第二章康复护理评定

第三章康复护理评定康复护理学》【教学目标】掌握康复评定的内容及目的，徒手肌力检查、ADL评定、偏瘫评定中常用量表，意识形态评定、疼痛评定、压疮评定。熟悉关节活动度评定、肌张力评定、认知评定及二便评定。康复护理学》第一节概述康复护理学》康复评定（rehabilitationevaluation）是对患者的功能状况和潜在能力的判断，也是对患者各方面情况的资料收集，量化，分析及与正常标准进行比较的全过程。康复护理学》康复评定，主要是通过对残疾者的临床诊查和测验，了解其心身功能障碍的性质和程度，掌握障碍所造成的或可能造成的各种影响，为正确设定康复目标、制定康复方案提供依据。康复评定不同于临床医学的疾病诊断，它不是灵找疾病的病因和论断，而是客观地评定功能障碍的性质、部位、严重程度、发展趋势、预后和转归。康复护理学》康复护理评定的作用康复护理评定是一个反馈过程，通过评定可以为提出护理诊断提供依据，了解护理计划、实施护理活动的效果以及患者的康复进展情况。利用康复评定我们可以检验原有康复计划的有效性，为下一个护理计划的制定提供新的起点。康复护理学》一、康复评定的内容康复评定身体功能评定语言功能评定心理评定日常生活活动能力的评定职业能力评定参与社会生活能力评定等康复护理学》身体功能评定一般康复医学评定专门医学科的检查和评定全身情况关节活动度、肌力、肌张力和步态情况日常生活活动能力矫形器和辅助器具使用能力的评定中医的舌脉象等康复护理学》身体功能评定一般康复医学评定专门医学科的检查和评定肺功能心功能心理学神经生理学评定等康复护理学》2．语言功能评定语言功能评定对声音语言的理解和表达应答能力（即听和说能力）的评定对文字语言的理解表达能力（即读写能力）计算能力的评定康复护理学》3．心理评定

心理评定智力测验行为测验性格测验心理适应能力测验康复护理学》4．日常生活活动能力的评定包括进食、穿衣、大小便控制、洗澡和行走，即通常所说的衣、食、住、行和个人卫生。康复护理学》5．职业能力评定内容包括：职业适应能力评定职业前评定（如进行作业习惯、作业速度和耐久性的测定）。康复护理学》6．参与社会生活能力评定内容包括：社会适应能力家庭经济能力住房情况社区环境社会资源（包括医疗保健、文化娱乐、公共交通设施等）利用的可能性评定。康复护理学》二、康复评定的目的掌握障碍情况确定康复护理目标制定康复护理方案评定康复护理效果判断不同护理方案的效果帮助判断预后回归社会前的准备作用康复护理学》三、评定的过程设定目标制定训练计划（设定目标、制订计划)阅读病历谈话检查测量（收集资料）

