急诊课件：水电解质及酸碱平衡紊乱完整版

水电解质及酸碱平衡紊乱体液分布与代谢紊乱的关系示意图总体液(60%体重)ICF(40%)ECF(20%)组织间液(15%)血液(5%)机体内环境体液量

体液质

酸碱度

水代谢紊乱

电解质紊乱

酸碱平衡紊乱

男

60%女

50%新生儿

80%老人

45%

体液的电解质成分Cl－Na＋Na＋Cl－K＋

HPO4血浆组织间液细胞内液K＋CaMgKCaMgHCO3HPO4HCO3HPO4HCO3

SO4SO4SO4PrPr－有机酸有机酸Na＋CaMg细胞外液

体液的渗透压（280－310mOsm/L）渗透压（mOsm/L）=2(Na++K+)mmol/L+尿素氮（mg/dl）/2.8+葡萄糖（mg/dl）/18包含机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节水电平衡调节方式下丘脑-垂体后叶—抗利尿激素：渗透压肾脏—血管紧张素—醛固酮：血容量重要激素释放原因作用部位功能ADH垂体血浆渗透压↑

血容量↓远曲小管重吸收水，水平衡醛固酮肾上腺皮质血容量↓

血钠↓/血钾↑远曲小管重吸收钠，排钾，电解质平衡心房肽心房肌急性血容量↑集合管钠重吸↓抗醛固酮↑抗ADH↑

第一节水钠代谢紊乱

定义：在身体丢失水分大于摄入水分时，当体液容量减少超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水脱水各种脱水示意图病例患者，男，65岁，因“腹痛腹胀伴肛门停止排气排便1天。”入院。既往有胆囊结石手术史。发病以来饮食少，伴有频繁呕吐，患者体重60kg。查体：神志清，血压80/55mmHg，HR：112次/分，消瘦，眼窝凹陷，全腹部彭隆，可见肠型，腹部散在压痛，无反跳痛，无肌卫，肠鸣音活跃。实验室检查：血常规：WBC:11.5*10^9/L,N:81.2%,

RBC:5.8510^12/L，HB:170g/L，HCT：55.05%。电解质：血钠140mmol/L，血钾：4.2mmol/L。该患者是什么类型的脱水，缺液体量多少，怎么计算？怎么补液？10/17/2023消化液的急性丧失肠外瘘及大量呕吐（肠梗阻）体液丧失在感染区如腹膜后感染或烧伤等等渗性脱水（急性脱水）常见原因特点口渴可有不明显，表现为食欲欠佳乏力，皮肤弹性下降当达到体重的5%则出现血压不稳定，重者有精神症状血液浓缩，红细胞比容明显增加血钠正常，尿比重增高治疗一般用平衡液或等渗盐水进行补液补等渗盐水量=血细胞比容测得值-正常值/正常值*体重（kg）*0.25血压不稳按5%体重，等渗液约3000ml；若血容量不足表现不明显可先补1500-2000ml此外还应补充日需量2000ml水及4.5g钠补液后易出现低钾血症，尿量＞40ml/h后补充氯化钾病例患者，男，65岁，因“腹痛腹胀伴肛门停止排气排便1天。”入院。既往有胆囊结石手术史。发病以来饮食少，伴有频繁呕吐，患者体重60kg。查体：神志清，血压80/55mmHg，HR：112次/分，消瘦，眼窝凹陷，全腹部彭隆，可见肠型，腹部散在压痛，无反跳痛，无肌卫，肠鸣音活跃。实验室检查：血常规：WBC:11.5*10^9/L,N:81.2%,

RBC:5.8510^12/L，HB:170g/L，HCT：55.05%。电解质：血钠140mmol/L，血钾：4.2mmol/L。该患者是什么类型的脱水，缺液体量多少，怎么计算？等渗(55-45)/45*60*0.25=3.33L怎么补液？平衡液血压不好按照体重5%,3000ml扩容，同时还要加2000日需量注意补钠补钾防止低钠低钾血症病例患者，男，65岁，肠梗阻入院胃肠减压保守治疗约一周。患者体重60kg。诉乏力，头晕，无明显口渴。查体：神志清，血压120/63mmHg，HR：82次/分，精神全腹部彭隆，可见肠型，腹部散在压痛，无反跳痛，无肌卫，肠鸣音活跃。实验室检查：血常规：WBC:8.5*10^9/L,N:71.2%,

RBC:4.510^12/L，HB:140g/L，HCT：42.05%。电解质：血钠130mmol/L，血钾：4.2mmol/L。尿比重下降。该患者是什么类型的脱水，怎么计算失钠量？怎么补钠和液体？如果血压偏低怎么补？10/17/2023因反复呕吐、长期胃肠减压等原因消化液持续性丢失大创面慢性渗液等渗性脱水后补水过多肾丢失利尿、肾炎或肾小管疾患肾重吸收障碍及肾上腺皮质功能减退低渗性脱水（慢性脱水或继发性脱水）常见原因特点无口渴轻度

