尖锐湿疣的诊治

尖锐湿疣一、 概述尖锐湿疣是由人类乳头瘤病毒(HPV)感染所致的性传播疾病，主要表现为生殖器部位和肛周的增生性病灶。目前，尖锐湿疣的发病率升高，已居我国性病的第二位。由于HPV感染后存在着临床感染、亚临床感染及潜伏感染三种类型，所以各种治疗都不易根治，极易复发。患尖锐湿疣的孕妇，分娩时可传给新生儿，使之发生喉头疣及引起喉部乳头状瘤。二、 诊断思路病史要点有不洁性交史、配偶感染史或间接感染史。潜伏期为3周-8月，平均3月。多数患者因发现外阴或肛周赘生物而就诊，一般无明显不适，有的可有轻度瘙痒及疼痛，阴道、宫颈损害者可有白带增多。查体要点好发于阴唇系带、阴唇、阴蒂及肛周，也可发生在阴道、宫颈及尿道。早期损害为淡红色丘疹，以后可发展成乳头状、菜花状或花冠状损害。肛门外生殖器损害疣体呈多灶性分布，生长快，常融合成大的肿块；宫颈损害常呈增生性肿块或外生性乳头瘤。妊娠期疣体生长迅速，可演变成巨型湿疣。疣体通常较潮湿，质脆，易出血和继发感染，局部呈糜烂、溃疡、坏死、渗液，表面覆盖灰白色污秽脓性分泌物，伴恶臭。辅助检查5%醋酸试验：又称醋酸白试验，在可疑的受损皮肤上用5%醋酸液涂抹或敷贴，3—5分钟有尖锐湿疣的皮肤局部发白为阳性。此试验对发现尚未出现肉眼可见改变的亚临床感染是一个有用的手段，对诊断与指导治疗尖锐湿疣有很大价值。但有一定假阳性或假阴性率。阴道镜检查：阴道镜是特殊的放大镜，主要用于对宫颈阴道部粘膜的观察，也可用于外阴及阴道上皮的检查。可单独使用或与醋白试验相结合，对检测亚临床感染效果好，阴道镜的放大作用使醋白试验更加清晰，受到HPV感染的宫颈表面上皮呈多发性指状突起，扁平型湿疣在装变区呈白色斑，有光泽，常有点状出血、血管祥或毛细血管镶嵌存在。组织病理：典型尖锐湿疣的镜下所见为表皮呈乳头瘤样增生，棘层肥厚，表面有轻度角化亢进及角化不全。在棘细胞层及颗粒层内可见空泡化细胞(凹空细胞)，细胞胞体较大，有一圆形深染的核，核周空泡化，淡染，在核膜及浆膜间有丝状物相连，使细胞呈猫眼状。细胞学涂片检查:主要用于女性阴道或宫颈尖锐湿疣的诊断，细胞学特点是见到特征性的灶性分布的空泡化细胞。近年来CCT技术即计算机辅助细胞检测系统的使用，使细胞学涂片的准确性大大提高，同时有助于发现HPV亚临床感染。免疫组化检查法用带有过氧化物酶的抗体检查HPV抗原。组织切片经染色等系列处理后，空泡化细胞核内见有褐棕色颗粒状沉着为阳性，阳性率在40%〜60%。此方法具有对病原进行组织定位的优点。聚合酶链反应(PCR)法：是目前检测HPV感染最敏感的方法，缺点是假阳性率较高。诊断与鉴别诊断对于发生在外阴、阴道、肛周典型的疣状或菜花状肿物，结合不洁性交史，即可初步诊断尖锐湿疣。对早期及亚临床感染的损害，应在醋白试验的基础上作阴道镜检查，并进一步取病变组织作病理学检查以确诊。尖锐湿疣常需与生殖器癌、扁平湿疣、假性湿疣、生殖器鲍温样丘疹病、珍珠样丘疹病、皮脂腺异位症、传染性软疣、软下疳等鉴别。妊娠与尖锐湿疣的相互影响妊娠期由于细胞免疫功能的下降，类固醇激素水平增加，局部血循环丰富，尖锐湿疣生长迅速，数目多，体积大，多区域，多形态，巨大尖锐湿疣可堵塞产道；此外，妊娠期尖锐湿疣组织脆弱，分娩时容易发生产道的损伤及大量出血，也易并发细菌感染影响会阴伤口的愈合。产后病灶可能迅速缩小甚至自然消退。妊娠期尖锐湿疣还有垂直传播的危险，但胎儿宫内感染少见，有报道个别胎儿出现畸胎或死胎。绝大多数通过软产道感染，在幼儿期有发生喉头疣及喉部乳头状瘤的可能，故尖锐湿疣孕妇所生的新生儿如无窒息，尽量避免使用器具吸引咽喉部，以免黏膜损伤后婴幼儿喉部乳头状瘤的发生。