第6章 医疗保险

第六章

医疗保险医疗社会保险概述医疗社会保险筹资机制医疗社会保险的给付项目医疗社会保险的支付方式国际医疗社会保险模式及改革趋势中国医疗保障制度及其改革发展本章目录6.1医疗保险概述医疗社会保险的定义和特点医疗社会保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。医疗社会保险的特点一二三四社会医疗保险费用必须专款专用社会医疗保险的保险事故发生率高，具有普遍性特征 社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制特点医疗社会保险的产生和发展医疗保险制度起源于欧洲。早在古希腊、古罗马时代就有了专为贫民和军人治病的国家公职医务人员。中世纪晚期，基督教会为贫困病人建立了慈善医院，手工业者则自发成立了行会组织，会员定期缴纳会费，行会筹资帮助生病的会员渡过难关。1883年，德国政府颁布了《职工疾病社会保险法》，标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。从20世纪30年代开始，以美国的《社会保障法》颁布为标志，社会政策取得了重大进展。“社会保障”已成为社会奋斗目标，成为公民的基本权利之一。这些发展对医疗社会保险产生了重大影响。1944年，国际劳工组织通过《医疗服务建议》，呼吁各国政府对公民实行“综合的、普遍的健康保护”，而医疗费用应通过社会保险费或税收的形式定期集体筹集。第二次世界大战结束后，民族国家兴起，医疗社会保险制度在亚非拉等发展中国家也得到了重视。

6.2医疗社会保险筹资机制

筹资原则筹资来源筹资方式以收定支、收支平衡、略有节余”（1）被保险人个人缴纳的保险费；（2）被保险人所在单位（雇主）缴纳的保险费；（3）政府资助以及其他方面的收入等CR=（支付待遇+管理费+必要节余储备金）/被保险人工资总额

6.3医疗社会保险的给付项目

医疗社会保险的给付原则以收定支，收支平衡的原则权利与义务对等原则按时、足额、合理偿付原则给付原则按时、足额、合理偿付原则具体包括：（1）费用偿付必须限定在医疗保险保障范围内所发生的费用，超出保障范围内所发生的医疗费用则不予偿付；（2）费用偿付要以参保人实际发生的医疗费用为限；（3）费用偿付仅限于参保人患病就医所发生的直接医疗费用为限；（4）不能偿付给未参保人员。医疗社会保险的给付项目及其发展趋势给付项目：（1）一般医疗服务，包括住院服务、通科医师服务、专科医师服务、辅助性服务（如X光、化验等实验室检查）、视力检查和配镜、救护车服务、护理服务、康复服务等；（2）牙科保健，包括牙科检查、牙齿修复；（3）精神卫生，包括心理咨询、治疗和监护；（4）预防保健，包括妇女产前、产中、产后保健，计划免疫、健康体检等；（5）药品，包括药品供应和医生开处方。医疗社会保险给付项目的发展趋势是：第一，医疗给付项目从过去单纯的治疗性服务向包括预防、康复在内的综合性医疗服务发展，日益成为广义的健康保险，而不仅仅是医疗服务的保险。第二，在发展中国家，由于卫生资源的缺乏，医疗社会保险给付将“初级医疗保健”或“一揽子基本医疗服务”作为核心项目。第三，医疗社会保险给付对药物的范围加强限制。许多国家的医疗社会保险项目中，只有处方药才能保险，非处方药则不是给付项目。有些国家的给付只是世界卫生组织规定的基本药物6.4医疗社会保险的支付方式支付的地位与作用医疗社会保险费用的支付（medicalpayment）也称为医疗保险费用偿付或结算，是指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们接受的医疗服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。支付是被保险方与医疗服务提供者之间的经济纽带。支付一方面改变了传统医疗服务中医生和病人之间的直接交换关系，形成了医疗服务提供者、患者和保险机构（第三方付费人）之间的三角关系；另一方面，对医疗保险者和医疗服务提供者之间的经济关系起着调节作用。医疗保险费用支付制度的功能1.为医疗机构补偿服务消耗、为被保险人报销医疗费用。2.控制医疗保险基金的合理流量。3.实现卫生资源的有效配置。通过支付环节，医疗保险基金流向医疗机构，成为后者的经济来源、经济诱因。不同的支付方式，对医疗机构产生不同的经济诱因，从而产生不同的医疗行为，导致不同的经济后果，进而引起不同的保险资源流向。所以，保险付费对医疗保险资源具有配置作用。4.对医疗行为、医德医风进行导向支付方式分类按支付对象可分为：对医院；对医生的。按时间可分为：后付制、预付制。后付制（事后报销制）(PostPaymentSystem)：医疗保险机构根据约定保险的医疗单位定期上报的医疗服务记录，按医疗保险合同规定向约定医疗单位支付其发生的费用。预付制（前瞻性付费）(BudgetControl)：在提供医疗服务之前，医疗服务提供方与医疗保险机构商量好一个相对固定的付费标准进行付费。这一方式，按预付制计算单位的不同，又可分为若干类型医患保三角模式的过程