疲劳、头晕、手足麻木感，尿钠减少，血钠小于135，缺氯化钠0.5g/Kg中度

除上述表现外，伴有恶心、呕吐、皮肤弹性差、血压不稳定，血钠小于130，缺氯化钠0.5-0.75g/Kg重度

除上述表现外，表情淡漠、肌肉抽搐，严重时出现昏迷休克，血钠小于120，缺氯化钠0.75-1.25g/Kg尿比重下降，钠含量明显减少治疗治疗原发病，先快后慢，分次补完一般用生理盐水进行补液，，先补充缺失钠量的1/2+4.5g，第二天补剩余的补钠量mmol=（142-血钠测得值）*体重*0.6（女0.5）17mmol相当于1克钠出现低血压及神经症休克患者先扩容后补钠，用3-5%NaCl高渗盐水。补液后易出现低钾血症，尿量＞40ml/h后补充氯化钾体液量渗透压血浆细胞外液细胞内液血浆细胞外液细胞内液脑细胞水肿

循环衰竭脱水貌尿少尿钠少低渗性脱水临床表现：细胞外脱水病例患者，男，65岁，肠梗阻入院胃肠减压保守治疗约一周。患者体重60kg。诉乏力，头晕，无明显口渴。查体：神志清，血压120/63mmHg，HR：82次/分，精神全腹部彭隆，可见肠型，腹部散在压痛，无反跳痛，无肌卫，肠鸣音活跃。实验室检查：血常规：WBC:8.5*10^9/L,N:71.2%,

RBC:4.510^12/L，HB:140g/L，HCT：42.05%。电解质：血钠130mmol/L，血钾：4.2mmol/L。尿比重下降。该患者是什么类型的脱水，怎么计算失钠量？怎么补钠和液体？如果血压偏低怎么补？10/17/2023水摄入不足1昏迷、创伤、吞咽困难2脑外伤等致渴感中枢损伤水丢失过多1经肾丢失a尿崩b酮症酸中毒c使用高渗液脱水2肾外丢失a环境高温、剧烈运动出汗b烧伤暴露治疗c气道过度通气3水向细胞内移动惊厥等高渗性脱水常见原因特点轻度口渴，尿少，失水占2-4%中度严重口渴、尿少、皮肤弹性差，乏力，失水占4-6%重度出现精神症状，体温升高（脱水热），血压下降，失水占6%尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高，血钠>150mmol/L治疗喝水可迅速吸收，必要时输液一般5%葡萄糖补充，待脱水纠正后用0.45%生理盐水来补充防低渗性脱水补水量=（血钠测得值-142）*体重*4（女3），血钠浓度高，但总量丢失，补水同时适量补钠，分二次补完按照丢失体重的1%补液400-500ml计算，需加日需量补液后易出现低钾血症，尿量＞40ml/h后补充氯化钾（失水多于失钠，渗透压升高，血钠大于150mmol/L，又称为原发性脱水）不同类型脱水的比较可10/17/2023脱水治疗原则

等渗性脱水：补偏低渗的盐溶液

低渗性脱水：补等渗或高渗液

高渗单纯失水者：补水或5％葡萄糖高渗失水>失钠者：补水＋适当补NS慢性高渗性脱水者：补5%葡萄糖

钾代谢紊乱

第二节10/17/2023钾浓度3.5-5.5mmol/L钾代谢钾的排泄多吃多排，少吃少排，30～50mmol/d

不吃也排，5～10mmol/d10/17/2023钾摄入不足

包括禁食或厌食、偏食钾排出增多

如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等钾分布异常

常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内低钾血症常见原因特点乏力、周期性瘫痪为其特点心血管系统：心动过速，严重者出现室颤、心脏骤停；心电图T波低平、QT间期延长出现U波。消化系统：肠麻痹神经肌肉系统：肌无力先四肢后躯干；腱反射减退或消失；嗜睡及昏迷。治疗见尿补钾轻度低钾尽量采用口服途径外周静脉补氯化钾浓度<0.3%严重低钾血症、胃肠吸收障碍或出现心律失常，甚至呼吸肌无力应该尽早静脉补钾补钾速度：氯化钾＜1g/h补钾常用剂型：氯化钾，肾小管酸中毒者宜用枸橼酸钾定义：低钾血症是指血清钾浓度﹤3.5mmol/L，一般﹤3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状低血钾对酸碱平衡的影响

低钾时细胞内钾转移到细胞外，细胞外的H+移入细胞内，可引起碱中毒。[K+]e↓细胞内K+移出↑、H+进入细胞内↑ECF[H+]↓代谢性碱中毒远曲小管钠钾交换↓钠H+交换↑酸性尿

