专家共识：恶性肿瘤放疗患者应该这样做好营养治疗

专家共识：恶性肿瘤放疗患者应该这样做好营养治疗！石汉平医生还营养为一线治疗！訂垮时河；同一上午訂垮时河；同一上午•医学博士，主任医师，博士生导师，美国外科学院院士(FACS)•管都医科大学附扇北家世纪坛医院/北京丸学第丸略床学院胃肠外科主任，临床营养科主任*首都医科大学肿痫学揣瑕主任•北亲康爱营养医学研究院院枚•申华医学会肠外肠内营养学分会主任委疏中阖抗癌协会肿瘤营养专业委员僉主任委§中国抗癌协会学术部部长昊阶乎医学基金会营养学部主任委员李诲、-S华，-郎邮沒.'石汛年，谍红復，李宝生，5■章鼻、'祝淑釵:■'味明，’康曲毅："石安莊一李建趾「赵克・”刘士新""桶迪科•"李也“剛忌祥，■=辛姐"芒丽堆，“丛哪比"申良方."绅丽妈，"址匸，J］李-足淸:'电子科技丈.甞医学陀卉楊牌癖匡院，反嘟61004U'首筍医科大学附禺北京世纪坛医氏：・北京1啊叫g;'第三军医天学大＞f■医随，奎庆灼叩42;*山东塔肿描医隨，济南25OQ2I;"直旦大学附属肿赠医脱，上海2DGG32;〃河迪直科去学第四医唬，若求庄HD0M；'浙江曙肿瘤匡院*杭乳］310DJ2;土中国人民解就军海军慝医陽，北京100D4B;"北京尢学肿擂直院.北京1M142;.“辎班塔肿痛医蛇，褊州3弭B14;|申山丸学附总肿席匡濟t申山太学沪鴉防活中心〕，广州s汕朋岀止書林搭艸痫医院.氏氐1JDU12；i；yr州大学第一附崩匡洗，郅用心闻刃：『中国退蚪尢哼北禹第一匱梵，沈曲1I4WQ1:”直沅丈学屮禽医农：罠況430071;”賁州省人氏直略青摘5別血；"古秫丸李白求恩第一直洛长鬆］30021;"中吗医学科学摆肿痛医陆，北貳1M021;“申南尢琴海雅医；t，长抄41（｝皿8;"丸连匡科丸甞瞄詹第二医院，316021;“u世潢站■士至世笔如一期川xtHiru-&詁iui膜4士论摒—I站魁匡炸.耳-职£"阿-击曲屛虑班禺却强時雄去正文1口匕曰背景放射治疗（以下简称“放疗”）是恶性肿瘤综合治疗最重要的手段之一，60%~80%［1］的患者在治疗过程中需要接受放疗。营养不良是恶性肿瘤放疗患者最常见的并发症之一。营养不良会对恶性肿瘤患者放疗的疗效和反应造成不良的影响，包括降低肿瘤细胞的放射敏感性、影响放疗摆位的精确性、增加放疗不良反应、降低放疗耐受性，延长总住院时间，从而降低放疗疗效和影响患者生存质量。因此，对恶性肿瘤放疗患者进行规范、有效的营养治疗具有重要的意义。本共识就恶性肿瘤放疗患者的营养治疗进行证据整理和专家推荐，希望为放射肿瘤医师开展营养治疗提供循证规范和决策参考。1.1恶性肿瘤放疗患者营养状况流行病学体重丢失是恶性肿瘤放疗患者营养不良的主要表现之一。不同部位肿瘤的患者体重丢失发生率和严重程度不同。MallickI等［2］发现，接受根治性放疗的头颈部恶性肿瘤患者在放疗过程中体重平均丢失3.8%，而体重丢失〉5%的患者达37.9%。VangelovB［3］分析了134例行放疗的口咽癌患者放疗前、放疗中的体重变化情况。67%的患者发生严重体重丢失（1个月内下降》5%）,其中26%的患者体重丢失n10%oJiangN等［4］发现，40.3%的中晚期食管癌患者在放疗过程中体重丢失A5%。膳食咨询、肿瘤分期早和总能量摄入n1,441.3（kcal/d）是体重丢失的保护性因素。KissN等［5］回顾性分析了96例接受高姑息或根治性放疗的肺癌患者从放疗前到放疗开始后90天的体重丢失情况发现，患者体重平均减轻8%，而体重丢失n5%的患者占31%。主观整体评估(subjectiveglobalassessment,SGA)和患者主观整体评估(scoredpatient-generatedsubjectiveglobalassessment,PG-SGA)是肿瘤患者营养状况评估的重要工具。