第十六章 脊髓损伤的评定

1第十六章脊髓损伤评定

2

内容

◆解剖学复习

◆概述

◆临床表现

◆功能评定

损伤程度分级（ASIA）

专项评定

心理评定

日常生活活动(ADL)能力

预后预测3脊柱解剖

◆脊柱由24个椎骨、1个骶骨、1个尾骨借韧带、关节盘及椎间关节连接而成

◆

颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块及尾椎3-5块。随着年龄的增长，5块骶椎融合成1块骶骨，尾椎也融合成1块

4脊柱解剖◆从侧面看脊柱，可见颈胸腰骶4个生理弯曲，其中，颈曲、腰曲－凸向前，胸曲、骶曲－凸向后

椎间孔椎动脉5脊柱的生理功能和发育人类直立和行走保护椎管使脊髓免受损伤椎体的承重作用,椎体自上而下逐渐增大椎间盘、小关节、钩椎关节使脊椎具有运动功能，颈椎运动最大，胸椎最小。6

脊髓解剖

◆脊髓是脑干向下延伸的部分。

－－上段与延髓在枕骨大孔处相连。

7－－成人下端形成脊髓圆锥至第一腰椎的下缘。（新生儿平第3腰椎）

－－占据椎管的2/3，全长42-45cm脊髓解剖8

脊髓解剖

◆分31个节段，共发出31对脊神经，包括颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对

每一对脊神经前、后根的根丝出入脊髓时所占据脊髓的宽度，叫一个脊髓节段。9◆脊髓有两个膨大，即颈膨大和腰膨大，分别发出支配上肢和下肢的神经根，颈膨大相当于C5至T2水平，腰膨大相当于L1至S2水平

◆排便中枢－－第2～4骶节脊髓解剖10脊髓节段及其与椎骨的对应关系脊髓各节段位置比相应脊椎为高上颈髓段与颈椎无差别下颈髓段较颈椎高1节椎骨上中段胸髓较相应胸椎高2节椎骨下胸髓较相应胸椎高3节椎骨腰髓相当于第10-12胸椎水平骶髓相当于第12胸椎和第1腰椎水平根据脊椎位置来推断病变脊髓的水平11

后正中沟

后外侧沟

前外侧沟

前正中裂外形1.表面沟、裂2.膨大颈膨大腰骶膨大脊髓解剖12脊髓的内部结构(一)灰质呈连续的“H”形灰质柱。1.中部灰质连合，内有中央管。2.外侧部从后向前有三个突起：后角侧角(仅见于T1-L3节段)

前角中间带前后角之间的部分中央管中间带脊髓解剖13后角含联络神经元中间带中间带外侧核——交感神经中枢中间带内侧核——与内脏感觉有关前角运动神经元位置——内侧群：支配躯干肌外侧群；支配四肢肌功能——α-运动神经元：支配梭外肌（躯干、四肢肌）

γ-运动神经元：支配梭内肌（调节肌张力）脊髓解剖14(二)白质位置围绕灰质周围长的上、下行纤维束组成短的脊髓固有束

前索

侧索

后索分部151.主要长的上行纤维束(1)薄束(2)楔束(3)脊髓丘脑侧束(4)脊髓丘脑前束(5)脊髓小脑前束(6)脊髓小脑后束如图如图如图162.主要长的下行纤维束(1)皮质脊髓侧束(2)皮质脊髓前束

(3)红核脊髓束(4)前庭脊髓束3.短的纤维束——脊髓固有束如图红核脊髓束前庭脊髓束兴奋对侧屈肌兴奋同侧伸肌传递脊髓内部信息17定义脊髓损伤（spinalcordinjury,SCI）各种因素导致脊髓的结构/功能受到损害，出现损伤水平以下的改变

◆运动障碍

◆感觉障碍

◆自主功能障碍18流行病学◆常见的原因:

车祸（45.4％），暴力，从高处跌落，其它◆男性多见◆年龄：16～30岁（50%以上）◆脊柱最易损伤的部位：下段颈椎：C5～7；中段胸椎：T4～7；胸腰段：T10～L2后车的司机“挥鞭”样过屈/牵伸分离损伤19◆

根据外力作用的部位

屈曲性损伤

过伸性损伤

压缩性损伤

旋转性损伤◆损伤程度完全性

不完全性

马尾

损伤类型前车的司车过伸/牵伸分离损伤脊髓损伤2023/10/16202023/10/1621脊髓损伤的概念由于各种原因引起的脊髓结构、功能的损害，造成损伤平面以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）的障碍。四肢瘫(tetraplegia，优于quadriplegia)：指由于椎管内的颈段脊髓神经组织受损而造成颈段运动和／或感觉的损害或丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害，即功能受损涉及四肢。但本术语不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤造成的功能障碍。2023/10/1622脊髓损伤的概念截瘫(paraplegia)：