雇主

社会保险机构

消费者

医疗服务提供者

保险费

支付费用

保险费

服务

自负费用

图医疗保险支付中的三角关系

（一）第三方支付方式的具体类型1、按服务项目付费指医疗保险机构根据定点医院所提供的医疗服务的项目和数量，向其支付费用。其总费用公式：总费用=服务项目数×各项目的价格。这是最传统、最广泛的费用支付方式。缺点：有过度提供服务的动机；医疗保险机构对费用的控制力度较弱。优点：操作方便，管理费用低，其适用范围是门诊服务，尤其是大医院的门诊服务。2、总额预算制（总额预付制globalbuddet）：定义：由政府或社会医疗保险机构与医疗服务提供方进行协商，确定供方一年的年度总预算，医疗保险机构在支付医疗供方费用时，依此作为最高限度，相当于为医疗服务供给方设立了一个总的“封顶线”。特点：医院必须为前来就诊的被保险人提供合同规定的服务，但收入却不能随之增加；如果全部服务费用超出了年度总预算，医院自负。实质：在于将费用控制权交给了医疗机构，保险机构的工作是制定预算、审核预算的执行情况。对总额预算制的评价：优点是保险机构很好的控制医疗费用，但必合理确定医院的年度预算。考虑的因素有医院规模、服务数量和质量、设备情况、服务地区的人口密度及死亡率、通货膨胀率。局限性是医院为节约成本而损害患者的利益。3、按服务单元付费方式（定额付费）：服务单元：将医院服务的过程，按照一个特定的参数，划分为各个部分。每一个部分成为一个服务单元，例如，一个门诊人次、一个住院人次、一个住院床日。根据过去的历史资料，以及其他因素，医疗保险机构制定服务单元的平均费用标准，然后根据医疗机构服务单元数量进行偿付。公式：总费用=平均服务单元费用标准×服务单元量按服务单元付费的特点：每次门诊（每次住院、每日住院）费用标准都是相同的、固定的，与每个病人的实际花费无关。服务单元付费的评价：优点：鼓励医院降低每次门诊的成本。局限性：第一，容易刺激医生增加服务次数，多获取偿付费用，加大了监督的难度，影响医疗卫生统计工作的准确性。第二，造成病人就医的不便，如反复出入医院，多次排队挂号。第三，医生重复抄写被分解的处方和病历，以至减少了诊治时间。4、按病种分类付费（DRGs）：根据国际疾病分类法，按诊断的住院病人的病种进行定额预付。特点：保险机构支付每个住院病人的费用只与诊断的病种有关，与每个病人的实际成本无关。评价：优点：鼓励医院降低每次门诊的成本，缩短平均住院日。局限性：第一，当诊断界限不明时，容易诱使医院诊断升级，以获得较多的费用支付。第二，将轻病说成重病以便得到更多的补偿。第三，标准制定过程复杂，管理成本高昂。5、按人头付费：定义：一定时期内一定人数的医疗费用包干制。也即保险机构按合同规定的时间（如1年），根据定点医院服务对象的人数和规定的收费标准，预先支付供方（医疗服务机构）一笔固定的服务费用。在此期间，医院或医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再收费。特点：医院服务的人数越多，收入也就越多；服务的项目越多，收入会减少。医疗保险机构通常规定医院服务的最高人数限额，以防因病人太多，而降低医疗服务质量。评价：优点：鼓励医疗机构以较低的医疗费用为更多的人服务。局限性：医院会减少服务提供，降低服务质量。6、工资制（薪金支付）制：定义：根据定点医院或医生所提供的服务，社会保险机构向他们发工资，以补偿定点医院人力资源的消耗。医疗服务人员劳动价值的确定依据：提供服务的时间、医生的技术等级、服务的数量及质量。7、“以资源为基础的相对价值标准”（Resource-BasedRelativeValueScale，RBRVS）支付制：它是美国研究出的医生获取报酬的系统。基本思想是，通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低，计算出每项服务的相对价值，并依此确定各项服务报酬。医生服务中投入的资源要素包括三部分：服务全过程所花费的时间和劳动强度、业务成本（服务中的经常性开支，包括治疗适当的额外费用和职业责任保险金）、每次服务分摊的专科培训机会成本（即医生毕业后接受专科技术培训期间失去的收入）。公式：

