的费用（患者及陪护人员的差旅费、伙食费、营养食品费等生命年的损失经济负担

2003年，我国居民因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五种慢性病就诊高达6.51亿人次，占门诊总人次数的14.5%，其中高血压、糖尿病就诊分别达1.9亿人次与4703.9万人次。

2003年因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压及糖尿病等五种慢性病两周就诊患者中，劳动力人口约占一半。

慢性病多为终身性疾病，预后差，并常伴有严重并发症及残疾，使存活者的生命质量大大降低。以糖尿病为例，患者肾功能衰竭发生率比非糖尿病患者高17倍。2001年对我国30个省市大医院住院的糖尿病病人调查发现：73%糖尿病患者患有一种以上的并发症，其中60%患者合并高血压及心脑血管病变，1/3合并糖尿病肾病，1/3合并眼病。美国近几十年来，糖尿病死亡一直处于死因顺位的第七位糖尿病是导致以下情况的主要原因：非创伤性截肢（大约每年57，000例或每天150例）劳动力人口的失明（大约每年20，000例或每天60例）终末期肾病（大约每年28，000例或每天70例）糖尿病导致患者生命质量下降，造成严重失能。全世界每年300万人死于糖尿病

慢性病给居民家庭和个人，尤其是给农村居民带来了沉重的经济负担。慢性病与贫困的恶性循环，将使人们陷入因病致贫、因病返贫的困境。陈竺部长在2009年糖尿病国际论坛会议上，发表题为《健康中国2020战略的思考与框架》的演讲，指出中国正处于快速的健康转型阶段，生活方式的巨大变化，人口老龄化，对健康的威胁由传染病转为非传染病。如果没有有效的措施，未来30年慢性病将会是井喷式爆发，中国要立即行动。慢性病主战场在基层，社区医生、社区护士是健康守门人。可防、可治，预防效果优于单纯治疗世界卫生组织总干事讲过，只要采取预防措施就能减少一半的死亡，也就是说有一半的死亡完全是可以预防的。因此钟道恒博士说过一句话：“许多人不是死于疾病，而是死于无知。因此很多病是可以不让它发生、可以避免死亡”。

NCCD

高血压危害特别严重

高血压致心脑血管疾病的相对危险高达3-4倍。有研究表明：23.7%的急性冠心病归因于高血压，我国脑卒中发生危险的40%～50%归因于高血压。高血压的靶器官损害心肌梗塞，心力衰竭猝死高血压脑心肾脏终末期肾病中风,痴呆周围动脉疾病9从115/75mmHg开始，血压每增加20/10mmHg，CVD危险性增加一倍全国活动开始芬兰（二）高血压糖尿病诊断标准高血压诊断标准高血压是指在未服抗高血压药物的情况下，经过至少3次不同日血压测量，均达到收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。根据病因明确与否，高血压可分为继发性高血压和原发性高血压。高血压水平的定义类别收缩压舒张压正常血压<120和<80正常高值120~139或80~90高血压≥140或≥901级高血压（轻度）140~159或90~992级高血压（中度）160~179或100~1093级高血压（重度）≥180或≥110单纯收缩期高血压≥140和<90

按危险分层量化地估计预后其他危险因素血压（mmHg）1级SBP140~159或DBP90~992级SBP160~179或DBP100~1093级SBP≥180或DBP≥110Ⅰ.无其他危险因素Ⅱ.1~2个危险因素Ⅲ≥3个危险因素或靶器官损害或糖尿病Ⅳ并存临床情况低危中危高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危全国活动开始芬兰糖尿病诊断标准中华医学会糖尿病学分会建议在我国人群中采用WHO（1999）诊断标准：依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2小时血糖值来进行判定。如果存在三多一少（多饮、多食、多尿，体重下降）等糖尿病症状，并且任意时间血浆葡萄糖水平11.1mmol/l可诊断为糖尿病。如果空腹血浆葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l，或者口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中2小时血糖（PG）水平≥11.1mmol/l也可诊断为糖尿病。全国活动开始芬兰（三）高血压糖尿病干预重在三级预防一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素；二级预防：早发现、诊断、治疗；三级预防：防止发生病残，促进康复。干预的科学基础