找出存在的问题对资料进行整理对评价作出解释

（分析研究）康复护理学》四、评定的时期和目的初期评定：掌握患者状况、训练计划中期评定：判断治疗效果，改变目标，改进训练计划末期评定：判断康复效果，继续恢复的可能性及复归社会的目标等康复护理学》五、评定的基本要求*可信性有效性灵敏度统一性康复护理学》信度又称可靠性，是指评定方法的可重复性和稳定性。效度又称准确性，是指一种评定方法的评定结果与评定目的的符合程度。灵敏度进行评定时选择的评定方法应该能敏感的反应评定的内容，也就是能够灵敏的反映出评定内容的微小变化。统一性是指选择的评定内容和方法要有全国甚至全世界统一的标准，这样可以比较治疗的效果，便于经验的交流。康复护理学》六、评定的注意事项*正确地选择评定方法评定前要向患者说明目的和方法评定的时间尽量短，不引起患者的疲劳对患者的评价要由一人从始至终地进行，以保证评价的准确性当患者提出疼痛和疲劳时，要更换体位、休息或改日进行检查与测定一般需做三次，然后求出平均值健、患侧要进行对照康复护理学》第二节康复常用评定康复护理学》常用的康复评定肌力评定关节活动度评定肌张力评定日常生活活动能力与社会参与能力评定偏瘫运动功能评定康复护理学》一、肌力评定肌力是指肌肉主动收缩时产生的最大力量。肌力评定是测定患者在主动运动时肌肉或肌群的力量，用以评定肌肉的功能状态。康复护理学》肌力评定的目的：主要是评价各种原因导致肌肉功能损害的范围与程度；为制订康复训练计划和评定治疗效果提供依据。康复护理学》（二）方法徒手肌力检查肌力检查方法可分器械检查康复护理学》徒手肌力检查概念徒手肌力检查（manualmuscletest，MMT）是评定者用自己的双手，凭借自身的技能和判断力，按照—定的标准，通过观察肢体主动运动的范围以及感觉肌肉收缩的力量，来判断肌力是否正常及其等级的一种评定方法。它只能表明肌力的大小，不能代表肌肉收缩的耐力。康复护理学》徒手肌力检查分级标准目前临床常用的徒手肌力检查（manualmuscletest，MMT）及肌力分级法是由K.W.Lovett于1916年提出。即拉彼特（Lovett）6级分级法。康复护理学》优点：简便、不受场所限制；可分别测定各组或各个肌肉的肌力，适用于不同肌力的肌肉测试。局限性：较粗略只反映肌力大小，不表明肌肉收缩耐力和协调性；主观性因素强；不适用于运动神经元损伤引起痉挛的患者（如脑卒中）肌力分级标准见表3-2-1。康复护理学》徒手肌力评定标准分级测试结果5

完成全关节活动并能抗最大阻力4完成全关节活动并能抗中等阻力3完成全关节活动并能抗自体重力2消除重力下完成全关节活动1

可见到或扪到微弱的肌肉收缩或肌腱活动，无可见的关节运动0无可测知的肌肉收缩从无肌肉收缩→肌肉收缩→关节活动→抗重力→抗阻力，分为0~5级，每一级加用，“＋”或“－”进一步细分。康复护理学》除了Lovett分级法外，还有一种补充分级法，即M.R.C肌力分级美国医学研究委员会，1983年将6级分级法用“+”和“—”进一步细分。康复护理学》0无可测知的肌肉收缩1可触及肌肉有轻微收缩，但无关节运动1+

可触及肌肉有强力收缩，但无关节运动2—

去除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围的1/2以上，但不能达最大活动范围2去除肢体重力的影响，关节能活动到最大活动范围2+

去除肢体重力的影响，关节能活动到最大范围，如抗重力，可活动到最大活动范围的1/2以下3—

抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围的1/2以上，但不能达最大活动范围M.R.C肌力分级康复护理学》3抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围3+

