第二章生产性粉尘与尘肺

第二章

生产性粉尘与尘肺

江西修水采金者患上矽肺病

付出生命代价

1986年10月，偏僻的上衫乡发现了金矿，于是村民们就开始了采金生涯。村民们进行了几近疯狂的开采。没有人出面组织，也没有采取防护措施。“一天24小时在井下，上来的时候，嘴里鼻孔里全是石粉。”下衫村42岁的村民朱洪福，在乡里第一个村民死于矽肺病。他和百余名村民被第一批检查出患上了矽肺病。现在，与他一起检查出有矽肺病的村民中，已有20多人陆续死去。而随后两批检查出近矽肺病220人中，也已有30多人相继死亡。塔头村村民反映,2002年4月，村民自发组织去南昌的职业病医院检查，结果又有150多个Ⅰ＋以上的患者被查了出来。几乎每个月都有人因矽肺病死亡。乡里笼罩着死亡的阴影。上衫乡政府2001年的一份文件：“上衫乡矽肺患者有400余人。”这400多人中绝大多数都是青壮年，他们都是在乡金矿干活时得这种病的。而被矽肺病改变了命运的，还有分散在全乡各村的400余个家庭。“患者有的已经撒手人寰，活着的也无法下地劳动。”10年以后，上衫乡将成为寡妇乡。悲剧发生后，有三批患者通过向当地法院起诉，已获得8000元至1万元不等的政府赔偿。1万元左右的赔偿对于救治一个矽肺病患者来说不过是杯水车薪，光一年的吃药费用上万元也够他们受的了，原来开采金矿挣的钱早就填进去了。大多数矽肺病患者倾家荡产来进行自救。也有一些患者到南京的医院“洗肺”。但大部分患者只能在力所能及的范围内熬些中药，希望能侥幸病愈。“但是等待着的仍然是死亡的威胁。”望着在挖金时盖的楼房，吴生福说，“当初有谁能想到会以自己的生命和家人的痛苦作代价呢？”

回忆当初采矿混乱的的情景，村民感到十分后悔。矽肺病虽然无法治疗，但“当初只要改干钻为湿钻，再坚持戴口罩作业，基本上就可以避免悲剧的发生。”108人体检25人确诊矽肺病侵蚀农民工生命健康２００４年年底，青海省疾病预防控制中心免费为青海省互助土族自治县台子乡部分外出采金的农民工进行了一次职业病体检，在接受检查的１０８人中，确诊为矽肺病患者的有２５人，检出率高达２３．１５％。接受体检的人中已有２人死亡，很多人正值壮年就丧失了劳动能力，矽肺病正严重侵蚀着农民工的生命健康。尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。生产性粉尘

在生产活动中产生的能够较长时间漂浮于生产环境中的固体微粒

职业性肺部疾患

环境污染第一节概述一、粉尘的来源与分类二、粉尘的理化特性及其卫生学意义三、生产性粉尘对健康的影响四、粉尘危害的控制(一)生产性粉尘的来源1、固体物质的破碎加工；2、粉末状物质包装、运输；3、可燃性物质不完全性燃烧；4、金属蒸气冷凝；5、二次扬尘。(一)生产性粉尘分类按粉尘的性质可分为：（1）无机粉尘（inorganicdust）

矿物性粉尘：石英、石棉、滑石、煤

金属性粉尘：铝、铅、锰、锌、铁、锡等及其化合物

人工无机尘：水泥、玻璃纤维、金刚砂（2）有机粉尘（organicdust）

动物性粉尘：兽毛、羽绒、骨质、丝

植物性粉尘：棉、麻、亚麻、谷物、木、茶

人工有机尘：合成染料、合成树脂、合成纤维、TNT炸药、有机农药（3）混合性粉尘（mixeddust）生产环境中最多见（二）、粉尘的理化特性及其卫生学意义(一)粉尘的化学成分、浓度和接触时间(二)粉尘的分散度(三)溶解度(四)粉尘的硬度(五)粉尘的荷电性(六)爆炸性粉尘的化学成分、浓度和接触时间不同化学成分的粉尘对机体作用性质各异

纤维化：游离型二氧化硅粉尘矽肺结合型二氧化硅粉尘石棉肺

中毒：铅尘

过敏：铍、铝过敏性哮喘、肺炎棉、麻尘棉尘病

刺激作用：某些有机粉尘单纯非特异性呼吸道刺激同一种粉尘，作业环境空气中浓度越高，暴露时间越长，对人体危害越严重。

粉尘的分散度什么是分散度？

是指物质被粉碎的程度，粒子分散度：以粉尘粒径大小(

m)的数量组成百分比来表示。粒径较小的颗粒愈多，分散度愈高。质量分散度：以粉尘质量组成百分比来表示。粒径较小的颗粒占总质量百分比愈大，质量分散度愈高。粉尘分散度卫生学意义

