肺 结 核第八版课件

1882年德国科学家RobertKoch发现了结核杆菌20世纪60年代的以异烟肼为代表的抗结核药物的问世20世纪80年代爱滋病的流行造成结核感染加重1993年WHO宣布结核病处于“全球紧急状态”，每年3月24日定为“世界防治结核病日”WHO积极推动全球实施结核病的DOTS计划结核病的发展史1、全球疫情全球有1/3的人口感染结核分枝杆菌，有肺结核患者2000万，每年新发病例800万WHO将印度、中国、俄罗斯、南非等22个国家列为结核病的高负担、高危险性国家。流行病学我国疫情1、高感染率2、高患病率3、高耐药率4、死亡人数多5、患病率递减率低6、患病率地区差异大流行病学肺结核的流行环节1、传染源继发性肺结核大量排菌：直接涂片法查出微量排菌：直接涂片法阴性，培养阳性肺结核的流行环节2、传播途径飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产生微滴排到空气中传播肺结核的流行环节3、易感人群自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。（一）病原学（二）人体的反应病因和发病机制(一)结核杆菌

结核杆菌属放线菌目，分枝杆菌科的分枝杆菌属。分型：人型、牛型、鼠型人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。结核杆菌电镜照片(一)结核杆菌形态：细长、略弯、大小3～4×0.3～0.4um

无荚膜，芽胞及鞭毛。涂片染色具有抗酸性——又称抗酸杆菌(一)结核杆菌灭菌方法烈日曝晒2h70%酒精2min紫外线30min煮沸5min5～12%来苏水24h痰吐于纸上烧掉是最简便方法（二）人体反应1、免疫与变态反应结核病免疫致敏淋巴细胞→淋巴因子→CD4+T淋巴细胞分化为Th1→激活巨噬细胞→巨噬细胞聚集→吞噬杀灭细菌（细胞变大、扁平成类上皮细胞和郎罕氏细胞）→巨噬细胞分泌IL1、IL6、TNF→周围淋巴细胞聚集→结核结节→病变局限化主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。1、免疫与变态反应结核病变态反应机体对结核菌或其代谢产物(结核蛋白)发生Ⅳ型（迟发型）变态反应。强烈灶反应――渗出、干酪坏死全身反应――Tb中毒症状其他表现――多发关节炎、皮肤结节红斑、

疱疹角膜炎2、初次感染与再次感染Koch现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）

Tb菌鼠局部红肿、溃烂全身播散死亡（无免疫力）

Tb菌鼠

局部红肿、局部红肿、

浅表溃烂愈合(无播散)(具有免疫力)初感染

10~14D

2~3D再感染3、原发性和继发性结核1、原发感染——原发性肺结核(primarytuberculosis)初次感染发病---多为小孩---缺乏免疫力、变态反应---反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。2、继发肺结核受过Tb菌感染成年人具有免疫力、变态反应病灶反应强烈(干酪、坏死、空洞)Tb菌一般不沿淋巴、血行播散（一）结核病的基本病变1、渗出白细胞浸润、组织充血、水肿病理改变2、增生

大单核巨噬细胞吞噬Tb菌→类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集→结核结节epithelioidcells

Langhansgiantcells

Lymphocytes

fibroblastcells

3、变质为主的病变

表现为干酪样坏死菌量多，毒力强或变态反应过强→干酪坏死→空洞形成

（二）基本病变的转归1、好转，痊愈

1）消散吸收2）纤维化3）钙化、骨化4）空洞的转归2、恶化的进展

1）干酪样坏死2）扩散3）重新活动(一)全身表现

发热、多为长期低热，伴夜间盗汗(二)呼吸系统症状

1）咳嗽，咳痰2）咯血：1/3-1/2病人3）胸痛4）气急

临床表现病变范围小、深---无体征病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎---实变征慢性纤维空洞性肺结核---类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位）体征无特异性，多在上肺部(好发:双上肺尖后段、下叶背段)体征(一)痰结核菌检查1、痰涂片检查2、痰结核菌培养3、其他检测方法：PCR、核酸探针检测结核菌地DNA片段等。实验室检查和其他辅助检查结核菌素试验OT（oldtuberculin）——结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提纯的结核蛋白衍生物常用浓度：OT5IU0.1mlPPD1:10000实验室检查和其他辅助检查结核菌素试验判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2）<5mm（—）

5－9mm弱阳性（+）10-19mm阳性（++）20+mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（+++）结核菌素试验临床意义：

5IU阳性,成年人表示曾受结核菌感染,不一定患病,(我国成年人70+%阳性)

＜3岁儿童,提示有活动性结核高稀释度(1IU)强阳性(+++),代表有活动结核

5IU(－),一周后重复(增强)试验仍(－)或100IU(－)大多可除外结核感染。结核菌素试验临床意义：下列情况可出现结核菌素试验阴性：①受结核菌感染小于四周②重症结核病或严重营养不良③使用免疫抑制剂（激素时）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、糖尿病等）影像学检查1、胸部X线检查部位：肺上叶尖后段、下叶背段、后基底段形态：多种形态，渗出、增殖、纤维化、干酪样和钙化样病灶等2、胸部CT检查利于发现微小或隐蔽的结核病灶利于与其他原因引起的肺部病变的鉴别利于肺门、纵隔淋巴结肿大的发现支气管镜检查直接镜下观察刷检、冲洗行结核菌检查取病灶组织病检适合痰菌阴性和临床诊断困难的患者（一）诊断程序（二）临床分型及诊断要点（三）不典型肺结核（四）肺结核诊断记录方法诊断（一）诊断程序（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查（2）x线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核（3）确定有无活动性结核：x线是否有炎性成分，有无症状（4）是否排菌：查痰（二）结核病的分类和诊断要点1999年中华结核病分会，结核病分型：

1：原发型肺结核2：血行播散型肺结核3：继发型肺结核4：结核性胸膜炎5：肺外结核6：菌阴肺结核1、原发性肺结核包括原发综合征、支气管淋巴结结核；原发综合征：肺部原发灶、引流淋巴管炎、肿大的肺门淋巴结X线表现为：哑铃形。肺内原发病灶表现为急性渗出性实变，呈边界模糊，云絮状影淋巴管炎呈条索状致密影，肺门及纵隔淋巴结肿大原发综合征2、血行播散型肺结核

急性血行播散性（粟粒性）肺结核亚急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核血行播散性肺结核

亚急性、慢性粟粒型