UnsalD⑹采用SGA对207例不同部位的恶性肿瘤患者放疗前和放疗后营养状况进行评估发现,放疗前患者营养不良的发生率为31%,放疗后营养不良的发生率上升至43%。其中,头颈部肿瘤患者放疗后更容易发生营养不良,由放疗前的24%增加到放疗后的88%。AmandaH等［7］对73例胃肠道肿瘤放疗患者进行PG-SGA评估，同时观察患者的体重、放疗毒性反应、非计划性放疗中断和放疗完成率。结果发现,75.5%的患者出现不同程度的体重丢失。放疗非计划中断和不能完成计划化疗周期数的患者体重丢失更严重,放射毒性反应与PG-SGA评分密切相关(P<0.01)。1.2恶性肿瘤患者放疗与营养状况的相互影响•1.2.1放疗对营养状况的影响放疗对患者的营养状况具有正面和负面双向影响。一方面,放疗可减少肿瘤负荷、缓解肿瘤压迫和梗阻,改善患者营养摄入和营养状况；但另一方面,头颈部放疗所致的味觉敏感度降低、放射性口腔黏膜炎和放射性口干等,胸部放疗所致的放射性食管炎,腹部、盆腔放疗所致的放射性肠炎、肠衰竭等均会影响营养物质摄入、消化、吸收和代谢等全过程,导致营养不良的发生或营养状况的恶化。1.2.2营养不良对放疗的影响营养不良会对恶性肿瘤放疗患者造成不良影响,包括降低肿瘤细胞的放射敏感性、影响放疗摆位的精确性、增加放疗不良反应、降低放疗的耐受性、延长总住院时间等。营养不良还是肿瘤局部复发和生存率低的危险因素。1.2.3营养治疗的价值李厨荣等［8］对96例头颈部肿瘤患者随机给予营养治疗和日常饮食。营养治疗组的体重丢失明显低于日常饮食组(P=0.001)；白细胞、淋巴细胞、血红蛋白减少的发生率更低(P=0.009、P=0.000、P=0.033);且低蛋白血症，低钙、低镁血症的发生概率和严重程度也明显低于对照组(P=0.010、P=0.020、P=0.006)。吕家华［9］等对222例食管癌同步放化疗患者按2:1比例随机分为试验组(同步放化疗联合肠内营养组)和对照组(同步放化疗组)。结果显示，肠内营养可以减少食管癌患者放化疗期间的体重丢失、血红蛋白下降、白蛋白下降，降低骨髓抑制和感染发生率，提高放化疗完成率，增加治疗疗效。2证据2.1恶性肿瘤放疗患者营养风险筛查和营养评估欧洲临床营养和代谢学会(TheEuropeanSocietyforClinicalNutritionandMetabolism，ESPEN)［10］及中华医学会肠外肠内营养学分会(ChineseSocietyforParenteralandEnteralNutrition，CSPEN)均推荐采用营养风险筛查2002(nutritionalriskscreening2002，NRS2002)筛查一般成年住院患者的营养风险。NRS2002总分n3说明存在营养风险，需进一步进行营养评估。营养评估主要判断患者有无营养不良及其严重程度。常用的营养评估量表有SGA和PG-SGA等。SGA是美国肠外肠内营养学会(AmericanSocietyforParenteralandEnteralNutrition,ASPEN)推荐的临床营养评估工具［11］。

PG-SGA是美国营养师协会及中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐用于肿瘤患者营养状况评估的首选方法。目前，尚无专门针对肿瘤放疗患者的营养风险筛查和营养评估工具。一项研究对1,000例接受放疗的头部肿瘤、肺癌及胃肠肿瘤患者使用SGA进行营养状况评估，结果显示SGA可作为较好的营养评估工具，适用于多数放疗肿瘤患者的营养评估［12］。《恶性肿瘤放疗患者肠内营养治疗专家共识》［13］和《肿瘤放疗患者口服营养补充专家共识》［14］均推荐，恶性肿瘤放疗患者营养风险筛查推荐采用NRS2002量表，营养评估推荐采用PG-SGA量表。