影响粉尘在空气中的悬浮稳定性

影响粉尘的生物活性

影响粉尘在呼吸道中的阻留部位和阻留率

粉尘在肺内阻留方式和部位粉尘直径（

m）阻留方式阻留部位10

m左右惯性碰撞上呼吸道<5

m重力沉降主要在肺泡<0.5

m重力沉降(弱)弥散作用主要在肺泡<0.1

m弥散作用肺泡空气动力学直径

(aerodynamicequivalentdiameter，AED)尘粒的空气动力学直径是指某一种类的粉尘粒子，不论其形状，大小和密度如何，如果它在空气中的沉降速度与一种密度为1的球形粒子的沉降速度一样时，则这种球形粒子的直径即为该种粉尘粒子的空气动力学直径。

呼吸道（

AED

<15

m）可吸入性粉尘（inhalabledust）上呼吸道（

AED

10

m~15

m）呼吸道深部及肺泡区（

AED

<5

m）呼吸性粉尘（respirabledust）粉尘的硬度硬度呼吸道黏膜的机械性损伤粒径较大、外形不规则坚硬的尘粒可能引起呼吸道黏膜机械损伤；而进入肺泡的尘粒，由于质量小，肺泡环境湿润，并受肺泡表面活性物质影响，对肺泡的机械损伤作用可能并不明显。

粉尘的溶解度有毒粉尘：无毒粉尘：溶解度愈高，对人体毒作用愈强；溶解度愈高，对人体危害愈小。

现在认为，只要有足够的浓度和吸入时间，任何难溶粉尘都能引起尘肺。粉尘的荷电性高分散度的粉尘常带有电荷。一般认为荷电粉尘易被阻留在肺内，并能影响细胞的吞噬速度。粉尘的爆炸性可氧化的粉尘如煤、面粉、糖、硫磺、铅、锌等，在适宜的浓度下(如煤尘35g／m2；面粉、铝、硫磺7g／m3；糖10．3g／m3)，一旦遇到明火、电火花和放电时，即会发生爆炸。国内外粉尘爆炸事故经常发生，仅纺织行业不完全统计，日本1952一1970年共发生l77起。我国1981一1987年发生6起，造成重大伤亡和损失。在第二次世界大战期间，希特勒的空军不断轰炸英国，炸弹从天而降。英国一家面粉厂的厂主暗自庆幸炸弹没有击中他的厂房，但几乎与炸弹落下的同时，车间里自己发生了大爆炸，屋顶飞上了天，爆炸的威力超过了炸弹的破坏作用。与此同时，其他几家面粉厂也发生了爆炸。

这种奇特的爆炸使工厂损失惨重，而且令人莫名其妙，因为没有炸弹落到厂房上，况且车间里只有面粉和机器，没有炸药一类爆炸物品。

由于炸弹爆炸的气浪掀起了车间里的面粉粉尘，使得空气中所含的面粉达到了一定的浓度，并且遇火后发生了爆炸。爆炸物是面粉。

会爆炸的面粉1977年12月22日中午，一声惊天动地的爆炸声在美国威斯威科市响起。威斯威科市粮库有着几十个高大的贮粮仓。面粉入库时，要经过提升塔从平地提升到高处，再由皮带运输机分配到各贮粮仓去。

那天中午，一批面粉正在进仓，提升塔的皮带运输机“吱吱”地响着，源源不绝地将面粉送入。长时间运行的皮带运输机在运转中因为摩擦生热，引起面粉粉尘着火，紧接着就形成了爆炸。那大朵蘑菇状的烟云，乃是大量面粉粉尘受到爆炸的激荡而形成的。

这次爆炸，炸死了36人，重伤9人，有48个贮粮仓的大粮库被夷为平地，连附近的一座办公楼也彻底炸毁.会爆炸的面粉（三）、生产性粉尘对机体健康影响1.粉尘在呼吸道的沉积

撞击：粒径较大的粉尘在大气道气流方向改变处

截留：纤维状粉尘

重力沉积：D>1

m

布朗运动沉积：D<0.5

m

静电沉积：带电荷较多的尘粒2.人体对粉尘的防御和清除--三道防线

鼻腔、喉、气管支气管树的阻留

呼吸道上皮黏液纤毛系统的排出作用黏膜上皮细胞表面的纤毛+覆盖于上的黏液有效清除方式“黏液纤毛系统”肺泡巨噬细胞的吞噬作用肺泡巨噬细胞的吞噬作用阿米巴样运动肺泡缩张运动具有纤毛上皮结构的支气管尘细胞肺淋巴系统肺门支气管淋巴结小部分尘粒巨噬细胞尘细胞尘粒人体高效清除粉尘呼吸系统通过上述作用可使进入呼吸道粉尘的绝大部分在24小时内被排出。人体通过各种清除功能，可排出进入呼吸道的97%～99%的粉尘，约l%～3%的尘粒沉积在体内。如果长期吸入粉尘可削弱上述各项清除功能，导致粉尘过量沉积，酿成肺组织病变，引起疾病。3.粉尘对人体的致病作用（1）尘肺（2）其他呼吸系统疾患1）粉尘沉着症2）有机粉尘所致呼吸系统疾患3）粉尘性支气管炎、肺炎、哮喘性鼻炎、支气管哮喘等（3）局部作用（4）中毒作用（5）肿瘤尘肺定义：是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病。特征：①肺内有粉尘阻留②胶原型纤维增生③肺泡结构永久性破坏