抗肢体本身重力，关节能活动到最大活动范围，且在运动终末可抗轻度阻力4—

能抗比轻度稍大的阻力活动到最大活动范围4能抗中等度阻力活动到最大活动范围4+

能抗比中等度稍大的阻力活动到最大活动范围5—

能抗较充分阻力稍小的阻力活动到最大活动范围5能抗充分阻力活动到最大活动范围康复护理学》评定方法选择适当的准备姿势一般是固定关节近端肢体，收缩待测肌肉使远端肢体在垂直面上作由下向上的运动对肌力达4级以上时，阻力应施加于肌肉附着段的远端部位，所做抗阻需以同一强度连续施加，并保持与运动相反方向在检测3级以下肌肉时，可使肢体旋转90°，在水平面上运动；或用带子悬挂远端肢体；或在光滑平板上运动；以对抗重力影响。肌力评定通过评定者触摸肌腹肌腱收缩的感觉，观察运动幅度及患者对抗肢体重力，或对抗施加的阻力而完成运动的能力来评定结果。康复护理学》（二）器械检查在肌力超过3级时，为了进一步作较细致的定量评定，须用专门器械作肌力测试。常用方法是在标准姿位下用测力器测定一个肌肉或肌群的等长收缩。康复护理学》常用检查项目：握力：用大型握力计测定。捏力：用拇指和其他手指的指腹捏压握力计或捏力计可测得捏力背肌力即拉力：用拉力计测定。康复护理学》二、关节活动度评定关节活动度（rangeofmotion，ROM）的概念关节活动度亦称为关节活动范围，是指关节运动时所通过的运动弧，常以度数表示。这是一个动态指标，侧重于远端骨的运动，其大小与远端骨移动的距离(角度)直接有关，远端骨移动的距离越大，角度越大，关节活动的范围也越大，反之亦然。康复护理学》主动活动范围指关节主动运动时所通过的运动弧被动活动范围指关节被动运动时所通过的运动弧。关节活动度的分类康复护理学》评定的意义通过ROM评定可以判断关节活动的障碍及程度，为指导治疗和评价疗效提供依据。康复护理学》（二）工具及方法量角器通常由圆形或半圆形的刻度盘、两条臂组成。分别称为固定臂和移动臂，二者由一轴心连接，且有足够的摩擦力，以防读数时两臂滑动，影响结果的精确性。康复护理学》2．基本姿位全身所有的关节凡按解剖的姿位放置者则为0°。前臂的运动手掌面在呈矢状面上状态为0°，轴、面的概念与解剖学一致。康复护理学》3．测量方法通用量角器主要用来测量四肢关节。将量角器的中心点准确对到关节活动轴中心（参照一定的骨性标志）固定臂与构成关节的近端骨的长轴平行，移动臂与远端骨的长轴平行量角器的刻度面与被测关节的运动平面一致随着关节远端肢体的移动，在量角器刻度盘上读出关节活动度康复护理学》康复护理学》康复护理学》康复护理学》康复护理学》三、肌张力评定（一）概述（二）痉挛的评定康复护理学》1．肌张力的概念肌张力是肌肉在静息状态下的紧张度，表现为肌肉组织微小而持续的不随意收缩。临床以被动活动肢体或按压肌肉时所感到的阻力判断肌张力。肌张力是维持身体各种姿势和正常活动的基础。康复护理学》2．肌张力的分类正常肌张力静止性肌张力姿势性肌张力运动性肌张力康复护理学》静止性肌张力：静止性肌张力是肢体静息状态下，（如正常情况下的坐、站状态）表现出来的肌张力特征可通过触摸肌肉的硬度、观察肌肉外观、感觉被动牵伸运动时肢体活动受限的程度及其阻力来判断。康复护理学》姿势性肌张力：姿势性肌张力是患者在变换各种姿势的过程中，如正常情况下能协调地完成翻身、从坐到站等动作表现出来的肌张力特征可通过观察肌肉的阻力和肌肉的调整状态来判断。康复护理学》运动性肌张力：运动性肌张力是患者在完成某一动作的过程中，如做上肢前臂的被动屈曲、伸展运动所感觉出来的一定弹性和轻度的抵抗感等肌张力特征可通过评定相应关节的被动运动阻力来判断。康复护理学》3．肌张力评定的目的肌张力的评定对物理疗法治疗师和作业疗法治疗师了解病变部位、制定治疗计划、选择治疗方法具有重要作用。（1）依据评定结果确定病变部位、预测康复疗效（2）根据肌张力的表现特点制定治疗计划不同疾病或疾病的不同时期，其肌张力表现各异。（3）及时治疗，避免并发症的发生康复护理学》康复护理学》（二）痉挛的评定根据患者现有肌张力与正常静息肌张力水平的比较，可将异常肌张力分为：肌张力增高肌张力低下肌张力障碍在肌张力异常中，痉挛是最常见和重要的损害之一。康复护理学》1．痉挛的概念痉挛是由牵张反射高兴奋性所致的、以速度依赖的紧张性牵张反射增强伴腱反射亢进为特征的运动障碍。痉挛的速度依赖是指随着肌肉牵伸速度的增加，痉挛肌的阻力(痉挛的程度)也增高。康复护理学》2．表现（1）巴彬斯基反射阳性（2）折刀样反射阳性（3）阵挛阳性（4）去脑强直和去皮质强直阳性康复护理学》3．原因痉挛是上运动神经元病变（锥体系障碍），由于脑干和脊髓反射亢进而产生。康复护理学》4．