2.2恶性肿瘤放疗患者“围放疗期”的全程营养管理“围放疗期”是指从决定患者需要放疗开始至与这次放疗有关的治疗结束的全过程，包括放疗前、放疗中和放疗后3个阶段［14］。恶性肿瘤放疗患者在“围放疗期”均需要进行全程营养管理，见图1。综音存估（阳-岛A评分+RTOU急性加时拐烷甘圾］I 1 r动态件怙•f><S-SGA-0-L分或急性股射找・M-SCA-2T分或综音存估（阳-岛A评分+RTOU急性加时拐烷甘圾］I 1 r动态件怙•f><S-SGA-0-L分或急性股射找・M-SCA-2T分或•RIQG尊住啟射很馬分级訂龌i人丁着事■+放疗人丁営莽.丽蘇际台疗］营桶育+放疗営养呂讪-宜养眩冃議轨苣养2.2.1放疗前的营养治疗恶性肿瘤放疗患者放疗前应该常规进行营养状况评估，根据PG-SGA评分选择营养治疗路径。无营养不良者(PG-SGA=0~1分)，不需要营养治疗,直接进行放射治疗；可疑营养不良者(PG-SGA=2~3分)，在营养教育的同时，实施放射治疗；中度营养不良者(PGSGA=4~8分)，在营养治疗的同时实施放射治疗；重度营养不良者(PG-SGA>9分)，应该先进行营养治疗1~2周，然后在营养治疗同时进行放疗。2.2.2放疗中的营养治疗放疗过程中，患者的营养状况和放射性损伤分级会不断发生变化，需要在综合评估患者营养状况(PG-SGA评分)和急性放射损伤(RTOG分级)的基础上，选择营养治疗路径，并需定期进行再评价和调整治疗方案。2.2.3放疗后的营养治疗放疗后部分患者由于肿瘤未完全消退或出现放疗远期并发症如头颈部放疗后口干、味觉改变，食管癌放疗后吞咽功能障碍、食道纤维化和狭窄等原因，可能导致营养风险和营养不良。因此，建议放疗患者在放疗后应进行定期随访，必要时给予家庭营养治疗(homenutrition,HN)。家庭营养是指患者在院外接受肠内或肠外营养治疗的方法，包括家庭肠内营养(homeenteralnutrition，HEN)和家庭肠外营养(homeparenteralnutrition,HPN)o家庭营养治疗要求医师为患者选择和建立适宜的营养途径、制定营养方案、监测营养并发症并对营养过程进行管理。2.3恶性肿瘤放疗患者营养治疗的方式恶性肿瘤放疗患者的营养治疗采用五阶梯治疗的原则[15]：首先选择营养教育,然后依次向上晋级选择口服营养补充(oralnutritionalsupplements,ONS)、完全肠内营养(totalenteralnutrition,TEN)、部分胃肠夕卜营养(partialparenteralnutrition,PPN)、全肠夕卜营养(totalparenteralnutrition,TPN)。2.3.1营养教育营养教育有助于丰富患者营养知识、科学平衡膳食、增加用餐次数、提高进食总量，从而增加患者能量、蛋白质及其它营养素的摄入[16]。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会提出，肿瘤患者营养教育的基本内容应包括回答患者及其家属提出的问题；告知营养诊断目的；完成饮食、营养与功能评价；查看实验室及器械检查结果；提出饮食、营养建议，破除营养误区；宣传肿瘤的病理、生理知识；讨论个体化营养干预方案；告知营养干预可能遇到的问题及对策；预测营养干预效果；规划并实施营养随访十个方面[17]。对于恶性肿瘤放疗患者的营养教育，一方面，通过教育让患者建立正确的营养观念，获得必要的营养知识；另一方面，让患者和家属认识到营养治疗对放疗的重要性，更好的配合临床医师和护士开展放疗和营养治疗。其中最核心的内容是纠正营养误区，明确地告知患者营养支持不但不会促进肿瘤生长，而且会提高机体的免疫力、抑制肿瘤生长。