矽肺(silicosis)：游离型二氧化硅粉尘

硅酸盐肺(silicatosis)：结合型二氧化硅粉尘（石棉、滑石、水泥、云母）

炭尘肺(carbonpneumoconiosis)：煤、碳黑、石墨、活性炭

混合性尘肺(mixeddustpneumoconiosis)：含有游离二氧化硅和其它粉尘的混合性粉尘煤矽肺

金属尘肺：铝尘肺、电焊工尘肺分类：2002年《职业病目录》共有12种尘肺尘肺是一种古老的职业病我国宋朝孔平仲(公元11世纪)，《谈苑》：“后苑银作镀金，为水银所薰，头手俱颤。卖饼家窥炉，目皆早昏。贾谷山采石人，石末伤肺，肺焦多死。铸钱监卒无自首者，以辛苦故也。

某些生产性粉尘（锡、钡、铁、锑）

一般性异物反应

肺间质非胶原性纤维增生

肺泡结构保留

离尘后病变不进展甚至逐渐减轻，X线阴影消失其他呼吸系统疾患--粉尘沉着症

棉尘病：棉、大麻、亚麻

职业性急性变应性肺泡炎：农民肺、蔗渣尘肺、禽类饲养工肺

有机粉尘毒性综合征：吸入被细菌内毒素污染的有机粉尘

非特异性慢性阻塞性肺病：聚氯乙烯、人造纤维粉尘其他呼吸系统疾患--有机粉尘引起的肺部病变

呼吸道粘膜局部刺激作用：鼻炎、咽炎、气管炎

角膜损伤：金属磨料粉尘

粉刺、毛囊炎、脓皮病：粉尘堵塞皮肤的毛囊、汗腺开口

光感性皮炎：沥青粉尘局部作用中毒作用铅、砷、锰等粉尘肿瘤二氧化硅、石棉、放射性矿物质、镍、铬酸盐尘（四）生产性粉尘危害控制

“革、水、密、风、护、管、教、查”1.法律措施2.组织措施宣传教育（“教”）保证防尘设备的维护管理、落实防尘管理制度（“管”）3.技术措施（一级预防）

改革工艺和革新生产设备（“革”）

湿式作业（“水”)

密闭尘源（“密”）抽风除尘（“风”）4.卫生保健措施

作业环境监测与监督

健康检查（“查”）

个体防护（“护”）第二节游离二氧化硅粉尘和矽肺矽肺（silicosis）是由于在生产过程中长期吸入游离二氧化硅粉尘而引起的以肺部弥漫性纤维化为主的全身性疾病。

我国矽肺病例占尘肺总病例接近50%，位居第一，是尘肺中危害最严重的一种。

游离二氧化硅类型1、结晶型：硅氧四面体排列规则，如石英、鳞石英。2、隐晶型：硅氧四面体排列不规则，主要有玉髓、玛瑙、火石和石英玻璃3、无定型：硅藻土、硅胶和蛋白石、石英熔炼产生的二氧化硅蒸气游离二氧化硅自然分布在自然界游离二氧化硅分布很广，在16km以内的地壳中约占25％，在95％的矿石中均含有数量不等的游离SiO2。石英花岗岩沙子99.9%约80%60~80%

主要接尘作业：

矿山：凿岩、爆破、采矿、运输、选矿

挖掘隧道：筑路、水利工程

工业原料的粉碎、研磨、筛分、配料

机械制造业：铸型、清砂、喷砂矽尘作业：

接触含有游离二氧化硅10%以上的粉尘作业

（一）接触游离二氧化硅粉尘的主要作业

游离二氧化硅含量

二氧化硅类型石英变体结晶型>隐晶型、无定型晶体结构鳞石英>方石英>石英>柯石英>超石英

粉尘浓度

分散度

接尘时间

防护措施

个体因素年龄、营养、个人卫生习惯、呼吸道疾患其它粉尘的协同作用氟、砷、铬（二）影响矽肺发病因素肺内粉尘蓄积量速发型矽肺（acutesilicosis）少数由于持续吸入高浓度、高游离二氧化硅含量的粉尘，经l～2年即发病者，称为“速发型矽肺”晚发型矽肺（delayedsilicosis）有些接尘者，虽接触较高浓度矽尘，但在脱离粉尘作业时X线胸片未发现明显异常，或发现异常但尚不能诊断为矽肺，在脱离接尘作业若干年后被诊断为矽肺，称为“晚发型矽肺”

矽肺发病一般比较缓慢，接触较低浓度游离二氧化硅粉尘多在15～20年后才发病。但发病后，即使脱离粉尘作业，病变仍可继续发展。1.尘细胞的损伤和死亡（三）矽肺发病机制尘粒表面的羟基活性基团（硅烷醇基团）与巨噬细胞膜形成