处于低危险状态健康疾病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病临床干预预防干预10/17/20233636慢性病防控策略

冠心病脑卒中数种肿瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿疾病高危现象高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖吸烟膳食不合理

酗酒缺乏运动精神压力与紧张行为危险因素一般人群高危人群患者健康教育健康促进早期诊断个体化指导和干预规范化管理康复三个人群三个环节六种手段二、高血压管理内容高血压的早期发现及途径高危人群的识别与干预患者的随访管理患者全面健康检查流程高血压筛查流程随访管理流程（一）高血压管理内容高血压的早期发现及途径机会性筛查就医中通过血压测量发现或确诊高的血压患者；社区血压测量点检出的高血压患者。重点人群筛查各级医疗机构首诊测压（35岁及以上）发现的高血压患者。高危人群筛查登记、确诊的高血压患者。高血压的早期发现及途径健康体检

从业人员健康体检、职工健康检查时检出高血压患者。居民健康建档

在建立居民健康档案中发现的高血压患者。收集社区内已确诊患者信息

利用家庭访视等机会收集不在社区确诊的患者信息。高危人群的识别与干预高危人群的识别标准

具有下列一项及以上危险因素者，视为高危人群：收缩压介于120～139mmHg之间和/或舒张压介于80～89mmHg之间；超重或肥胖（BMI≥24kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；高血压家族史（一、二级亲属）；长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）。高危人群的识别与干预高危人群的识别渠道机会型筛查：日常门诊检查、社区内巡回医疗、患者家庭访视等巡回以识别高危人群；健康体检：辖区职工体检和就业体检；重点人群筛查：35岁及以上首诊测量血压、社区居民建立健康档案等机会识别高危人群。高危人群的识别与干预高危人群的干预登记造册，建立信息库，进行定期随访和管理；针对危险因素，进行个体化生活方式指导；每半年至少测量1次血压。危险情况评估意识状况提示危险的主诉剧烈头痛视物模糊剧烈呕吐心前区疼痛、心悸、胸闷肢体麻木及活动障碍提示危险的体征强迫体位心肺体征肢体水肿血压评估收缩压≥180mmHg舒张压≥110mmHg有前述危险体征之一血压高于正常的妊娠或哺乳期妇女有不能处理的其它疾病紧急情况，观察选择转诊收缩压<180mmHg且舒张压<110mmHg继续以下步骤。基本信息收集对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压询问居民基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问居民近期是否有如下症状和体征头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止既往疾病信息收集脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病眼部疾病肝脏疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病肾病夹层动脉瘤视网膜出血或渗出脂肪肝脑出血心绞痛肾功能衰竭症状性动脉疾病视乳头水肿