指椎管内神经组织损伤后，导致脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)运动和／或感觉功能的损害或丧失。截瘫时，上肢功能不受累，但是根据具体的损伤水平，躯干、下肢及盆腔脏器可能受累。本术语包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤。四肢轻瘫(quadriparesis)和轻截瘫(paraparesis)：不提倡使用这些术语，因为它们不能精确地描述不完全性损伤，同时可能错误地暗示四肢瘫(tetraplegia)和截瘫(paraplegia)仅可以用于完全性损伤。相反，用ASIA残损分级较为精确。2023/10/1623脊髓损伤的概念皮节(dermatome)：指每个脊髓节段神经的感觉神经(根)轴突所支配的相应皮肤区域。肌节(myotome)：指受每个脊髓节段神经的运动神经(根)轴突所支配的相应一组肌群。2023/10/1624脊髓损伤的概念感觉平面：通过身体两侧(右侧和左侧)各28个关键点的检查进行确定。根据身体两侧具有正常针刺觉(锐／钝区分)和轻触觉的最低脊髓节段进行确定。身体左右侧可以不同。运动平面：通过身体两侧各10个关键肌的检查进行确定。根据身体两侧具有3级及以上肌力的最低关键肌进行确定(仰卧位徒手肌力检查，MMT)，其上所有节段的关键肌功能须正常(MMT为5级)。身体左右侧可以不同。神经损伤平面(NLI)：NLI是指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段，该平面以上感觉和运动功能正常(完整)。实际上，身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常不一致。因此，在确定神经平面时，需要确定4个不同的节段，即R(右)-感觉、L(左)-感觉、R-运动、L-运动。而单个NLI为这些平面中的最高者。椎骨平面：指放射学检查发现损伤最严重的椎骨节段。椎骨平面不包括在当前版本的ISNCSCI检查中，因并非所有SCI者都有骨折，骨折程度与脊髓损伤程度并不具有一致性，且该术语不能反映神经功能改善或恶化的程度。2023/10/1625脊髓损伤的概念感觉评分(见插图)：该术语指感觉功能总得分。体两侧轻触觉和针刺觉(锐／钝区分)总分各为56，身体一侧感觉总分为112分。该术语可以映SCI神经受损情况。运动评分(见插图)：该术语指运动功能总得分。每个肢体总分为25分，上肢总分为50分，下肢总为50分。该术语可以反映SCI神经受损情况。2023/10/1626脊髓损伤的概念不完全损伤该术语指神经平面以下包括最低段S4～S5有任何的感觉和／或运动功能保留(即存在“鞍区保留”)。鞍区感觉保留指身体两侧肛门皮肤黏膜交界处(S4-5皮节)感觉，包括轻触觉或针刺觉，或肛门深部压觉(DAP)保留(完整或受损)。鞍区运动功能保留是指肛门指诊检查发现肛门括约肌存在自主收缩。完全损伤该术语是指最低段骶节(S4～S5)感觉和运动功能丧失(即无鞍区保留)。2023/10/1627脊髓损伤的概念部分保留带(ZPP)：此术语只用于完全损伤，指感觉和运动平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。保留感觉和／或运动功能的最低节段即为感觉和运动ZPP的范围，应分为4个平面分别记录(R-感觉、L-感觉、R-运动和L-运动)。2023/10/1628脊髓损伤的临床表现