评定方法由于痉挛的神经性因素影响，临床上同一痉挛患者每天的严重程度是高变异的；痉挛又是速度依赖的，所以涉及牵张反射的痉挛评定方法因被动而影响结果的信度。此外，痉挛量化评定的信度还受到患者努力的程度、情感、环境温度、评定同时并存的感觉刺激的改变、患者的体位等的影响。康复护理学》（1）肌张力的神经科分级方法肌张力的神经科分级方法也是根据被动活动肢体的情况对肌张力进行评定，具体分级标准见表3-2-5。康复护理学》（2）改良的Ashworth分级法：Ashworth分级法的原理与被动关节活动范围检查法相似。1964年确定的Ashworth分级法将肌张力分为0～4级，1987年的改良的Ashworth分级法在原有的1级和2级之间添加了一个中间等级（1+级），从而使肌张力的分级更为准确。同时，改良的Ashworth分级法评定时还需要考虑阻力出现的角度，并要求将被动运动的速度控制在1s内通过全关节活动范围。改良的Ashworth分级法的具体评定标准见表3-2-6。康复护理学》四、日常生活活动能力与社会参与能力的评定康复护理学》（一）概述日常生活活动（activitiesofdailyliving，ADL）是指人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共性的身体动作群。主要涉及衣、食、住、行、个人卫生等的基本动作和技巧。康复护理学》广义的ADL是指一个人在家庭、工作机构及社区里自己管理自己的能力。除了基本的生活能力，还包括与他人交往，以及在经济、职业和社会层面上合理安排自己生活方式的能力。康复护理学》ADL分为基本ADL（BasicADL，BADL）主要是了解患者应用最基本的、粗大的、无需利用工具的日常生活活动。工具性ADL（InstrumentalADL，IADL）是指人们在家庭和社区中独立生活所需要的，如做家务、开车等需要使用一些工具的较为精细动作的活动。康复护理学》（二）日常生活活动能力的评定方法ADL评定是对患者综合能力的评定，应了解患者身体功能方面的因素，如肌力、肌张力、关节活动度、协调性、平衡和感觉等，以确定患者ADL的不足和残存能力，并了解是否需要辅助设备。对感知和认知功能进行评定，从而了解其学习ADL的能力。在评定时还应充分考虑环境、主观意识及其它社会心理因素可能对评定结果的影响。ADL的每一项都是由一系列动作组成的，在评定时要找出影响该项活动完成的具体环节，并进行分析。康复护理学》1．BADL评定量表（1）Barthel指数评分结果：总分＜20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20～40分为生活需要很大帮助；40～60分为生活需要帮助；＞60分为生活基本自理。Barthel指数40分以上者康复治疗的效益最大。康复护理学》（2）功能独立性测量功能独立性测量(functionalindependencemeasurement，FIM)自20世纪80年代末在美国开始使用以来，逐渐受到重视，目前已在全世界广泛应用。康复护理学》FIM在反映残疾水平或需要帮助的量的方式上比Barthel指数更详细、精确、敏感，是分析判断康复疗效的一个重要指标。它不但评价由于运动功能损伤而致的ADL能力障碍，而且也评价认知功能障碍对日常生活的影响。FIM是医疗康复中唯一建立了康复医学统一数据库系统(UDSRM)的测量残疾程度的方法。FIM应用范围广，可用于各种疾病或创伤者的日常生活能力的评定。康复护理学》1）评定内容FIM评定内容包括6个方面，共18项，分别为13项运动性ADL和5项认知性ADL。评分采用7分制，即每一项最高分为7分，最低分为1分。总积分最高分为126分，最低分为18分。得分的高低是根据病人独立的程度、对辅助具或辅助设备的需求程度以及他人给予帮助的量为依据，见表3-2-8。康复护理学》2）评分标准根据患者进行日常生活活动时独立或依赖的程度，将结果分为7个等级，见表3-2-9。①独立：活动中不需要他人给予帮助。②依赖：需他人监护或身体方面的帮助，或不能进行活动。有条件的依赖：患者自己付出50%或更多的努力，根据所需的辅助水平评出5分、4分、3分。完全依赖：患者付出的努力≤9%，需要最大量的帮助或完全帮助，或根本不能进行活动。根据所需要帮助的水平，评出2分和1分。康复护理学》各康复专业人员均可使用FIM进行评定。必要时可根据专业特点，将FIM分为几个部分由不同专业的人员分别进行测量。如由作业治疗师负责评定自理活动以及认知性活动；护士评定大小便控制功能；物理治疗师评定转移活动；而交流能力则可以由语言治疗师来评定。