蛛网膜下腔出血冠状动脉血运重建急、慢性肾炎

白内障

短暂性脑缺血发作（TIA）充血性心力衰竭

对居民进行全面的检查询问患者生活习惯辅助检查体重、身高、BMI血压、视力、眼底血糖、尿常规、血常规、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声／X线检查等进行一般体格检查说明：若本社区卫生服务机构无相应检查条件，可建议患者每年到上级医院进行一次全面检查。对于肥胖（BMI≥24）的高血压患者，应每半年检查一次血脂（总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂）。分类依据：参考“中国高血压诊断治疗指南”根据社区卫生服务机构的特点依据血压控制情况类别血压控制满意血压控制差血压控制满意收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压正常，无药物副作用和并发症出现血压正常，有药物副作用血压正常，出现并新发症或原并发症加重血压控制不满意180mmHg≥收缩压≥140mmHg和（或）110mmHg≥舒张压≥90mmHg既往未被确诊为高血压患者既往曾被其它医院确诊为高血压患者血压不满意，无药物副作用和并发症出现血压不满意，有药物副作用血压不满意，出现并新发症或原并发症加重处理总则未患高血压居民定期测量血压可疑高血压居民建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；已确诊的高血压患者纳入本手册进行分类管理处理（1）——此次血压控制满意从未被确诊为高血压年龄<50岁，每年至少要监测一次血压年龄≥50岁，每半年至少监测一次血压既往被确诊为高血压，则继续原方案治疗，满1月时随访；调整用药，2周时随访1次向上级医院转诊，并在2周内随访处理（2）——此次血压控制差既往未确诊为高血压分析原因观察三天复查确定转诊与否既往被确诊为高血压分析用药情况观察药物副作用观察并发症处理（3）——其他合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血压并降低其它心血管危险因素下次随访的时间。有针对性的健康教育提出改进意见共同制定生活方式改进目标处理（4）——警示告诉患者如有下列异常须立即复诊头晕头痛恶心呕吐心悸胸闷心前区疼痛视物模糊、眼痛四肢发麻、水肿、间歇性跛行处理（4）－填写记录表基本情况表初诊血压血压高于正常或既往被确诊为高血压者高血压患者年检表确诊高血压患者高血压患者随访表高血压患者在每次管理过程中表1血压水平的定义和分级

级别 收缩压（mmHg）/ 舒张压（mmHg）

正常血压 <120 和 <80正常高值 120～139 和/或 80～89高血压 ≥140 和/或 ≥901级高血压（轻度） 140～159 和/或 90～992级高血压（中度） 160～179 和/或 100～1093级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110单纯收缩期高血压 ≥140 和 <90注：⑴、本表摘自2005《中国高血压防治指南》；⑵、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；⑶、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级。按患者的心血管危险绝对水平分层

（2009年基层版指南）其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140~159或DBP90~992级高血压SBP160~179或BP100~1093级高血压SBP≥180或DBP≥110Ⅰ无其它危险因素低危中危高危Ⅱ1~2个危险因素中危中危高危Ⅲ≥3个危险因素靶器官损害并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低2中5高

简化危险分层分层低危中危高危⑴高血压1级RF=0分层项目要点⑴高血压2级或

⑵高血压1级伴RF1-2个

⑴高血压3级或

⑵高血压1级或2级伴RF≥3个或（3）靶器官损害或（4）临床疾患简化危险分层项目的内容：分层高血压分级危险因素项目（SBP/DBP）（RF）靶器官损害临床疾患1级：140-159/·年龄≥55岁分层90-99·吸烟项目2级：160-179/·血脂异常内容100-109·早发心血管家族史

3级：

180/·肥胖110·缺乏体力活动⑻·左室肥厚·脑血管病·颈动脉增厚·心脏病·肾功能受损·肾脏病·周围血管病·视网膜病变·

糖尿病

高血压患者危险分层的评估指标（1）询问病史和简单体检： 基本要求 常规要求测量血压，分为1、2、3级 ＋ ＋肥胖：BMI≥28Kg/m2或WC男≥90cm，女≥85cm ＋ ＋性别，年龄 ＋ ＋ 正在吸烟 ＋ ＋ 已知血脂异常 ＋ ＋ 缺乏体力活动 ＋ ＋ 早发心血管病家族史 ＋ ＋ 脑血管病病史 ＋ ＋ 心脏病病史 ＋ ＋ 周围血管病 ＋ ＋肾脏病 ＋ ＋ 糖尿病 ＋ ＋高血压患者危险分层的评估指标（2）实验室检查 基本要求常规要求空腹血糖≥7.0mmol/L － ＋心电图（左室肥厚） － ＋血肌酐：男≥115umol/L（≥1.3mg/dL）;女≥107umol/L（≥1.2mg/dL） － ＋尿蛋白 － ＋尿微量白蛋白≥30mg/24h，或白蛋白/肌酐比: － ＋空腹血脂：TC≥5.7mmol/L，LDL-L≥3.6mmol/L；HDL-C＜1.0mmol/L；TG≥1.7mmol/ － ＋眼底 － ＋X线胸片 － ＋超声(颈动脉内膜增厚或斑块，心脏左室肥厚) － ＋动脉僵硬度（PWV＞12m/s） － ＋其它必要检查 － ＋－：选择性检查项目；＋：应当检查项目；基本要求：最低要求完成的检查血压水平为I-II级高血压SBP140-179或DBP90-109mmHg其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病危险分层