RBRVS=（TW）（1＋RPC）（1＋AST）RBRVS是特定医疗服务按资源投入为基准的相对价值；TW是医生劳动总投入；RPC是不同专科的相对医疗成本指数；AST是以普通外科为标准的专科培训机会成本相对分摊指数。比较不同支付方式的异同①支付方式是按服务项目付费，费用控制很差，服务质量很好，非常难管理。②支付方式是按人头支付，费用控制非常好，服务质量良，非常容易管理。③支付方式是按平均费用支付，费用控制良，服务质量差，很容易管理。④支付方式是按病种分类支付，费用控制好，服务质量良，难管理。⑤支付方式是总额预付制，费用控制非常好，服务质量良，容易管理。⑥支付方式是工资制，费用控制良，服务质量差，容易管理。⑦支付方式是相对价值标准，费用控制好，服务质量好，容易管理。（二）需方支付方式的具体类型1.扣除保险：保险机构规定，当被保险人就医时，其医疗费用在某个标准数额以下的部分由病人自付，保险机构只支付这个标准数额以上的部分。这个自付的标准数额即为“起付线”。功能：防止由于信息不对称，接诊时医患双方在疾病严重程度上的弄虚作假；制约或限制一部分非必需的医疗需求，抑制“门诊挤住院”、“小病大养”。2.限额保险：医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后，就停止为其支付费用。这一最高限额是医疗保险机构支付的“封顶线”。依据：医疗科技进步，已达到非常高深复杂的程度，以至于其所能消耗的医疗费用似乎成了无底“黑洞”，由此形成了一个技术的无限可能性和医疗资源的有限性之间的矛盾而需要费用设置上限。局限性：是对那些发生高额医疗费用的人群，尤其是对于低收入人群，在其最需要帮助的时候，不能通过医疗保险发挥其分散疾病风险的作用。3.共付保险：参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变化而递减或递增。4.定额自付：被保险人每得到一次门诊或住院服务时，都需自付一定数额的医疗费用，其余部分全部由医疗保险机构负担。★“三段通道式”在起付线以下由个人支付，起付线与最高限额之间由个人与医疗保险机构分别按比例支付，超过最高限额的部分由商业保险，社会救济等来支付。326.5医疗社会保险模式及改革趋势一、国家卫生服务模式二、社会医疗保险模式三、商业医疗保险模式四、储蓄医疗保险模式五、改革趋势33一、国家卫生服务模式（一）国家卫生服务模式的涵义及特征

涵义：指医疗保障资金主要来自于普通税收，政府通过预算分配方式，将由税收筹集的资金有计划地拨给医疗保险部门或直接拨给医疗机构，向居民直接提供免费或低收费的服务，以保障本国居民公平获得医疗保健服务的一种医疗保障形式。如英国、瑞典、加拿大以及大部分的北欧国家。我国的公费医疗、前苏联和东欧国家的全免费医疗。