康复护理学》2．IADL评定量表（1）功能活动问卷:功能活动问卷(Functionalactivitiesquestionary,FAQ)1982年由Pfeffer提出，1984年重新修订。该量表包括与日常生活密切相关的10项内容，如理财、工作、娱乐等活动。根据患者完成各项活动的难易程度评分，能够独立完成得0分，完全依赖他人完成得3分，所得总分越高，表示障碍越重，＜5分表示正常，生活可以自理，≥5分表示异常，生活不能自理。康复护理学》（2）Frenchay活动指数评定法:Frenchay活动指数评分为专供评定脑卒中患者社会活动能力的量表。康复护理学》五、偏瘫运动功能评定偏瘫是脑卒中的重要表现，脑血管意外所造成的运动障碍是中枢神经运动区及其传导径路受损其本质是一种上运动神经元受损，使相应的运动系统失去其高位中枢神经的控制，从而使原始的，被上位中枢抑制神经的、皮质以下中枢的运动反射释放而引起运动模式异常表现为肌张力异常、肌群间协调紊乱，并出现异常的反射活动，即共同运动、联合反应和紧张性反射脊髓水平的运动形式。康复护理学》Brunnstrom运动恢复阶段分6个阶段：第一阶段无任何运动第二阶段出现联合反应、痉挛模式第三阶段痉挛加剧，出现共同反应第四阶段痉挛开始减弱，出现一些脱离共同运动模式第五阶段痉挛减弱，脱离共同运动，出现分离运动第六阶段痉挛基本消失，协调运动正常或接近正常。康复护理学》Brunnstrom偏瘫六阶段评定法基于上述六阶段理论，评价内容精简，使用方法省时。其不足是因属等级评价，不能发现肌力的细微变化，也易忽略协调的提高，所以敏感度差些。偏瘫评定康复护理学》（二）Fugl-Meyer评定法由4部分组成：即运动、平衡、感觉、关节活动度及疼痛，总分为226分，其中运动占100分(其中上肢66分，下肢34分)，平衡占14分，感觉占24分，关节活动度及疼痛占88分。临床上可根据需要选择。Fugl-Meyer法的优点是内容详细并使功能障碍的评定量化，提高了评价信度和敏感度，有利于学术交流和科研。但不足之处是项目过多，临床上应用费时。在科研中应用较多。康复护理学》第三节康复护理常用评定康复护理学》一、意识状态的评价量表中枢神经系统损伤后昏迷的深度和损伤严重程度常用格拉斯哥昏迷量表（Glasglowcomascale,GCS）来测量（表3-3-1）。GCS最高分为15分，表示意识正常；最低分为3分，表示深昏迷。计分小于8者为重度颅脑损伤；8分以下属昏迷；大于或等于9分不属昏迷。昏迷愈深，伤情愈重，得分愈少。GCS计分方法只在伤后初期应用，特别适宜于急诊室病人伤情的评估。康复护理学》二、疼痛评定最实用可行的疼痛评定方法是量化。常见方法有以下几种：康复护理学》1．压力测痛向疼痛的区域施予外力，观察受试者的反应，根据压力的强度和患者的反应程度来判断疼痛的程度。压力的强度可以用压力测痛计来检测，此法适用于肌肉系统的疼痛评定。康复护理学》2．口述描绘评分法给定患者一系列的疼痛表达词并分级赋分，让患者自己描述疼痛的程度。疼痛分级可以选择多种方案，如4级评分、5级评分、12级评分等等。康复护理学》3．视觉模拟评分法（visualanaloguescale,VAS）是使用一根直线，以线的两端为两个不同的极点。如以自述“疼痛”的症状评定为例，线的一端即代表完全不痛，而线的另一端则代表非常剧烈的疼痛，由患者根据其感觉疼痛的程度，在线上划定一个位置。这一种方法不需要用语言来表示，所以可以避免在评定中因测定者主观的偏向而可能出现的暗示。经过观察对比人们认为该法相对准确、灵敏和可靠。康复护理学》4．疼痛问卷以常见的McGill疼痛问卷（McGillpainquestionnaire,MPQ）为例，将无痛到极痛以感觉、时间等内容分级供患者选择填写，以体现患者的疼痛程度。康复护理学》三、压疮评定压疮即褥疮，是指局部组织长时间受压，血流受阻，导致局部缺血性溃疡和组织坏死。多见于因疾病而长时间卧床致使皮肤长期受压的患者，如脊髓损伤、中风、心衰及其他慢性消耗性疾病等。康复护理学》（一）压疮的评定国内压疮的评定一般多采用美国压疮学会压疮分类和Shea分级1．美国压疮学会的分类法康复护理学》2．Shea分级（1）损害涉及表皮包括表皮红斑或脱落；（2）损害涉及皮肤全层及其皮下脂肪交界的组织；（3）损害涉及皮下脂肪和深筋膜；（4）损害涉及肌肉或深达骨骼；（5）损害涉及关节或体腔（直肠、小肠、阴道或膀胱）形成窦道。康复护理学》（二）预后评定法即通过评分的方式对患者发生压疮的危险性进行评定。目前常用的量表有Braden量表和Norton量表。康复护理学》1．Braden评分标准：