极高危高危中危低危BP140/90

BP<140/90药物治疗

继续监测

及时药物治疗

及时药物治疗

监测3个月

监测3-12个月SBP140-159BP140/90DBP90-99考虑药物治疗

继续监测血压水平III级高血压SBP

180或DBP

110mmHg

立即药物治疗其它危险因素、靶器官损害（肾）糖尿病、高血压关联临床状况生活方式改变、纠正其它危险因素或疾病极高危高危患者随访管理随访管理内容（7）测量血压。询问症状和生活方式（上次随访到此次随访期间）：包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、心理状态等。评估是否存在危急症状：如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，应在2周内主动随访转诊情况。身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重指数（BMI）。患者随访管理随访管理内容了解患者服药情况。根据患者血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重者，预约进行下一次随访时间。对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或药物不良反应者，结合其服药依从性，增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重者，转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。患者随访管理随访管理要求：按照危险分层，分别进行一、二、三级管理随访管理形式：门诊随访管理：适用于定期去医院就诊的患者。门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写高血压患者管理随访卡。社区随访管理：有条件的社区，对于行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，社区医生可通过在社区设点或上门服务开展患者管理,并按要求填写高血压患者管理随访卡。条件不成熟的社区，对行动不便或由于各种原因不能定期去医院就诊的患者，可通过固定时间把患者集中等形式开展患者群体管理，并按要求填写高血压管理随访卡。高血压患者全面健康检查健康检查频次：每年应至少进行1次，可与随访相结合。健康检查内容：体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。（二）高血压筛查、管理流程高血压筛查流程确定筛查对象；测量血压；高血压诊断登记、纳入管理高血压随访管理流程收集已确诊的高血压患者；评估是否存在危急情况；进行分类干预；定期随访管理。理想的防治结合新型模式防治兼能的医生防治兼顾的医疗服务健康教育非药物和药物一级预防临床治疗和二级预防健康状态危险状态疾病状态公卫医师临床医师高血压分层分级管理内容项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访3个月后仍≥140/90即开始可随访1个月后仍≥140/90即开始立即开始药物治疗血压未达标随访3周一次2周一次1周一次常规随访测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI、腰围血生化2年一次4年一次1年一次2年一次6月一次1年一次转诊必要时必要时必要时高血压管理级别与调整①根据初诊高血压患者的血压水平，危险因素，靶器官损害，伴临床疾患进行危险分层，然后分级管理。②伴心脑血管病，糖尿病——高危——3级管理：长期不变③伴靶器官损害 ——高危——3级管理：一般不变④仅据血压水平 ——高危——3级管理：可调整或1-2个危险因素——中危——2级管理：可调整管理1年后视情况调整；血压连续6个月控制好的， 可谨慎降低管理级别对新发生心脑血管病，肾病及糖尿病及时升级管理高血压基层防治管理流程图社区人群高血压筛查检查评估危险因素靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层（一级管理）随访6个月血压高于140/90开始药物治疗3个月一次血压、体重等血压达标中危层（二级管理）随访3个月血压高于140/90开始药物治疗2个月一次血压、体重、RF等高危（三级管理）立即开始药物治疗至少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标或需转出者检出诊断评估开始非药物治疗开始药物治疗随访管理规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血压危险分层常规随访随访内容转回社区高血压病例管理规范