氢键，发生氢交换及电子传递，引起细胞膜通透性增加,流动性降低，细胞破裂(2)直接损害巨噬细胞膜，改变膜通透性，促进细胞外钙离子内流，细胞内钙离子浓度升高，引起巨噬细胞损伤、死亡(3)引起脂质过氧化反应，造成巨噬细胞膜损伤2.胶原纤维增生和矽结节形成石英I型上皮细胞I型上皮细胞水肿、坏死、脱落II型上皮细胞修复肺间质暴露成纤维细胞向外移动石英胶原纤维生物活性物质矽结节巨噬细胞IL-1、TNF、FN诱导B淋巴细胞、浆细胞、肥大细胞增生激活T淋巴细胞增生诱导产生其它ILIgA、IgG，IgM抗原抗体复合物沉积（四）矽肺病理改变1.大体病理：2.基本病理变化：肺组织弥漫性纤维化和矽结节形成3.特征性病理变化：矽结节4.病理类型：

结节型：

弥漫性间质纤维化型：

团块型：

矽性蛋白沉积型：结节型长期吸入游离二氧化硅含量较高的粉尘而引起的肺组织纤维化，典型病变为矽结节（silicoticnodule）。早期矽结节胶原纤维细且排列疏松，间有大量尘细胞和成纤维细胞。结节越成熟，胶原纤维越粗大密集，细胞越少，终至胶原纤维发生透明性变，中心管腔受压，成为典型矽结节。典型矽结节横断面以葱头状，外周是多层紧密排列呈同心圆状的胶原纤维，中心或偏侧为一闭塞的小血管或小支气管。弥漫性间质纤维化型矽肺

见于长期吸入的粉尘中游离二氧化硅含量较低，或虽游离二氧化硅含量较高，但吸入量较少的病例。特点是在肺泡、肺小叶间隔及小血管和呼吸性细气管周围，纤维组织呈弥漫性增生。矽性蛋白沉积

病理特征为肺泡腔内有大量蛋白分泌物，称之为矽性蛋白；随后可伴有纤维增生，形成小纤维灶乃至矽结节。多见于短期内接触高浓度、高分散度的游离二氧化硅粉尘的年轻工人，又称急性矽肺。团块型矽肺

由上述类型矽肺进一步发展，病灶融合而成。矽结节增多、增大、融合，其间继发纤维化病变，融合扩展而形成团块状（五）临床表现与诊断

早期：无明显自觉症状

病程进展，尤其出现并发症后症状、体征渐趋明显常见症状：胸痛、胸闷、气短、咳嗽、咳痰、心悸，并逐渐加重和增多。常见体征：可有干锣音、哮鸣音（1）症状和体征1.临床表现（2）矽肺X线胸片表现

典型表现：重要依据圆形小阴影不规则形小阴影大阴影

其它表现：参考价值胸膜肺门肺气肿肺纹理（1）圆形小阴影：直径<10mm病理基础：若干个矽结节重叠影象中下肺区→上肺区p（<1.5mm）q（1.5～3.0mm）r（3.0～10mm）（2）不规则形小阴影：横径<10mm病理基础：肺间质弥漫性纤维化s（<1.5mm）t（1.5～3.0mm）u（3.0～10mm）（3）大阴影长径>10mm病理基础：团块型纤维化，晚期X线表现胸膜、肺气肿、肺门和肺纹理改变胸膜变化：胸膜粘连增厚，先在肺底部出现，可见肋膈角变钝或消失；晚期膈面粗糙，由于肺纤维组织收缩和膈胸膜粘连，呈“天幕状”阴影。肺气肿：多为弥漫性、局限性、灶周性和泡性肺气肿，严重者可见肺大泡肺门和肺纹理：早期肺门阴影扩大，密度增高，有时可见淋巴结增大，包膜下钙质沉着呈蛋壳样钙化，肺纹理增多或增粗变形。晚期肺门上举外移，肺纹理减少或消失。（3）肺功能改变早期正常（代偿作用）混合性通气功能障碍弥散功能障碍

2.并发症肺结核（最常见的并发症及死亡原因肺及支气管感染自发性气胸肺源性心脏病主要依据

接触游离二氧化硅粉尘的职业史

现场职业卫生调查资料

高仟伏X线后前位胸片改变

3.诊断尘肺病诊断标准（GBZ70-2002）1、无尘肺(0)a)0：X射线胸片无尘肺表现。b)0+：胸片表现尚不够诊断为I者。2、一期尘肺(Ⅰ)a)Ⅰ：有总体密集度1级的小阴影，分布范围至少达到两个肺区。

b)Ⅰ+：有总体密集度1级的小阴影，分布范围超过4个肺区或有总体密集度2级的小阴影，分布范围达到4个肺区。3、二期尘肺(Ⅱ)a)Ⅱ：有总体密集度2级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有总体密集度3级的小阴影，分布范围达到四个肺区。

b)Ⅱ+：有总体密集度3级的小阴影，分布范围超过4个肺区；或有小阴影聚集；或有大阴影，但尚不够诊断为Ⅲ者。4、三期尘肺(Ⅲ)a)Ⅲ：有大阴影出现，其长径不小于20mm，短径不小于10mm。