Braden评分量表见表3-3-3，是最常用的压疮预后评定量表之一。包含六个因素：精神状况、身体状况、活动性、运动能力、摩擦力和剪切力、湿度、感觉和营养情况总分23分,分值越低压疮危险度越高。15-18分：轻度危险；13-14分：中度危险；10-12分：高度危险；9分以下：极度危险。康复护理学》2．Norton评分标准:

Norton评分量表见表3-3-4，特别适用于评估老年患者。包含五个因素:精神状况、身体状况、活动性、运动能力和二便失禁情况，每个因素为1～4分,总分20分,分值越低压疮危险度越高。评分≤14分提示中度危险,评分≤12分提示高度危险,评分<18～20分50%发生压疮。康复护理学》四、认知功能评定认知功能属于大脑皮质的高级活动范畴，包括感觉、知觉、注意、记忆、理解和智能等。认知障碍是脑损伤导致大脑为解决问题而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能出现异常的表现，包括注意力障碍、记忆力障碍、推理能力降低、判断力差及交流障碍等。康复护理学》认知功能评定定义：是通过对患者的病史询问、动作或行为的观察、标准化认知功能评定量表的应用，作出相应的脑功能诊断的系统方法。意义：认知功能障碍评定有助于脑损伤性疾病的诊断，确定大脑功能缺失的类型和程度，制定康复治疗和认知功能训练计划。康复护理学》1．记忆功能评定记忆是人对过去经历过的事物的一种反应，可分为长时记忆、短时记忆和瞬时记忆三种。记忆功能是人脑的基本认知功能之一，在很大程度上反映心理状态及认知功能的现有水平。意义：脑卒中患者常出现记忆功能障碍，记忆力测验则能衡量记忆等级水平、鉴别不同类型的记忆障碍，对患者的记忆力状况进行客观的评定，可用于脑损伤、痴呆、智力低下等的研究。康复护理学》（1）韦氏记忆测验：韦氏记忆测验是应用较广的成套记忆测验，也是神经心理测验之一。韦氏记忆量表包括7个分测验：①常识：个人的和当前的；②定向：时间和地点；③精神控制能力：从20倒数到1，朗读字母，从1连续加3直至40；④逻辑记忆：立即回忆主持者所朗读的两段故事；⑤数字广度；⑥视觉记忆；⑦成对联想学习。我国龚耀先教授对此作了修订，增加了3个分测验，分别是：记图；再认（实物）；摸（形板）。可用于7岁以上儿童及成人。有甲乙两式，便于进行前后比较。康复护理学》将10个分测验的粗分分别根据“粗分等值量分表”转换为量表分，相加即为全量表分。将全量表分按年龄组查对“全量表分的等值MQ表”，可得到受试者的记忆商(MQ)。记忆商数可以反映记忆功能的好坏，如果低于标准分，则说明记忆功能存在问题，可作进一步的检查。康复护理学》（2）临床记忆测验：临床记忆量表是由许淑莲等根据国外单项测验编制的成套记忆量表。用于成人(20～90岁)，有甲乙两套。由于临床所见记忆障碍以近事记忆障碍或学习新事物困难为多见，故该量表各个分测验都是检查持续数分钟的一次性记忆或学习能力。本测试可以鉴别不同类型的记忆障碍