高血压的双向转诊高血压双向转诊一转上级医院：1继发性高血压2难治性高血压3伴严重并发症或病情不稳定4需要协助完成特殊化验检查的5其他二转回社区：1诊断明确2治疗方案确定3病情稳定一、老年高血压平缓降压，提倡给予长效制剂，根据耐受情况降压可耐受的患者应降至140/90mmHg以下舒张压不宜低于60mmHg。糖尿病及心肾功能障碍病人应控制血压在130/80mmHg二、高血压合并糖尿病早期、严格控制血压血压在130-139／85-89mmHg时，开始药物治疗。血压水平130mmHg/舒张压80mmHg糖尿病肾病:125/75mmHg以下。药物治疗原则：常须联合用药噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均可减少心血管事件ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。具体药物选择，应参照高血压分期及以上糖尿病患者高血压控制原则早期进行非药物治疗三、高血压合并冠心病再梗和猝死率高药物选择：稳定性心绞痛时首选β受体阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠状动脉综合征时选用β受体阻滞剂和ACEI；心肌梗死后患者用ACEI、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂具体药物选择，应参照高血压分期及以上冠心病患者高血压控制原则。四、高血压合并心力衰竭互为因果关系高血压加重心衰药物治疗：症状少者用ACEI和β受体阻滞剂；症状多的可将ACEI、β受体阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与袢利尿剂合用。具体药物选择，应参照高血压分期及以上心力衰竭患者高血压控制原则五、高血压合并脑血管病非急性脑血管疾病患者降压治疗有长期益处血压水平应控制在140/90mmHg以下急性脑血管病适当控制血压血压在160/100mmHg以下可观察保证病人安全的情况下转诊六、高血压合并肾脏损害互为因果药物治疗原则：常需联合用药当血肌酐<2.5mg/dL，首选ACEI血肌酐>3mg/dL，应停用ACEI，可选择钙拮抗剂、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂。24小时蛋白尿>1g时，血压应控制在125/75mmHg重度患者须合用袢利尿具体药物选择，应参照高血压用药原则及以上肾病患者高血压控制原则七、妊娠高血压定义妊娠20周后孕妇，血压≥140/90mmHg或血压较孕前或孕早期血压升高≥30/15mmHg。至少测量两次血压，应间隔6小时药物治疗妊娠20周前，轻度高血压的患者不需药物治疗从16周至分娩通常使用的较为安全的药物包括：甲基多巴、β受体阻滞剂、肼苯哒嗪（短期、急诊使用）使用以下药物时须谨慎：噻嗪类利尿剂、心痛定（短期、急诊，可以用于妊娠后期）禁忌药物包括：ACEI和ARB、硝普钠、利血平、速尿、硫氮唑酮、维拉帕米发现妊高症患者，予以必要的处理后，在保证患者安全的情况下及时转诊原则转诊目的确保患者的安全和有效治疗最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用尽量减轻患者的经济负担转出（社区卫生服务机构转向上级医院）转出标准患者就诊时病情较重，需立即社区医院无法保证病人安全转诊（转急诊）社区卫生服务机构需上级医院对患者作出诊断治疗建议（转门诊）随访社区医生在规定时间内对患者进行随访询问其在上级医院的就诊情况将上级医院转回的患者继续纳入社区高血压病例管理。转出（社区卫生服务机构转向上级医院）立即转诊防止病人出现急性并发症高血压脑病急性左心衰急性肾功能衰竭脑血管意外安全转诊必要的抢救设施必要的人员配备急救车转出（社区卫生服务机构转向上级医院）一、收缩压≥210mmHg和或舒张压≥120mmHg镇静、吸氧立即使用静脉降压药物硝普钠10ug./分钟静脉输入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）评价靶器官受累并有潜在危及生命的情况有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音进行心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性转出（社区卫生服务机构转向上级医院）二、收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg有合并症的患者：合并心脏意外的病人：硝酸甘油10～200ug/分钟静脉输入（10mg溶于500ml5%葡萄糖中，每分钟8滴起）硝普钠10ug./分钟静脉输入（50mg溶于10ml5%葡萄糖中，取1ml加入500ml液体中，每分钟15滴，避光输入）有心衰症状的予以速尿40mg静脉入壶有脑血管意外可能的病人应当将血压控制在收缩压不低于160mmHg水平可疑动脉夹层的患者，止痛镇静（杜冷丁50mg+非那根25mgim）控制血压：使用静脉药物控制血压硝普钠10ug./分钟静脉输入，根据血压调节降压药物的速度，将收缩压控制在100-120mmHg.禁止抗凝治疗。在吸氧、监护的情况下用急救车立即转至上级医院急诊科转出（社区卫生服务机构转向上级医院）三、收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg无明显合并症安静、吸氧判断有无胸部剧烈撕裂样疼痛（动脉夹层？）病人意识是否清楚、对答是否切题、肢体活动是否良好检查心肺体征，有无奔马律，双肺有无湿性罗音心电图检查排除心肌缺血和心肌梗死的可能性如果不考虑患者有心脑血管意外的情况发生，可选择立即舌下含服心痛定10mg或开搏通12.5mg三种降压药物联合使用（其中必须含有利尿药物）若无合并症，在社区卫生服务机构紧急降压后可观察2小时，