b)Ⅲ+：单个大阴影的面积或多个大阴影面积的总和超过右上肺区面积者。肺区划分方法将肺尖至膈顶的垂直距离等分为三，用等分点的水平线把每侧肺野各分为上、中、下三个肺区。记录方法阅读胸片时应记录小阴影的形态和大小。胸片上的小阴影几乎全部为同一形态和大小时，将其字母符号分别写在斜线的上面和下面，例如：p/p、s/s等；胸片上出现两种以上形态和大小的小阴影时，将主要的小阴影的字母符号写在斜线上面，次要的且有相当数量的另一种写在斜线下面，例如：p/q，s/p，q/t等。密集度小阴影密集度的判定应以标准片为准。读片时应首先判定各肺区的密集度，然后确定全肺的总体密集度。四大级分级0级：无小阴影或甚少，不足1级的下限。1级：有一定量的小阴影。2级：有多量的小阴影。3级：有很多量的小阴影。I+p1IIII+p3II+q3II+r3IIIt3六、矽肺患者的处理(一)治疗(二)尘肺致残程度鉴定(三)患者安置原则矽肺患者的治疗目前尚无使发生胶原纤维化的组织逆转的方法。常见抗矽药物：克矽平(P204)、柠檬酸铝、汉防己甲素、羟基哌喹、磷酸哌喹等。肺泡灌洗术其它：保健康复、对症治疗、治疗并发症尘肺致残程度鉴定尘肺致残程度共分为5级，由重到轻依次为：1．二级尘肺Ⅲ期伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级。2．三级①尘肺Ⅲ期；②尘肺Ⅱ期伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级；③尘肺I、Ⅱ期合并活动性肺结核。3．四级①尘肺Ⅱ期；②尘肺工期伴肺功能中度损伤或呼吸困难3级。4．六级尘肺I期伴肺功能轻度损伤。5．七级尘肺I期，肺功能正常。尘肺安置原则1．尘肺诊断一经确诊，不论期别，都应及时调离接尘作业。不能及时调离的，必须报告当地劳动、卫生行政主管部门及工会。2．伤残程度轻者(六级、七级)，在调离接尘作业后，可安排在非接尘作业区从事劳动强度不大的工作。3．伤残程度中等者(四级)，可安排在非接尘作业区做些力所能及的工作，或在医务人员指导下进行康复期活动。4．伤残程度重者(二级、三级)，不担负任何工作，在医务人员指导下进行康复期活动。三煤尘、煤矽尘与煤工尘肺采煤接触矽尘、煤尘、煤矽尘

岩石掘进可产生大量岩石粉尘，岩石掘进工作面粉尘中游离二氧化硅多数在30%～50%，是煤矿粉尘危害最严重的工序。采煤工作面的粉尘主要是煤尘，游离二氧化硅含量较低，多数在5%以下。由于地质构造复杂多变，煤层和岩层常交错存在，所以在采煤过程中常产生大量煤岩混合尘，称为煤矽尘。煤肺：主要接触单纯性煤尘（煤尘中游离二氧化硅含量在5%以下），其所患尘肺为煤肺。煤矽肺：接触煤矽尘或既接触矽尘，又接触过煤尘，其尘肺在病理上往往兼有矽肺和煤肺的特征，这类尘肺可称之为煤矽肺，是我国煤工尘肺最常见的类型.煤工尘肺(coalworkers’pneumoconiosisCWP)

在煤矿开采过程中由于工种不同，工人可分别接触煤尘、煤矽尘和矽尘，从而引起肺的弥漫性纤维化，统称之为煤工尘肺。发病情况煤肺发病工龄多在20～30年以上，病情进展缓慢，危害较轻。煤矽肺发病工龄多在15～20年，病变发展较快，危害较重。（一）我国煤工尘肺发病情况截止1996年底，煤工尘肺总例数为209239例，占全国尘肺总例数的39．8％，仅次于矽肺。有关数据表明我国尘肺呈明显的上升趋势，煤炭系统最显著；根据预测，每年有1万余例新病例发生。（二）煤工尘肺病理1．煤斑又称煤尘灶2．灶周肺气肿3．煤矽结节4．弥漫性纤维化5．大块纤维化(PMF)1.煤斑（煤尘灶）肉眼观察呈灶状，色黑，质软，直径2～5mm，圆或不规则形，境界不清，多在肺小叶间隔和胸膜交角处，呈网状或条索状分布。镜下所见：肉眼看到的煤斑，在显微镜下是由很多的煤尘细胞灶和煤尘纤维灶组成。煤工尘肺最常见的原发性特征性病变，是病理诊断的基础指标。2.灶周肺气肿局限性肺气肿，为散在分布于煤斑旁的扩大气腔，与煤斑共存

小叶中心性肺气肿，在煤斑的中心或煤尘灶的周边，有扩张的气腔，居小叶中心

。3．煤矽结节肉眼观察煤矽结节呈类圆形或不规则形，2～5mm或略大，色黑、质实、肺切面上稍向表面凸起。镜下观察由胶原纤维、网状纤维与煤尘、煤尘细胞构成。4．弥漫性纤维化在肺泡间隔、小叶间隔、小血管和细支气管周围和胸膜下，出现程度不同的间质细胞和纤维增生，并有煤尘和尘细胞沉着，间质增宽变厚，晚期形成粗细不等的条索和弥漫性纤维网架，肺间质纤维增生5．大块纤维化又称进行性块状纤维化(progressivemassivefibrosisPMF)由煤斑、煤矽结节、弥漫性纤维化等病变进展而来，为致密的黑色块状病变。多分布在两肺上部和后部，右肺多于左肺。（三）临床表现与诊断1．症状、体征和肺功能改变