一、国家卫生服务模式卫生资源的配置具有较强的计划性主要特征本质上是一种福利制度医疗保障资金主要来自于税收，其主体是政府政府直接向全体居民提供免费或低收费的医疗服务不存在“第三方付费”（二）国家卫生服务模式举例：英国国家卫生服务制度主体（提供99%的医疗保健服务）福利型覆盖全民英国医疗保险体系的构成私人医疗保险补充商业性、自愿参加覆盖约12%人口36（二）国家卫生服务模式举例：英国英国于1948年通过并颁布了《国家卫生服务法》，建立其由政府提供卫生服务经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家卫生服务制度(NationalHealthService,NHS)。NHS结构示意图1、英国NHS的基本做法及特点1）NHS的筹资一般税收国民保险税信托基金的利息使用者付费和杂费收入资本性收入2）医疗机构实行国有化把过去两类医院合二为一，一律实行免费医疗。国立医疗机构占全部医疗机构的95%。国立医疗机构的医护人员为国家工作人员，领取国家的固定工资。卫生资源的筹集分配、卫生人力的培养与管理以及医疗保健服务的提供都集中在国家的统一计划与控制之下。安徽工业大学文法学院劳动与社会保障系3）NHS的构成目前NHS医疗服务体系被分成两个部分：初级卫生保健和二级卫生保健。初级卫生保健初级卫生保健（PrimaryCare）是NHS医疗体系的主体，主要由全科诊所和全科医师提供。NHS规定，每个居民都要从居住地的全科诊所中指定一位全科医生作为自己的全科医生。全科医生负责患者从出生到死亡一生的健康问题，并都记载在册。初级卫生保健提供的其他服务牙医（Dentist）药剂师（Pharmacist/Chemist）眼科医生（Optician）。一般有三类眼科医生：眼科开业医生；验光师；配镜师。随到随诊中心（NHSWalk-inCenter）。热线电话服务（NHSDirect）。3）关于待遇和结算凡英国居民均可到国立医院享受免费医疗，患者只需交付挂号费、定额处方费和特殊服务费为了满足部分居民特殊医疗需求，缓解免费医疗的供给不足，允许医生私人开业和建立私人医疗保险组织。国家对医疗费用实行总额预算，对医疗机构实行按人头付费的办法。二级保健体系。初级卫生信托机构代表病人委托NHS医院信托（Acutetrust）提供服务，包括住院病人治疗，日间手术，以及门诊服务。二级卫生保健由六大类机构负责提供服务。安徽工业大学文法学院劳动与社会保障系二级保健体系0%CONTENTS80%100%60%40%20%NHS医院信托机构保健信托救护车信托机构心理卫生信托基金会医院儿童医院

（二）国家卫生服务模式举例：英国

20世纪80年代以来，英国对NHS进行了若干改革。主要的措施：在NHS中引入市场机制，在医疗服务提供系统中建立了“内部市场”，即将医疗服务的购买者与提供者分离。购买者卫生行政部门和部分全科医生提供者全科医生，医院以及自我管理的医院联合体等

（三）国家卫生服务模式的评估不足1、医疗机构在微观运行上缺乏活力，卫生服务的提供效率低下；2、政府对医疗费用实行了总量控制，限制了新技术、新项目的引进和研究；

3、浪费现象严重。优点1、体现社会福利，社会公平性较好；2、国家卫生总费用比较低。

启示独立的医疗服务供给主体代表参保人利益的理性购买者赋予参保人自由选择权（四）NHS的经验带给中国的启示安徽工业大学文法学院劳动与社会保障系Currentandcapitalhealthcareexpenditure,percentageofGDP1997–2010

从上图中我们看到，虽然英国医疗服务的提供是覆盖全民以患者的需求为为导向的，但在费用控制方面却取得了不错的成效。卫生服务支出占GPD的9%左右Figure2:Publicandprivatehealthcare

expenditure,percentageofGDP1997–2010以上两幅图可以比较个人的费用负担，英国个人卫生服务支出的负担是比较低的，仅仅比北欧福利国家搞一些。55二、社会医疗保险模式（一）社会医疗保险模式的涵义与特征涵义:

社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按一定比例缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，用以支付被保险人医疗费用的一种医疗保险制度。目前这一模式是世界各国采用最多的一种。典型国家有德国、日本、法国、韩国、奥地利、墨西哥、西班牙、菲律宾、比利时、埃及等等。

二、社会医疗保险模式主要特征社会医疗保险的待遇水平根据医疗保险基金的支付能力确定通过国家立法强制公民参保和筹集医疗保险基金强调权利与义务相对应，医疗保险基金来源于雇主和雇员的缴费社会医疗保险与就业和收入相关联57（二）社会医疗保险模式举例：德国德国的医疗保险主要由三部分组成：法定社会医疗保险、私人医疗保险和其他保险重点医疗保险（如事故保险、退休保险、社会救济、战争受害者照顾与补助、警察和军队的免费医疗等）。面对医疗费用增长的压力，德国从上世纪70年代采取了一系列节制开支的措施，主要是通过对医疗服务提供者实现强有力的预算控制措施以及对药品价格进行控制。与此同时，引入竞争机制，强化各基金会的责任。特点1、德国社会医疗保险经办的主体是疾病基金；2、疾病基金的资金来源于雇主与雇员的缴费，政府一般不给补贴；3、参保人享受的医疗费用大部分由疾病基金支付。

（三）社会医疗保险模式评估

优点不足强制性和互助共济医疗保险基金采取的是现收现付型财务制度，随着人口老龄化和人口高龄化，这一制度有可能面临着潜在的支付危机59三、商业医疗保险模式（一）商业医疗保险模式的涵义与特征商业医疗保险模式是指以商业医疗保险作为本国多层次医疗保险体系的主体制度的一种医疗保险模式。在医疗保险市场上，卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性的商业保险公司；买方既可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。商业医疗保险的资金来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言，政府财政不出资，也不补贴。美国是这一模式的典型代表.三、商业医疗保险模式大部分保险机构以营利为目的保险费率与诸多因素相关第三方付费政府制定监管的法律法规自愿参加、市场调节主要特征61（二）商业医疗保险模式举例：美国美国的大部分居民都是参加由各种私人或社团举办的商业医疗保险。美国大多数企业为雇员向商业保险公司购买医疗保险，资金由雇主支付，对医疗保险费政府免交所得税和社会保险税。由于政府没有强制要求雇主必须为雇员提供医疗保险，所以在小企业中没有为雇员购买医疗保险的现象比较多。从组织形式上看，美国的商业医疗保险分为非营利性和营利性两种，前者在税收上可以享受优惠待遇，后者不享受相关待遇。非营利性的保险组织主要是由医生和医院联合发起成立的，如蓝盾（BlueShield）和蓝十字(BlueCross)。

（三）商业医疗保险模式的评估

严格强调权利与义务对等的原则，社会公平性很差从效率方面看，卫生资源使用的宏观效率较低。美国卫生费用占GDP的比例是全球最高的，但仍然有16％的人口没有任何医疗保险。存在激烈的竞争，服务效率、服务质量和工作效率是比较高的。另外，商业医疗保险具有强大的创新力。如管理型医疗保险、DRG等先进的支付方式。63四、储蓄医疗保险模式（一）储蓄医疗保险模式的涵义与特征储蓄医疗保险模式是依据法律规定，强制性要求雇主和雇员缴费以建立以家庭为单位的医疗储蓄账户，通过纵向积累，以解决家庭成员患病所需的医疗费用的医疗保险制度。典型代表是新加坡。特征：1．强制性储蓄2．医疗保险基金纵向积累，突出个人的自我保障意识和责任。3．患者可根据自己的经济支付能力自主选择医疗服务的项目。4.不具备互助共济的特征。64（二）储蓄医疗保险模式举例：新加坡1、医疗储蓄计划(MedisaveScheme）2．健保双全（MedisheildScheme）3．医疗救助基金（Medifund）新加坡政府于1990年开始实施健保双全计划，以帮助参保者支付大病或慢性病的医疗费用。医疗储蓄是强制性的，但健保双全计划是自愿参加的。保健基金建立于1993年，它是政府设立的捐赠基金，为那些不能支付医疗费用的穷人提供保障，以确保每一个公民都能够得到基本的医疗服务。这是一项全国性的具有强制性的储蓄计划，要求每一个有工作的人（包括个体业主）都按法律规定参加保健储蓄。65（三）储蓄医疗保险模式的评估社会公平性方面要比社会医疗保险模式和国家卫生服务模式差。

