宽QRS心动过速的诊治

#宽QRS心动过速的诊断和治疗原则中南大学湘雅医院钱招昕一定义宽QRS心动过速是指QRS宽度超过120毫秒，心室率大于100次/分的心律失常。因为这种心动过速可由多种机制引起，不同机制的宽QRS心动过速在处理方法及预后上是不一样的，如果因误诊而做了错误的处理则有可能会导致严重的后果，因此，如何快速诊断这种类型的心律失常一直是临床的一大难题。二机制引起宽QRS心动过速的机制有室性心动过速、室上性心动过速伴室内差异性传导或束支传导阻滞、逆向型房室折返性心动过速、房颤和房扑经房室旁道前传等几种。这些机制下的心室除极顺序与正常情况下的不同，导致心室除极时间延长，即QRS宽度增加，其中有些节律是规则的，有些是不规则的。节律规则的有室性心动过速、室上性心动过速伴室内差异性传导或束支传导阻滞、逆向型房室折返性心动过速、房性心动过速或房扑按固定比例经房室旁道前传几种情况；节律不规则的有房颤伴预激综合征或室内传导阻滞、房扑或房速不同比例下传并伴束支传导阻滞或预激综合征几种情况，另外，尖端扭转性室速也可以归为一种不规则的宽QRS心动过速。三诊断要点1.病史和体格检查的诊断价值既往病史对宽QRS心动过速的诊断具有重要价值，比如既往有心肌梗死或心肌病、心力衰竭病史者发生的宽QRS心动过速有98%的可能是室性心动过速,特别是那些正处于心肌梗死急性期的病人所发生的宽QRS心动过速几乎100%是室性心动过速。既往心电图是否存在束支传导阻滞、预激综合症等异常表现对本次宽QRS心动过速的诊断具有重要的参考价值。此外，心动过速发作的病程长短对诊断也有一定的帮助，病程超过3年以上的宽QRS心动过速大多数为室上性心动过速，当然这不是非常可靠。笔者曾遇到的一例反复发作宽QRS心动过速达6年多的女性病例，最后的诊断却是特发性室性心动过速。体格检查有时也可发现一些对诊断有帮助的体征，比如颈静脉的大炮A波、第一心音的强弱不等或出现大炮音等，对诊断室性心动过速具有辅助价值。当临床上怀疑是室上性心动过速时，可以采用按摩颈动脉窦的手法，如能使心室率减慢，则强力支持是室上性心动过速。此外，体格检查有助于发现病人是否有心脏扩大等器质性心脏病的依据，在器质性心脏病基础上出现的宽QRS心动过速极有可能是室性心动过速。2.心电图的分析（1）心电图要求要求描记12导联同步心电图，同时选择一个容易显露P波的导联做长条记录。12导联同步记录有助于对QRS波形本身进行更精确的比较分析，对很大一部分诊断困难的宽QRS心动过速而言，QRS波群本身的特点是最有提示价值的诊断依据。而同个导联较长时间记录有助于发现房室分离、夺获等一些有意义的心电特征。在许多教材上一般都推荐选用II导联做长条记录，事实上V］导联远较II导联在观察P波方面有价值，所以笔者推荐V1导联。有条件的建议用食道导联做长条记录，对室性或室上性的鉴别作用更大。（2）一般分析应该认识到心率对鉴别室性还是室上性并无实际意义，因此，不能有室上性心动过速一定快于室性心动过速这种误解并以此来推断宽QRS心动过速的可能诊断。节律是否规律对诊断的价值也不大，曾有观点认为大多数室性心动过速是不整齐的，而室上性心动过速则应是绝对整齐的，事实上大多数室性心动过速是整齐的，除了有明显的夺获或是多型性室速、尖端扭转性室速外。室上性心动过速也可以有不整齐的情况。节律明显不整齐的宽QRS心动过速，尤其是心室率达到200次/分以上时，房颤或房扑（不规则下传时）伴房室旁道前传的可能性较大。有意义的表现有房室分离、心室夺获，这多需要在同个导联较长时间记录时方可发现，有时ST—T不规整就可能隐藏着房室分离的P波，因此需细心寻找。如果能发现室房逆向传导阻滞，特别是呈2:1或文氏型传导阻滞时，则高度支持室性心动过速。（3）QRS波群分析多数情况下，单纯依靠上述分析，很难对宽QRS心动过速作出明确的鉴别诊断，此时最肯定的手段当然时心内电生理检查，但很多时候无法迅速做到这一点，此时如果对体表同步记录12导联心电图上的QRS波群进行一些经验性分析,有很大一部分的宽QRS心动过速即可得到准确的诊断。首先解释两个概念。我们常将宽QRS心动过速分为类右束支传导阻滞型和类左束支传导阻滞型，前者是指QRS在V］导联以正向波为主，近似RBBB，后者是指QRS在V］导联以负向波为主，近似LBBB。从QRS波群的宽度上分析，越宽者室性心动过速的可能性越大。对原无束支传导阻滞的病人，如果心动过速呈类RBBB形状时QRS宽度大于0.14秒，或呈类LBBB时QRS宽度大于0.16秒，则多为室性心动过速。呈类LBBB时，若V］导联r波宽度大于30毫秒，或/和rS间期大于70毫秒（此时S波降支多有切迹），提示为室性心动过速，如rS间期大于100毫秒则意义更大。从额面电轴上分析，电轴左偏或右偏的宽QRS心动过速倾向于室性心动过速，尤其是极度左偏者（电轴位于一90°〜一180°，有的称为“无人区”），几乎都是室性心动过速。对于呈类LBBB的宽QRS心动过速，若同时有电轴右偏则可肯定其为室性心动过速。