对于妊娠合并尖锐湿疣分娩方式的选择尚存争议，虽然文献报道宫颈分泌物HPV阳性孕妇经阴道分娩和经剖宫产分娩的母婴传播几率接近，但目前仍认为，如果妊娠晚期湿疣大量存在于外阴、阴道、宫颈或疣体巨大，则新生儿感染或软产道梗阻和裂伤的危险性较大，应考虑剖宫产。三、治疗措施对尖锐湿疣目前还没有根治的方法，治疗原则是以局部治疗去除外生性疣为主。尖锐湿疣的治疗方法很多，包括外用药、物理治疗、手术治疗及系统治疗等，具体应视病变的大小、部位、数量及患者的全身情况，尤其是机体的免疫状况而定，同时应治疗配偶或性伴侣。妊娠期尖锐湿疣常为多灶性、血供丰富，手术及各种物理治疗均易出血，治疗后易复发，许多治疗方法受到妊娠的限制，部分病灶产后可能自然消退，局部去除病灶可能并不减少母婴传播，故不必过多治疗，治疗前需作细胞学涂片或进一步作病理检查除外上皮内瘤样病变或癌，治疗时应尽量减少对孕妇的损害，特别在妊娠早期。对妊娠36周前的孕妇患者，病灶小且位于外阴者，可选用局部药物治疗，病灶大有蒂者，可行物理或手术治疗。妊娠近足月孕妇，病灶局限于外阴者，仍可冷冻或手术切除病灶，届时可经阴道分娩。而对于巨大的或广泛的病灶，只做姑息处理，保持外阴部清洁，待产后病灶缩小后再治疗。具体治疗方法如下：外用药治疗：目前治疗药物很多，但可用于孕妇的药物为数不多，如三氯乙酸溶液、聚甲酚磺醛浓缩液和栓剂对胎儿无不良影响，妊娠期可用；而如鬼臼毒素酊、竹叶草脂酊、5-氟脲嘧啶软膏、咪哇莫特霜等药物因均有毒副作用或致畸作用，故妊娠期禁用。（1） 三氯乙酸溶液；是一个化学腐蚀剂，它通过使细胞蛋白沉淀而达到治疗目的。将药液直接涂于皮损上，如疣体没被腐蚀脱落，则一周后可重复使用。用药时应注意保护周围正常皮肤，以免发生灼伤。因不被机体吸收，故对胎儿无不良影响，妊娠期可用，但对巨型疣效果差。（2） 聚甲酚磺醛浓缩液和栓剂：又称爱宝疗，是一种高酸物质，其最大特点是选择性作用于病变和坏死组织，并保护正常阴道上皮组织，具有广谱杀菌和抗病毒作用，而对阴道乳酸杆菌有保护作用，无毒副作用及致畸作用，可治疗宫颈糜烂、尖锐湿疣和各类阴道炎症，对尖锐湿疣的治愈率近100%，不影响胎儿发育及阴道分娩。物理治疗：方法有液氮冷冻、二氧化碳激光、电灼、微波、光动力学治疗等。二氧化碳激光适用于任何部位的疣，尤其是疣体较小的和尿道口的尖锐湿疣。电灼适于有蒂、大的尖锐湿疣，先以电灼法在蒂部作切割，剩余的损害再采用冷冻、激光或药物等治疗。液氮冷冻不适合用于阴道损害以免阴道穿孔。光动力学适用于发生在尿道口的尖锐湿疣，这种治疗方法的优点是副作用小、无创伤、治愈率高，而且复发率低。系统治疗：皮下或肌肉注射干扰素、口服左旋咪唑、注射转移因子和胸腺肽等方法，因均有一定副作用，故孕期忌用。手术：适于大的尖锐湿疣，以手术方法将疣的主体切除，待伤口愈合后采用局部药物或冷冻等方法。四、预后评价尖锐湿疣患者治疗后仍有不少可反复发作，这可能与亚临床感染、潜伏感染或再感染有关，经反复多次治疗，多数可控制复发，但也有长期带病毒者，这些患者经一段时间后，随着机体免疫功能状态的改善，病毒可消失。但长期带病毒可使某些生殖器官肿瘤的发病率增加，如宫颈癌、外阴鳞癌。尖锐湿疣的自然消退率在0%-60%。五、最新进展（1） 尖锐湿疣与宿主细胞免疫功能的关系许多研究发现，尖锐湿疣发生、发展、转归与宿主细胞免疫状态有关。临床上治疗效果不佳的患者，其外周血中抑制性T细胞数目增多，NK细胞功能低下，r-干扰素和白细胞介素2产生减少，而消退疣的皮损中常出现活化T细胞和NK细胞浸润。宫颈尖锐湿疣的角朊细胞不表达MHCII型抗原，无此抗原提呈功能可以破坏免疫监视作用。（2） 尖锐湿疣的免疫治