优势：不足：

１、具有资金纵向积累的特点，能更好地应付人口老龄化问题；２、有利于提高个人责任感，激励人们审慎利用医疗服务，避免医疗消费过度，减少浪费。改革趋势从后付制转向预付制管理式保健兴起改革趋势储蓄型医疗保险制度独树一帜67中国社会医疗制度变革历程新医改，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务2002-20071994-199619982009“两江”（镇江、九江）试点扩大试点城市职工基本医疗保险制度的建立《国务院关于建立城市职工基本医疗保险制度的决定》国发1998第44号文计划经济时代：公费医疗、劳保医疗、农村合作医疗新型农村合作医疗、农村、城市医疗救助、城镇居民基本医疗保险20世纪50年代初6中国医疗保障制度及其改革发展686.1改革前的医疗体系20世紀50年代公费医疗制度适用于机关和事业单位工作人员

适用于企业职工劳保医疗制度农村合作医疗制度

适用于农村居民691.传统医疗保险制度的基本情况---------中国传统的医疗保险制度始建于20世纪50年代。由面向城镇居民的公费医疗、劳保医疗和面向农村居民的合作医疗三种制度共同构成。

公费医疗是对国家机关、事业单位工作人员实行的免费治疗和预防疾病的一种福利制度。劳保医疗是我国对实行劳动保险的企业职工及其家属规定的伤病免费医疗及预防疾病医疗的保险制度。农村合作医疗制度，是一种集资医疗制度，医疗费用由集体和个人共同负担，在看病时享有部分免费医疗服务。

“合作医疗”、“保健站”、“赤脚医生”是合作医疗制度的三大支柱。

经费对象特点缺点公费医疗国家和各级政府财政事业单位人员及大专院校在校学生几乎全部免费，保障水平较高覆盖面较小，费用增长过快劳保医疗企业生产成本国有、城镇集体所有制企业职工几乎是全部免费，保障水平较高覆盖面较小，共济能力较差，费用增长过快农村合作医疗个人、村级集体补贴农民乡村社区自行组织保障水平低，共济能力较差，抗风险能力差71缺乏稳定的医疗基金来源医疗费用增长过快，财政不堪重负对医疗供需双方缺乏有效的费用制约机制，医疗卫生资源浪费严重医疗保障覆盖面窄管理和服务的社会化程度低缺乏风险互助共济功能2.初期医疗保障的弊端6中国医疗保障制度及其改革发展6.2我国医疗社会保险改革初步探索第一阶段，1981-1985年8月，主要是坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。第二阶段，1985年9月-1989年3月，主要是基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。第三阶段，1989-1994年，在原试行大病统筹意见的基础上开始进行以社会统筹与个人账户相结合为特点的城镇职工医疗保险制度改革试点。6中国医疗保障制度及其改革发展6.3城镇职工医疗保险制度改革

1.城镇职工基本医疗保险制度框架（1）坚持“低水平、广覆盖”，保障职工基本医疗需求。（2）基本医疗保险费由单位和个人共同负担，形成新的筹资机制。（3）完善社会统筹和个人账户相结合的制度。（4）合理确定基本医疗保险统筹范围，加强基金管理。（5）加强医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平，确定基本医疗服务的范围和标准。（6）特殊人员的医疗待遇与基本医疗保险制度的衔接。

2.公务员医疗补助与企业补充医疗保险1994年国家决定在江苏省镇江市和江西省九江市开始职工医疗保险改革试点。1996年试点范围进一步扩大到全国29个省（区、市）的40多个试点城市。资料：职工基本医疗保险改革试点

（两江试点）明确职工医疗保险费用的筹资办法；建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户相结合的制度；建立对职工个人的医疗费用制约机制；加强对医疗机构的制约；建立了管理和监督制度。