•2.3.2肠内营养恶性肿瘤放疗患者肠内营养的途径选择遵循“四阶梯原则”。ONS是肠胃功能正常放疗患者肠内营养治疗的首选途径，当下一阶梯无法满足患者营养需要（V60%目标需要量，3〜5天时）或无法实施时，依次向上晋级选择经鼻置管（nasogastrictube，NGT）、经皮内镜下胃/空肠造痿术（percustanousendoscopicgastrostomy/jejunostomy,PEG/PEJ）、夕卜科手术下胃/空肠造痿，见图2。PEG/PEJ和NGT是管饲的两种最主要方法，两者在维持患者体重和营养状况方面没有明显差异[18]。对于短期管饲患者（S30天），首先选择NGT，而当患者需要长时间（＞30天）管饲营养时，应选择PEG/PEJ。对于头颈部肿瘤放疗患者，由于放射性口腔炎、食管黏膜炎的影响，可以优先考虑PEG/PEJ[19,20]。对于管饲的最佳时机以及放疗前预防性置管是否有益，目前还缺乏足够的证据[21]。对于绝大多数恶性肿瘤患者来说，多项研究显示，放疗前常规预先置入营养管在提高患者营养状况和治疗疗效，减少患者放疗中断方面并没有优势，反而增加了患者的负担[22,23]。•2.3.3肠夕营养不推荐放疗患者常规使用肠夕营养。ESPEN指南推荐，当肿瘤患者肠内营养不充分或者不可实施时，应联合部分或全肠外营养。肠外营养开始的具体时机目前仍存在争议，不同的指南推荐意见也不一致。《成人补充性肠外营养中国专家共识》[24]推荐，对于NRS2002>5分或NUTRIC>6分的高风险患者，如果肠内营养在48~72小时无法达到目标能量和蛋白质需要量的60%时，推荐立即给予肠外营养。而对于NRS2002<3分或NUTRIC<5分的低风险患者，如果肠内营养未能达到目标能量和蛋白质需要量的60%超过7天时，可启动肠外营养治疗。•2.3.4肠内营养与肠外营养的过渡患者由长期饥饿或全肠外营养向肠内营养过渡的过程一定要循序渐进，密切观察，预防再喂养综合征的发生。再喂养前，应注意监测和先期纠正原已存在的水电解质代谢紊乱。再喂养的初始阶段热氮供给量宜低：能量从10~15kcal/(kg・d)，蛋白质从0.8〜1.2g/(kg・d)起，在5~7天内逐步、缓慢地递增，直至达到预期或患者可耐受量。2.4恶性肿瘤放疗患者的营养素•2.4.1目标能量恶性肿瘤住院患者目标能量的确定推荐参考间接能量测定法所获得的基础代谢能量水平，并且结合患者的活动强度和疾病应激状况进行判断[25]。《中国肿瘤营养治疗指南》2015版[26]、CSCO肿瘤营养治疗专家委员会制定的《恶性肿瘤患者的营养治疗专家共识》和ESPEN指南均推荐，放疗患者如果无法进行个体化的总能量消耗测量，建议每天应给予25〜30kcal/kg的能量。放疗患者的能量需求随着放疗的进行和放射不良反应的发生而不断变化。研究发现，头颈部恶性肿瘤放疗患者，在放疗开始后前3周，随着肿瘤负荷减少和高代谢状态的抑制，能量需求呈逐渐下降的趋势。放疗开始后第4~9周，随着放射不良反应的发生，能量需求逐渐增加。当放疗结束后，如果肿瘤得到有效控制，放疗不良反应逐渐恢复，患者所需的能量逐渐恢复正常［27,28］。因此，放疗患者的能量摄入目标量需要根据肿瘤负荷、应激状态和急性放射损伤个体化给予并进行动态调整。2.4.2目标蛋白质量肿瘤患者蛋白质合成和分解代谢均存在异常，蛋白质分解大于合成，部分患者还并发恶液质状态。蛋白质的需要量取决于代谢应激因素和蛋白质消耗的程度。对于恶性肿瘤放疗患者，推荐提高蛋白质摄入。ESPEN指南推荐，肿瘤患者蛋白质最低摄入量1g/(kg・d),目标需要量为1.2〜2.0g/(kg・d)，进一步提高蛋白质摄入量对临床结局的影响还不明确。对于并发恶液质的放疗患者，由于骨骼肌持续下降，蛋白质及能量负平衡，因此应进一步提高蛋白质的摄入量，可达到2.0g/(kg・d)［29］。