从QRS波群形状上分析，当胸前导联QRS主波方向一致向下或向上时高度提示是室性心动过速；而I、II、III、avF导联都呈负向QRS时（提示电轴位于“无人区”）也是室性心动过速的强力支持依据。当QRS波群呈类RBBB时，V］导联出现R型、qR型、Rr'形时支持室性心动过速，出现rsR'形则支持室上性心动过速；V6导联呈rS、QrS、QS、QR、R形，或呈RS形，但R/Svl时支持室性心动过速。当QRS波群呈类LBBB时，V］呈RS、QS形，或V6呈QR、QS、QrS、RS时支持室性心动过速。此外，如果QRS波群出现电压交替现象，则室上性心动过速的可能性大，且多为房室折返性心动过速。3．诊断流程对宽QRS心动过速的诊断是个综合分析的过程，需要整合病史、体征、心电图特点等多种因素进行分析，不论是室性还是室上性，支持的依据越多，则最后的诊断越可靠。如附图所示。1991年Brugada等根据554例宽QRS心动过速的心电生理检查和体表心电图的对比，提出了一个分步式的心电图诊断流程（附图）：第一步，观察胸前导联有无RS型波群，若都没有，即为室性心动过速，若有，继续下一步；此项敏感性为21%,特异性为100%。第二步，如果胸前导联有一个导联rS间期大于100毫秒，则为室性心动过速，若无，继续下一步；该项敏感性为66％，特异性为98%。第三步，若能找到房室分离，肯定为室性心动过速，该项敏感性为82%，特异性为96%。第四步，V］、V6导联QRS形态符合室性心动过速的特征，则为室性心动过速，否则为室上性心动过速。该项敏感性为98.7%，特异性为96.5%。上述四步中任何一步阳性则为室性心动过速，四步都阴性则为室上性心动过速，因此对鉴别室性和室上性准确率比较高，但是该方法无法判断预激综合征引起的宽QRS心动过速。对于经房室旁道前传的室上性心动过速，在体表心电图上与室性心动过速的鉴别非常困难。若病人窦性心律时有预激综合征存在，则对诊断旁道前传的室上性心动过速有利。对于经过Brugada四步法分析怀疑是室性心动过速的心电图需仔细寻找胸前导联有无预激波，如果V2〜V6导联中任何一个导联呈qR形，或者V4〜v6导联均呈负向波为主，都可以排除旁道前传的室上性心动过速。尽管如此，二者的鉴别在很多时候仍然非常困难，最终都需要心电生理检查才能确诊。而房颤从旁道前传的特点，前文已经提到，表现为极不规整、极快的宽QRS心动过速，只要有这种警惕性，一般不难诊断。四诊断误区目前在宽QRS心动过速的临床诊断中存在一些误区，导致宽QRS心动过速的诊断困难甚至误诊，要真正提高诊断水平，必须尽量避免这些误区。常见的有这样一些方面：其一，只重视心电图分析，就图论图，不结合临床的病史和心脏体征，特别是心电图室的医生容易犯这类错误。其二，先入为主地认为室性心动过速应该不整齐，心室率应该比室上性心动过速的慢，或是认为室性心动过速应该有血流动力学障碍，病人耐受时间应该比室上性心动过速时短等，这些观念都是不正确的。笔者曾经遇见一个年轻男性病人，发生宽QRS心动过速后持续了近72小时而无明显血流动力学障碍，最后经心内电生理检查确诊为室性心动过速。Steinman等分析了20例宽QRS心动过速病例，平均发作持续时间4.8小时，平均心率186次/分，平均收缩压lllmmHg，平均年龄为64岁，最后确诊为室性心动过速的有17例，占85％，由此可见，大多数室性心动过速可以不出现血流动力学紊乱。其三，一些医生有把宽QRS心动过速诊断为室上性心动过速的主观倾向性，从而造成一些室性心动过速被误诊为室上性心动过速。其四，一些医生对前文提到的各种鉴别理论非常熟悉，但缺少临床实践，因此在遇上宽QRS心动过速病人时依然无法做到快速、有条理、准确的诊断，当然，这一点只需要通过不断实践积累即可改善。五治疗原则宽QRS心动过速是心脏内科的一种急症，如果病人已经出现血流动力学紊乱，那么治疗上应该首选同步直流电复律，复律后再进一步分析病人的诊断。对大多数血流动力学稳定的病人，可以明确诊断后根据诊断结果选择有针对性的药物；如果诊断不十分明确，应该根据预后严重者优先的原则，先按室性心动过速处理。事实上，在宽QRS心动过速中室性心动过速占了80〜85%以上，因此可选用利多卡因、普鲁卡因酰胺、心律平、胺碘酮等药物。利多卡因对室性心动过速的有效率高达80%，同时对室上性心动过速和旁道传导无明显的不利影响；普鲁卡因酰胺对室性心动过速的终止效果较好，同时可抑制房室结传导、阻断旁路传导，对室上性心动过速也有效，因此被推荐为“中性治疗”的首选用药，也可以用心律平或胺碘酮（可达龙）。对顽固性的病例，可用直流电复律。如果怀疑室上性的可能性大，可以用腺苷快速静脉推注，该药强力抑制房室结传导，能终止几乎所有有房室结参与的折返性室上性心动过速，并且其作用是超短效的，副作用会很快消失，不至于对室性心动过速或是旁道前传的心动过速造成影响。但严禁使用异搏定或洋地黄进行实验性治疗，因为可能会造成心室颤动等严重后果。总之，对于宽QRS心动过速，治疗原则是尽可能明确诊断后选用针对性药物治疗；对不能肯定者，首先应按室性心动过速处理或选用“中性治疗”药物；对有血流动力学紊乱者或血流