两江试点的主要内容两江试点的基本经验与问题经验问题1、建立社会统筹和个人相结合的社会医疗保险模式是切实可行的；

2、相关的基金筹集机制、费用分担机制、基金管理机制、医疗服务补偿机制都是符合改革需要的，能够发挥应有的作用，是新型医疗保险制度不可或缺的组成部分统筹基金超支问题；统筹基金与个人账户基金分配结构的问题；缴费基数问题；基金征缴问题；大额医疗费用封顶问题等对试点方案本身的问题、制度设计缺陷通过更大范围的试点进一步检验方案，发现问题，寻找解决的途径和办法。如医疗保险统筹基金超支问题，不但两江超支，扩大试点的城市都超支，是制度设计的问题。将“通道式”的统账结合方式改成统筹基金与个人账户相结合又相对独立的“板块式”。扩大试点6中国医疗保障制度及其改革发展6.4新型农村合作医疗制度的建立和发展1.传统的农村合作医疗制度我国农村合作医疗是农民群众依靠集体力量在自愿和互济的原则下建立起来的一种医疗互助组织。它的基本特点是，农民个人和农村集体经济在一定范围内共同筹集合作医疗基金。参加合作医疗的农民患病时所需的医疗费用，由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担。6中国医疗保障制度及其改革发展6.4新型农村合作医疗制度的建立和发展2.新型农村合作医疗制度

2002年10月，中共中央、国务院颁发了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》。2003年，国务院又转发了卫生部、财政部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》，自此，我国农村合作医疗的发展进入了一个新的时期。我国推进农村合作医疗的目标，是到2010年，在全国建立基本覆盖农村居民的、以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。其制度特征为:

（1）实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。（2）以“补大”为主，与“补小”结合。（3）建立新型农村合作医疗制度管理体制。（4）农村合作医疗基金在国有商业银行设立专用账户。6中国医疗保障制度及其改革发展6.5城镇居民基本医疗保险制度试点2007年7月，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，提出2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动城镇居民基本医疗保险试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。2007年共确定了79个城市作为第一批试点城市。该政策的主要内容包括：（1）参保范围；（2）筹资水平；（3）缴费和补助；（4）费用支付；（5）服务管理；（6）发挥城市社区服务组织等的作用城镇居民基本医疗保险制度于2007年下半年开始试点，2.4亿多未被任何医保制度覆盖的城镇非从业居民，半年时间内就有4068万人参加了医保。目前这一惠及城镇非从业人员的医疗保险制度正在全国逐渐铺开。6中国医疗保障制度及其改革发展6.6医疗救助制度1.城市医疗救助制度各地实行的医疗救助方式主要有：（1）对救助对象部分医疗费用实行减免，一般是免收普通挂号费，减收检查费、一般性诊疗费和床位费等；（2）建立医疗救助基金，对救助对象因患大病自负医疗费用按一定比例给予补助；（3）兴办各种医疗救助服务机构、“慈善医院”，对救助对象直接提供医疗服务；（4）资助救助对象参加城市职工基本医疗保险；（5）对救助对象发放一定金额的“医疗优惠券”，在接受医疗服务时可以券代金；（6）通过临时救济以及发动社会力量等多种形式对救助对象进行救助。

6中国医疗保障制度及其改革发展6.6医疗救助制度2.农村医疗救助制度为了配合新型农村合作医疗制度的建立，有效解决农民因病致贫、因病返贫问题，原民政部、卫生部、财政部于2003年11月发布了《关于实施农村医疗救助的意见》。农村医疗救助的对象是农村“五保户”和贫困农民家庭，实行个人申请、村民代表会议评议、民政部门审核批准、医疗机构提供服务的管理体制。医疗救助形式主要是对救助对象患大病给予一定的医疗费用补助，或资助其参加当地合作医疗。各地建立独立的农村医疗救助基金，其资金通过政府投入和社会各界自愿捐助等多渠道筹集。

6.7大病医保

大病保险是对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。2012年8月30日，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》发布，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担，大病医保报销比例不低于50%中国“三纵三横”的医疗保障体系

补充层个人、组织、社会补充医疗保险商业健康保险