动物学实验表明，放射线对机体蛋白质的代谢具有影响。当肌肉受到放射线照射后，会出现急性萎缩反应，表现为肌球蛋白含量减少、肌球蛋白重链比例变化等，并且与放射剂量有关［30,31］。临床研究中，研究者也观察到放疗后患者肌肉含量减少的情况，且与患者的预后显著相关。关于放疗患者是否需要更高的蛋白质摄入量［＞2.0g/(kg・d)］目前还缺乏更多的依据［32］。2.4.3免疫营养素免疫营养素是具有防治营养缺乏，改善免疫功能、调节机体炎性反应的一类特殊营养物质，包括谷氨酰胺、二十二碳六烯酸/二十碳五烯酸(docosahexenoicacid/eicosapntemacniocacid，EPA/DHA)、3-3多不饱和脂肪酸(3-3polyunsaturatedfattyacid,3-3PUFA)等。EdaK等［33啲研究纳入40例乳腺癌放疗患者，谷氨酰胺组2级和3级放射性皮肤损伤发生率为11.1%和0%，明显低于安慰剂组80%和20%(Pv0.01)oImaiT等［34］发现，对于头颈部肿瘤放疗患者，放疗同时补充P-羟基甲基丁酸/精氨酸/谷氨酰胺(干预组)，相比不给予补充的患者(对照组)，2级放射性性皮炎发生率降低32.2%(Pv0.05)。干预组A1级和A2级放射性皮炎的持续时间明显短于对照组(P<0.05)oPattanayakL等［35］开展的一项研究对比了162例头颈部鳞癌放疗患者给予或不给予谷氨酰胺放射性不良反应的发生情况。研究结果发现，给予谷氨酰胺的患者3级放射性口腔黏膜炎的发生率明显低于未给予者。SaylesC［36］的系统评价共纳入15项临床研究，结果认为谷氨酰胺显著地减少了2~4级口腔黏膜炎的发生率，同时降低了口腔黏膜炎的持续时间、发病时间和(或)严重程度。一项研究纳入接受放疗的32例肺癌患者，探讨口服谷氨酰胺对于患者放射性食管炎的影响。研究结果得出，谷氨酰胺组放射性食管炎相对于对照组明显减轻［37］oTopkanE［38］的研究对41例接受胸部放疗的肺癌患者预防性口服谷氨酰胺的疗效进行了分析，其中22例(53.6%)患者预防性口服谷氨酰胺。20例(48.8%)患者发生2级或3级放射性食管炎，其中口服谷氨酰胺患者7例，未口服谷氨酸患者13例，两组相比有统计学差异(P=0.002)。所有7例严重放射性食管炎患者均为无补充谷氨酰胺者。该研究还发现，谷氨酰胺的补充将放射性食管炎的发病时间平均延迟了6天(P=0.002)oUrbinaJJOD［39］的系统评价纳入13个RCTs共979例患者，结果显示，谷氨酰胺治疗放射性肠炎的有效性高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。谷氨酰胺也未能显著改善放射性肠炎、腹部绞痛和便血症状(P>0.05)oVidal-CasariegoA［40］开展的一项双盲、随机、对照试验，共纳入69例因盆腔或腹腔恶性肿瘤放疗患者，随机分为谷氨酰胺(30g/d)组或安慰剂组(酪蛋白，30g/d)。研究结果发现，谷氨酰胺组相对于对照组放射性肠炎的发生率反而更高(55.9%vs22.0%，P=0.002)o3-3PUFA包括a-亚麻酸(linolenicacid)、二十碳五烯酸（eicosapentaenoicacid，EPA）和二十二碳六烯酸（docosahexenoicacid,DHA）。放疗期间补充3-3PUFA，有禾I」于保持或增加体重，提高免疫力，降低炎性反应，提高患者生活质量［41,42］。FietkauR［43］等研究显示富含3-3PUFA的肠内营养配方相对于标准营养配方更能改善食管癌和头颈部肿瘤患者的营养状况和生活质量。deAguiarPSJ等［41］就3-3PUFA在肿瘤化疗士放疗患者中的应用进行了文献的系统评价，3-3PUFA的加入