如果经上述处理病人无缓解，或有心脑血管意外的可能性，应当立即采取静脉降压措施，并监测血压。三、转入（上级医院转向社区卫生服务机构）转入标准诊断明确治疗方案确定血压及伴随临床情况已控制稳定转入后随访按本方案的原则规律随访三、糖尿病管理一、目的1、评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖稳定维持目标水平。2、有效控制血糖、血压、血脂等相关指标水平，预防或延缓糖尿病并发症。3、监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化。4、充分发挥社区卫生服务机构的优势是不同情况的糖尿病患者即可得到有效的治疗和连续的照顾，又能减轻医疗负担。二、糖尿病分型（WHO,1999）

1型糖尿病：胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏。2型糖尿病：胰岛素抵抗伴胰岛素分泌相对不足。其他特殊类糖尿病：因糖代谢相关基因异常的遗传性糖尿病或其他疾病等导致的继发性糖尿病。妊娠糖尿病：指妊娠期间发现的糖尿病。已有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。

糖尿病诊断标准（WHO,1999）

根据静脉血浆葡萄糖进行诊断空腹血糖75g葡萄糖负荷后2h血糖mmol/L(mg/dl)mmol/L(mg/dl)糖尿病

7.0(126)*

11.1(200)*糖耐量低减(IGT)<7.0(126)

7.8(140)且<11.1(200)空腹血糖受损(IFG)

6.1(110)<7.8(140)且<7.0(126)正常<6.1(110)<7.8(140)*有症状者1次可诊断，无症状者需重复检查，2次异常方能诊断。

管理内容患者发现糖尿病高危人群管理糖尿病患者随访管理非药物治疗药物治疗管理流程（一）糖尿病管理内容糖尿病患者的发现发现渠道机会性筛查：通过问诊、检测血糖，在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。

高危人群筛查：

对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。建立健康档案

通过以往建立的人群健康档案，收集糖尿病患者。健康体检

通过从业人员健康体检、职工健康检查检出糖尿病患者。主动检测

通过健康教育，促使居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。收集社区确诊患者信息

利用家庭访视等机会，收集不在社区确诊的糖尿病患者。糖尿病患者的发现筛查方法空腹血浆葡萄糖（FPG）

特异性和准确性尚好，但敏感性不足。如果FPG﹤7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）

OGTT2小时血糖敏感性、特异性和准确性好，但费时费力。糖尿病高危人群管理高危人群界定标准

具有以下一项条件者，即为糖尿病高危人群：年龄≥45岁，BMI≥24，以往有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG）者；有糖尿病家族史者；血脂异常：HDL-C≤0.91mmol/L和（或）TG≥2.75mmol/L者；有高血压和（或）心脑血管病变者；年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾经分娩巨大胎儿（出生体重≥４kg）的妇女；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女；常年不参加体力活动者；使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。