表现类似矽肺，但进展较慢。2.X线胸片表现(1)圆形小阴影以此种影像为主者较多见，多为p类和q类，类圆形小阴影最早出现于右中肺区，然后向左中、下肺区扩展，左下及两上肺区出现较晚。(2)不规则形小阴影呈网状或蜂窝状，致密度不高，以此种影像改变为主者较少见。(3)大阴影多在两肺上、中区出现，左右对称。诊断煤工尘肺按尘肺病诊断标准（GBZ70-2002）进行诊断和分期。处理方法同矽肺。类风湿性尘肺结节（Caplan综合征）

类风湿性尘肺结节是指煤矿工人中类风湿性关节炎的患者，在X线胸片中出现密度高而均匀、边缘清晰的圆形块状阴影，是煤矿工人尘肺的并发症之一。病因尚不十分清楚。据国外文献报道，类风湿性尘肺结节在煤矿尘肺患者中占2.3%～6.2%。国内报告3.76%的煤工尘肺患者合并类风湿性关节炎。肺部病理特征是在轻度尘肺的基础上出现类风湿性尘肺结节，其早期为胶原纤维增生，很快转为特殊性坏死，围绕坏死的核心发生成纤维细胞炎性反应而形成类风湿肉芽肿患者临床症状和体征较少，只有少数病例肺功能具有不同程度损害。四硅酸盐尘与硅酸盐尘肺硅酸盐硅酸盐(silicates)是由二氧化硅、金属氧化物和结合水组成的矿物总称。常见有石棉、云母、滑石、水泥等。分类：天然和人造纤维状和非纤维状纤维是指纵横径比>3：1的尘粒。可呼吸性纤维(respirablefibers)：直径<3

m、长度≥5

m的纤维；非可呼吸性纤维(non-respirablefibers)：直径≥3

m、长度≥5

m的纤维。硅酸盐肺特点

1.病理改变：弥漫性肺间质纤维化和含铁小体（石棉、滑石、云母小体），可作为吸入硅酸盐尘指标2.胸部X线改变：不规则小阴影交织成网3.患者自觉症状、体征：通常较明显4.肺功能改变：出现较早早期：气道阻塞和进行性肺容量降低晚期：“限制性综合症”及气体交换功能障碍5.并发症：多：气管炎、肺内感染、胸膜炎多见低：肺结核合并发生率较矽肺低癌：石棉肺还可合并肺癌、间皮瘤（一）石棉肺（asbestosis）在生产过程中长期吸入石棉粉尘而引起的以肺组织纤维化为主的疾病石棉种类：

蛇纹石类（软）：温石棉

闪石类（硬）：青石棉致病作用最强耐高温石棉的理化特性及其在发病学上的意义粒径大小：直闪石>铁石棉>温石棉>青石棉硬直或柔软：蛇文石类柔软，闪石类硬直。纤维长短：化学成分：温石棉富含氧化镁，易溶解，因而在肺内清除比青石棉和铁石棉快。接触作业

石棉矿

石棉制品制造石棉加工

石棉制品应用石棉纤维的吸入与归宿大多通过截留(interception)方式沉积。直而硬的闪石类纤维截留于肺泡、并易引起胸膜损伤。软而弯曲的温石棉纤维多在呼吸细支气管以上部位沉积。直径<3

m的纤维易进入肺泡。长度<5

m的纤维可被完完全吞噬；一根长纤维可由两个或多个细胞同时吞噬。大部分由粘液纤毛系统排出，部分经由淋巴系统廓清，部分滞留于肺内，还有部分可穿过肺组织到达胸膜。

石棉种类

个人防护纤维长度

个体差异纤维浓度

接触时间影响石棉肺发病因素石棉肺的病理改变石棉肺的病变特点是肺间质弥漫性纤维化。其中可见石棉小体及脏层胸膜肥厚和在壁层胸膜形成胸膜斑纤维化以两肺下区为重。石棉纤维主要沉积于呼吸细支气管及其相邻的部位，诱发纤维化性呼吸细支气管肺泡炎。胸膜斑(局限性胸膜增厚)主要在壁层形成，最常见于脊柱两侧胸壁和膈肌中心腱

。石棉小体石棉小体(asbestosbody)

系石棉纤维被巨噬细胞吞噬后，由一层含铁蛋白颗粒和酸性粘多糖包裹沉积于石棉纤维所形成；铁反应呈阳性，故又称含铁小体(ferruginousbody)。形状一般多为30～50

m，粗2～5

m，金黄色，典型者呈哑铃状、鼓槌状，分节或念珠样结构，轴心为石棉丝。意义吸入石棉的标志。

截留沉积石棉纤维纤维性坚韧性多丝结构穿透呼吸性细支气管、肺泡壁肺间质纤维化穿透脏胸膜胸腔胸膜病变（1）纤维机械刺激学说胸膜斑胸膜渗出间皮瘤石棉肺的发病机制（2）细胞毒性学说巨噬细胞崩解死亡镁离子正电荷巨噬细胞离子通道石棉纤维钠钾泵失调细胞膜的通透性增高溶酶体酶释放肺组织纤维化氧自由基细胞膜的脂质过氧化