脊髓损伤分为完全性脊髓损伤、不完全性损伤和马尾损伤。其临床特征为：脊髓休克：脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失，可持续数小时至数周，是一种病理生理过程，并不意味着完全损伤。运动和感觉功能障碍体温控制障碍痉挛排便功能障碍性功能障碍深静脉血栓心理失衡2023/10/1629脊髓休克脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失持续时间一般为数小时至数周，偶有数月之久并不意味完全性损伤此期间无法对损害程度作出正确的评估脊髓休克消退以后中枢神经系统实质性损害才能表现脊髓休克不是预后征象2023/10/1630判断脊髓休克的指标球-肛门反射bulbocavernosusreflex刺激龟头（男）或阴蒂（女）引起肛门括约肌反射性收缩该反射一旦出现，提示脊髓休克已经结束2023/10/1631临床综合征—中央束综合征centralcordsyndrome最常见的临床综合征，最常见于颈椎病患者发生过伸性损伤时(常见原因为摔伤)；可伴或不伴骨折和脱位。也于脊髓血管损伤血管损伤后脊髓中央先损害，再向外周扩散上肢运动神经偏于脊髓中央下肢运动神经偏于脊髓外周造成上肢神经受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分或完全麻痹2023/10/1632临床综合征—半切综合征Brown-sequardsyndrome常见于刀伤或枪伤脊髓半侧损伤温、痛觉神经在脊髓发生交叉损伤同侧肢体本体感觉和运动丧失对侧温、痛觉丧失2023/10/1633临床综合征--前束综合征anteriorcordsyndrome少见。病史常见脊髓前2/3血运减少或缺血。脊髓前部损伤(皮质脊髓束和脊髓丘脑束功能受损)，后柱功能保留。损伤平面以下运动和温、痛觉丧失本体感觉存在2023/10/1634临床综合征—后束综合征posteriorcordsyndrome脊髓后部损伤损伤平面以下本体感觉丧失运动和温、痛觉存在此症较为少见2023/10/1635临床综合征--脊髓圆锥综合征conusmedullarissyndrome脊髓骶段圆锥损伤(上运动神经元)和椎管内腰神经损伤(L1、L2)(下运动神经元)膀胱、肠道和下肢反射消失圆锥高位损伤可能可以保留骶段反射(球-海绵体反射、肛门反射和排尿反射)肢体运动可以正常2023/10/1636临床综合征--马尾综合征caudaequinasymdrome椎管内腰骶神经根损伤，脊髓本身可能无损伤下运动神经元损伤，神经平面不规则下肢软瘫，膀胱、肠道及下肢反射消失球-海绵体反射消失大、小便失禁疼痛常见、显著2023/10/1637临床综合征—脊髓震荡spinalconclusion暂时性和可逆性脊髓神经生理功能丧失见于只有单纯性压缩性骨折，甚至放射线检查阴性的患者脊髓没有机械性压迫/解剖损害脊髓功能丧失是由于短时间压力波所致缓慢恢复过程提示反应性脊髓水肿的消退可见反射亢进但没有肌肉痉挛2023/10/1638腱反射与脊髓节段相应的反射弧C5：肱二头肌反射C6：旋后肌反射C7：肱三头肌反射L3：股四头肌反射S1：腓肠肌反射S2～4：球－肛门反射2023/10/1639脊髓损伤的直接后果身体瘫痪-不能活动感觉麻痹-感觉丧失或感觉异常骨关节功能障碍大小便控制障碍性功能障碍自主神经功能障碍2023/10/1640脊髓损伤的间接结果压疮挛缩疼痛感染结石心理障碍2023/10/1641临床评估骨折平面不等于神经损伤平面神经平面低于骨折平面：颈1、胸2、腰3国际统一标准：ASIA--AIS1969年Frankel:外伤后SCI-5级分类系统，包含完全与不完全1992年Frankel分类被AIS取代，1996、2000再版，2006是2000版修订再印刷ASIA,AmericanSpinalInjuryAssociation,美国脊髓损伤协会ASIA残损(AIS)分级□A=完全损伤。鞍区S4-S5无任何感觉或运动功能保留。

□B=不完全感觉损伤。神经平面以下包括鞍区S4-S5无运动但有感觉功能保留，且身体任何一侧运动平面以下无三个节段以上的运动功能保留。□C=不完全运动损伤。神经平面**以下有运动功能保留，且单个神经损伤平面以下超过一半的关键肌肌力小于3级(0-2级)。□D=不完全运动损伤。神经平面**以下有运动功能保留，且NLI以下至少有一半以上(一半或更多)的关键肌肌力大于或等于3级。□E=正常。使用ISNCSCI检查所有节段的感觉和运动功能均正常，且患者既往有神经功能障碍，则分级为E。既往无SCI者不能评为E。**如患者需要评为C或D级，即不完全运动损伤，则需要满足下列之一：（1）肛门括约肌自主收缩或（2）鞍区感觉保留，同时身体一侧运动平面以下有三个节段以上的运动功能保留。本标准允许根据运动平面以下非关键肌是否保留运动功能来确定运动损伤完全与否(确定AIS为B还是C)。注：当根据平面以下运动功能保留的程度来区分AIS为B或C的时候，需要使用的平面为身体一侧的运动平面；而区分C级和D级的时候(根据肌力为3级或以上关键肌数量)，使用的平面为单个神经平面。2023/10/164344