糖尿病高危人群管理高危人群管理内容

开展健康教育活动：宣传糖尿病预防知识，让其知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和糖尿病的关系。生活方式指导：指导合理膳食、适量运动、控制体重、戒烟。糖尿病饮食误区！不吃甜食就行了粮食吃的越少越好多吃肉、菜、喝点酒，可以多吃花生、瓜子、开心果等充饥植物油不会升高血糖，多放点儿没事不太甜的水果不用限量—如猕猴桃糖尿病饮食是饥饿疗法，受不了少数人怕血糖高，不敢吃，越来越瘦，心情苦恼无糖食品多吃点儿没事反正已经打胰岛素或吃药了，就能进食随便糖尿病高危人群管理高危人群管理内容

检测血糖：每年至少检测1次空服血糖和1次餐后2小时血糖。①血糖值正常者，每年监测1次血糖。②糖调节受损（IFG和或IGT）者，患糖尿病的危险性较高，要加强生活方式指导，3个月随访。③血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高（如患病的急性期、感染、应激等）原因后3天内复查，如果再次测量血糖结果仍然高于正常，建议并协助患者向上级医院转诊，2

周内了解患者是否到上级医院就诊及诊断情况。对于确诊患者纳入管理，未被确诊者嘱其3个月后再测1次血糖。糖尿病的三级预防一级预防二级预防三级预防目的控制危险因素减少发病提高检出率阻断或延缓疾病发展提高生命质量策略健康教育行为干预早诊断，早治疗严格控制血压、血脂，血糖方法控制饮食与体重，增加活动，控烟提高医患意识，筛查，检查，规范治疗提高病人自我管理能力效果发病率降低35－60％

减少失明40－50％,慢性肾衰30％,心脑血管病50％,截肢60％有并发症患者医疗费用(1.9万元人/年)是无并发症者0.37万元/人/年的5倍减少伤残和死亡确定管理对象测量血糖、血压，评估是否存在危险情况根据评估结果，进行分类干预按要求及时随访糖尿病管理流程社区糖尿病病例管理流程社区糖尿病病例管理流程图说明病例范围2型糖尿病目的早发现规范治疗减少并发症

正常血糖IFGIGTDM11.16.17.07.8糖尿病患者随访管理随访管理内容

测量血糖和血压，评估是否存在危急情况：

出现以下危险情况之一，紧急处理后立即转诊：①空腹血糖﹥16.7mmol/L或﹤3.9mmol/L；②收缩压≧180mmHg和或舒张压≧110mmHg；③有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；④持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；⑤体温超过39度；⑥有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；⑦妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；⑧存在不能处理的其他疾病。评估危险情况和体征检查看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。评估（1）检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖>16.7mmol/L（随机血糖＞20mmol/L）怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<随机血糖<20mmol/L），继续以下步骤评估（2）询问基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态评估（3）检查一般情况体重、身高、BMI、血压视力、眼底相关检查血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原心电图、超声／X线检查等建立健康档案，填写记录表基本情况表（表1，粉红色表）初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病2型糖尿病患者年检表（表2，橙色表）确诊II型糖尿病的患者2型糖尿病患者随访表（表3，黄色表）2型糖尿病患者在每次管理过程中使用分类根据血糖情况，将居民分为两大类：血糖较理想：空腹血糖<7mmol/L既往未诊断II型糖尿病的居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，有药物副作用血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常血糖较差（异常）：空腹血糖≥7mmol/L既往未诊断II型糖尿病的居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，有药物副作用血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常处理（1）分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理处理（2）未被确诊为糖尿病的居民2.8mmol/l<空腹血糖<6.1mmol/l告诉居民应每年监测一次血糖6.1mmol/l≤空腹血糖＜7.0mmol/l患糖尿病的危险性较高加强对不良生活方式的改进三个月后随访。空腹血糖>7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访处理（3）既往确诊为糖尿病的居民血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常血糖控制不满意是否规律服药是