石棉可诱导刺激肺泡巨噬细胞产生活性氧（O2·、H2O2、OH-等），这些活性氧自由基具有介导染色体和DNA损伤的活性，尤其是OH-在体内无相应的灭活剂，一旦形成很容易损伤细胞。

（3）自由基介导损伤石棉肺的症状和体征与矽肺相似，但自觉症状较早而明显。石棉肺特征性的体征是双下肺区出现捻发音，只在吸气期间闻及。肺功能改变石棉肺早期肺功能损害是由于肺硬化而导致肺顺应性降低，表现为肺活量(VC)渐进性下降，而第一秒用力呼气容积(FEV1)与用力肺活量(FVC)比值(FEV1/FVC)变化不大，这是石棉肺患者肺功能损害的特征。石棉肺X线胸片变化主要的是肺部不规则小阴影和胸膜变化。不规则小阴影早期多在两肺下区近肋膈角处出现密集度较低的不规则小阴影，随着病情进展而增多增粗，呈网状并逐渐扩展至肺中区，但很少到达肺上区。胸膜改变包括：胸膜斑、胸膜增厚和胸膜钙化。胸膜斑分布多在双下肺侧胸壁6～10肋间，不累及肺尖和肋膈角，不发生粘连。石棉肺并发症(1)肺感染肺内非特异性感染是石棉肺的主要并发症(2)肺心病(3)癌症石棉纤维致恶性肿瘤，特别是肺癌和胸、腹膜恶性间皮瘤发病远高于普通人群和其它尘肺患者。石棉粉尘与肿瘤石棉纤维在肺中沉积可导致肺癌和恶性间皮瘤。估计世界上总数约40万重度石棉接触工人中，至少16万(35％～44％)将预期死于与石棉有关的癌症(非石棉接触的人群死于癌症的预期值仅8％～9％)。其中，约25％死于肺癌，7％～10％死于胸或腹膜间皮瘤，8％～9％死于消化道癌。石棉粉尘所致肺癌石棉诱发肺癌发病潜伏期一般是15～20年。影响石棉诱发肺癌的因素：1、石棉粉尘接触量2、石棉纤维类型3、工种4、吸烟习惯5、肺内纤维化程度石棉的致癌作用的机制①石棉纤维的特殊物理性能；②吸附于石棉纤维的多环芳烃物质；③石棉中混杂的某些稀有金属或放射性物质；④吸烟等因素的协同作用。石棉粉尘所致间皮瘤在一般人群中，间皮瘤极为罕见。在石棉作业人群中，间皮瘤约占总死亡率的10％。间皮瘤的潜伏期多数是在首次接触石棉后的

15～40年期间发生。恶性间皮瘤发生与石棉类型有关，闪石类比蛇纹石类致癌性强；石棉纤维诱发恶性间皮瘤的机制一般认为主要是物理作用而非化学致癌，石棉纤维的粒径最为重要。粒径<0．25

m，长度>5

m，致恶性间皮瘤作用最强；石棉具有较强的致恶性间皮瘤潜能，可能与其纤维性状和多丝结构，容易断裂成巨大数量的微小纤维富集于胸膜有关。石棉纤维的耐久性和表面活性也是致癌的重要因素。石棉肺的预防预防石棉肺和石棉有关疾病的关键在于消除石棉纤维粉尘。职业接触限值：石棉纤维及含有10%以上石棉的粉尘PC-TWAPC-STEL总尘0.8mg/m31.5mg/m3纤维0.8f/ml1.5f/ml其他硅酸盐尘肺

滑石尘肺

滑石尘肺（talcpneumoconiosis）是长期吸入滑石粉尘而引起的慢性肺组织纤维增生为主要损害的疾病。【理化性质、接触机会】化学性质稳定、润滑性、耐热、耐水、耐酸碱、耐腐蚀、不易导电、吸附性强等性能，广泛应用于橡胶、建筑、纺织、造纸、涂料、陶瓷、雕刻、高级绝缘材料、医药及化妆品生产。滑石尘肺【病理改变】滑石尘肺尸检在肺实质内可见到结节型改变、弥漫性肺间质纤维化型和异物肉芽肿型三种基本的病理改变，并可找到滑石颗粒。【临床表现】病程进展缓慢，发病工龄一般在10年以上，有的报告在20～33年。滑石肺患者X表现由于接触的滑石粉尘中所含杂质不同，其病变类型不同，可有不规则的s型、t型小阴影，也可有p型、q型圆形小阴影，晚期病例可见大阴影出现。在胸壁、膈肌可见滑石斑阴影。云母尘肺