◆

损伤程度分级（ASIA）

◆

专项评定

◆心理评定

◆日常生活活动(ADL)能力

◆预后预测

脊髓损伤的评定45脊髓损伤程度分级

2000年美国脊髓损伤学会（AmericanSpinalCordInjuryAssociation，ASCIA）4647

神经平面

◆在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。实际上，身体两侧感觉、运动检查正常的神经节段常常不一致

◆在确定神经平面时，适合用右侧感觉和左侧感觉及右侧运动和左侧运动平面来区分

感觉平面-身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段

运动平面-身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段

48椎骨平面

X线检查发现损伤最严重的脊椎节段

感觉评分和运动评分

得分反映脊髓损伤所致的神经损害程度

L2压缩性骨折49不完全性损伤

在神经平面以下包括最低位的骶段(S4—S5)保留部分感觉或运动（骶部感觉包括肛门粘膜皮肤交界处和肛门深部的感觉

骶部运动功能检查:肛门指检看肛门外括约肌有无自主收缩）

完全性损伤最低骶段(S4—S5)的感觉和运动功能完全消失

部分保留带只用于完全性损伤，指在神经平面以下一些皮节和肌节保留部分神经支配。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带，应按照身体两侧感觉和运动功能分别记录

（例如，如果右侧感觉平面是C5，C5—C8存在部分感觉，那么C8应被记录为右侧感觉部分保留区）

50骶部保留（SacralSparing）

◆骶部神经传导束幸免损伤，不完全损伤的重要特征

◆由于皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧

◆骶部保留的证明是骶反射的存在

骶反射的检查方法和结果

反射检查方法阳性结果球海绵体反射捏龟头/阴蒂肛门外括约肌收缩

肛黏膜皮肤反射针刺肛门周围皮肤同上肛门反射手指在肛门内提插同上耻骨上轻扣反射轻扣耻骨上区同上

◆肛黏膜皮肤反射的存在表明有感觉残留

◆肛门反射的存在表明有运动残留

◆球海绵体反射的出现代表脊髓休克的消失51脊髓休克

◆定义

脊髓被横断与高级中枢失去联系后，断面以下的脊髓暂时丧失反射活动，处于无反应状态

◆主要表现

在断面以下脊髓所支配的骨骼肌紧张性减退或消失，外周血管扩张，血压下降，括约肌功能障碍及发汗反射消失（表明断面以下躯体和内脏反射均减退或消失）

◆休克消失的指征

1、出现球海绵体反射，但在正常人中也有15%左右不出现

2、损伤平面以下肌肉出现痉挛52

神经检查包括感觉和运动两部分进一步神经检查有必查项目和选择项目◆必查项目评定感觉或运动神经平面，根据感觉或运动功能的特征评分确定损伤是否完全◆选择性项目不用于评分，但可以对特定患者的临床表现进行补充

53脊髓损伤平面的确定

①检查身体两侧各自28个皮节的关键感觉点

②检查身体两侧各自10个肌节的关键肌

54感觉检查必查项目

◆身体两侧各自的28个皮节的关键点

◆每个关键点要检查2种感觉，即针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分

0缺失

1障碍(部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏)

2正常

NT无法检查

◆针刺觉检查时常用一次性安全针

轻触觉检查时用棉花

◆在针刺觉检查时，不能区别钝性和锐性刺激的

感觉应评为0级

每种状态的正常情况为2分，每侧28个关键点，则身体一侧针刺觉总分为56分，轻触觉总分为56分，二者共112分。55两侧感觉关键点的检查部位

(指位于锁骨中线上的关键点)C2枕骨粗隆

C3锁骨上窝

C4肩锁关节的顶部

C5肘前窝的外侧面

C6拇指近节背侧皮肤

C7中指近节背侧皮肤

C8小指近节背侧皮肤

T1肘前窝的内侧面

T2腋窝的顶部

T3第3肋间

T4第4肋间(乳线)

T5第5肋间(在T4一T6的中点)

T6第6肋间(剑突水平)

T7第7肋间(在T6一T8的中点)56T8第8肋间(在T6—T8的中点)

T9第9肋间(在T8一T10的中点)

T10第10肋间(脐)

T11第11肋间(在T10一Tl2的中点)

T12腹股沟韧带中点

L1T12与L2之间的1／2处

L2大腿前中部

L3股骨内髁

L4内踝

L5足背第3跖趾关节

57S1足跟外侧

S2腘窝中点

S3坐骨结节

S4-5肛门周围(作为1个平面)

◆还要求做肛门指检测试肛门外括约肌

◆感觉分级为存在或缺失(即在患者的总表