“反常性酸性尿”进入过多

输库存血，口服及静脉补钾过多肾排钾功能减退肾衰或应用保钾利尿剂细胞内钾移出溶血、挤压伤及酸中毒原因临床表现当血钾＞5.5mmol/L时ECG可出现QT间期缩短和高耸,对称“T”波峰血钾＞6.5mmol/L时则可能表现为交界性和室性心律失常,QRS波群增宽,PR间期延长和“P”波消失血钾浓度进一步升高可导致QRS波异常、心室颤动或室性停搏应考虑采取血液净化治疗10%葡萄糖酸钙胰岛素+50%葡萄糖滴注吸入大剂量β2受体激动剂，30分钟内起效碳酸氢钠HCO3-能增加钾排泄减少钾的摄入停用保钾利尿剂、β受体阻滞剂、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs）或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）加用袢利尿剂增加钾排泄高钾血症定义：高钾血症是指血钾浓度＞5.5mmol/L，一般高血钾比低血钾更危险＜6mmol治疗在急性或慢性肾衰,尤其有高分解代谢或组织损伤时,血钾＞5.0mmol/L即应开始排钾治疗＞

6mmol治疗酸碱平衡失调第三节符号 名称 正常范围pH

酸碱度 7.35-7.45PaO2

动脉血氧分压 98-100mmHgPaCO2

动脉血二氧化碳分压 35-45mmHgHCO3-

（AB） 碳酸氢根浓度 22-27mmol/LSB

标准碳酸氢根浓度 24mmol/LBB 缓冲碱 45-55mmol/LBE

剩余碱 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳结合力 22-29mmol/LSaO2

氧饱和度（动脉血） 98%临床血气分析符号、名称和正常值酸碱平衡的调节血液缓冲系统的调节作用机体运用血液中的pH缓冲系统来应付pH突然改变。红细胞系统：血红蛋白（Hb-/HHb）氧合血红蛋白（HbO2-/HHbO2）磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）碳酸盐（HCO3-/H2CO3）20:1血浆缓冲系统：碳酸盐（HCO3-/H2CO3

）20:1磷酸盐（HPO42-/H2PO4-）白蛋白（Pr/HPr）肺的调节作用肺通过控制呼出CO2调节血中的碳酸浓度

肾脏的调节作用H+--Na+交换HCO3-的重吸收分泌NH3与H+结合成NH4+排出尿的酸化

酸碱平衡的评估指标pH和H+

浓度是酸碱度的指标

动脉血CO2

分压（PaCO2）反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）

反映代谢性因素对酸碱平衡的影响阴离子间隙（AG)血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差=血清中所测定的阳离子总数与阴离子总数之差。反映代谢性酸中毒的类型碱剩余（BE）在除呼吸因素影响的条件下，反映血浆碱储的增减，因而反映代谢性酸碱紊乱的指标，正常值±3mmol/LLOGO酸碱平衡紊乱的分类代谢性酸中毒呼吸性碱中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓

pH变化代谢性酸中毒定义与病因代谢性酸中毒病因代谢性产酸太多：缺血、缺氧—乳酸性酸中毒急性肾功能衰竭：排H+过程受阻高氯性酸中毒机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘定义：代谢性酸中毒（metabolicacidosis）是指细胞外液H+浓度增加和（或）HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-减少为特征的酸碱平衡紊乱代谢性酸中毒临床表现呼吸加深加快(50次/分），呼吸有力，呼气中带酮味（最突出的表现）循环面潮红，心率加快，血压偏低神经疲乏、嗜睡动脉血气分析pH↓（<7.35）[HCO3-]↓↓PaCO2

正常或轻度↓血清钾↑尿pH↓代谢性酸中毒实验室检查代谢性酸中毒处理原则治疗原发病补充HCO3-根据补充HCO3-

5%NaHCO3（mmol)=（HCO3-

的正常值（mmol/L）

-测定值（mmol/L）×体重（kg）×0.4根据BE负值决定：

每负一个BE值，补0.3mmol/KgNaHCO3，分次补给补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生呼吸性酸中毒定义与病因病因呼吸道梗阻支气管痉挛急性肺水肿呼吸机使用不当定义：呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis)是指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3浓度原发性增高（PaCO2升高）为基本特征的酸碱平衡紊乱类型。失代偿时pH值下降持续性头痛急性呼吸性酸中毒临床表现胸闷、气促、呼吸困难缺氧、紫绀心律失常1234急性呼吸性酸中毒处理原则治疗原发病保持呼吸道通畅改善通气功能代谢性碱中毒定义与病因H+丢失过多持续性呕吐、长期胃肠减压肾小管酸中毒

H+向细胞内转移药物低血钾性碱中毒利尿剂定义：代谢性碱中毒（metabo