云母尘肺（micapneumoconiosis）是由于长期吸入云母粉尘而引起的慢性肺组织纤维增生的疾病。【理化性质、接触机会】柔软透明、富有弹性，易剥离成薄片状，具有耐酸、隔热、绝缘等性能，因此广泛用于电器材料和国防工业。云母尘肺【病理改变】主要为肺纤维化和不同程度的结节肉芽肿，肺泡间隔、血管和支气管周围结缔组织增生和脱屑性支气管炎，伴有明显支气管扩张和局限性肺气肿，肺内可见云母小体。【临床表现】发病工龄视工种而异，采矿工平均25年；云母加工工人在20年以上。X线表现属于弥漫性纤维化型尘肺，早期类似石棉肺改变，以两肺弥漫性不规则小阴影（s型）为主，也可见边缘模糊的圆形小阴影（p型），一般分布在两肺中下肺区，肺门不大，但密度高。胸膜改变不明显。水泥尘肺

水泥尘肺（cementpneumoconiosis）是由于长期吸入高浓度水泥粉尘而引起的一种尘肺。【病理改变】水泥原料粉尘引起的属混合尘肺，水泥成品粉尘引起的尘肺为水泥尘肺。病理改变以尘斑和尘斑灶周围肺气肿为主要改变，并有间质纤维化，偶见大块纤维化形成。【临床表现】发病工龄较长，病情进展缓慢。一般在接触粉尘20年以上。X线表现既有不规则小阴影改变，又有圆形小阴影改变。五、其他粉尘与尘肺多种无机粉尘和金属粉尘可导致尘肺。我国现行的法定职业病名单中，尘肺病除前述几种外，还有石墨尘肺、碳黑尘肺、铝尘肺、电焊工尘肺、铸工尘肺、陶工尘肺6种。（一）石墨尘肺石墨尘肺（graphitepneumoconiosis）是长期吸入较高浓度石墨粉尘导致的肺部呈弥漫性纤维化和肺气肿病变的尘肺。理化特性、接触机会

石墨是一种银白色有金属光泽的结晶型碳，呈银灰或黑色，是碳的异型物质。石墨化学性质较稳定，具有耐酸碱、耐高温、导电、导热、润滑、可塑、黏着力强、抗腐蚀等优良特性。石墨生产、石墨使用的多个行业接触石墨病理改变、临床表现【病理改变】石墨尘肺病理类型属尘斑型尘肺，酷似煤肺。【临床表现】石墨尘肺发病工龄一般在15～20年。患者早期多症状轻微，且病情进展较缓慢。晚期特别是合并肺气肿后，症状比较明显。石墨尘肺患者的胸部X线表现与煤肺相似，以“p”小阴影为主，有时可见“q”小阴影，肺纹理增多。常同时伴有不规则阴影存在。（二）炭黑尘肺

生产和使用炭黑的工人长期吸入较高浓度炭黑粉尘所引起的尘肺称为炭黑尘肺（carbonblackpneumoconiosis）理化特性、接触机会

炭黑粉尘质量轻，颗粒细小，直径一般在0.04～1.04μm之间，极易飞扬且长时间悬浮于空气中。炭黑作为填充剂、着色剂广泛用于橡胶、塑料、电极制造、唱片、颜料、油漆、油墨、墨汁、造纸、冶金等工业中，还用于脱色剂、净化剂、助滤器、炭黑纸的制造。病理改变、临床表现

【病理改变】炭黑尘肺的病理改变与石墨尘肺、煤肺极为相似。【临床表现】炭黑尘肺发病工龄最短15年，最长25年以上，平均24年。炭黑尘肺X线改变亦与石墨尘肺、煤肺相似。早期可见肺纹理明显增多，以中、下肺区较为明显。病变进展至肺野可见到“p”小阴影，有时能见到少许“s”小阴影。（三）铝尘肺

铝尘肺（aluminosis）是因长期吸入较高浓度金属铝尘或氧化铝粉尘所致的尘肺。理化特性、接触机会银白色轻金属，分布广泛，占地壳重量的7.45%，仅次于氧和硅，在金属元素中居第一位冶炼铝和生产铝粉等过程中可产生金属铝粉和氧化铝粉尘病理改变、临床表现【病理改变】铝尘肺的病理改变主要为肺部弥漫性间质纤维化。【临床表现】铝尘肺发病工龄多为10～32年，平均24年。患者早期症状较轻，晚期可并发自发性气胸、呼吸衰竭，严重病例可见明显限制性肺通气功能障碍并可致呼吸衰竭。X线胸片可见较细的不规则形小阴影，多出现在两肺中下区，呈网状或蜂窝状，为比较均匀、广泛的弥漫性小阴影。（四）电焊工尘肺

电焊工尘肺（welder’spneumoconiosis）是长期吸入高浓度的电焊烟尘而引起的以慢性肺组织纤维增生损害为主的一种尘肺。理化特性、接触机会电焊作业时，焊芯、药皮、焊接母材发生复杂的冶金反应，生成大部分为氧化铁，并可含二氧化硅、氧化锰、氟化物、臭氧、各种微量金属和氮氧化物的混合物烟尘或气溶胶，逸散在作业环境中。电焊作业在建筑、机械加工、造船、国防等工业部门广泛存在。病理改变、临床