《康复医学》课件第五章 第十三节 脊柱侧凸的康复VIP

一、概述脊柱的侧向弯曲畸形称为脊柱侧凸（scoliosis）。脊柱侧凸分为结构性脊柱侧凸（原发性、骨源性、肌源性、神经源性等）和非结构性脊柱侧凸（姿势性、代偿性、炎症性等）。原发性脊柱侧凸（又称特发性脊柱侧凸），是没有明确发病原因的结构性脊柱侧凸，好发于青少年，故又称为青少年脊柱侧凸。国内患病率为1%～2%，以女性多见。脊柱侧凸如不及时处理会逐渐加重，出现椎体变形、旋转，部分将发展成严重的畸形，患者可出现腰背痛、工作能力下降、心肺功能障碍、继发性骨关节炎等，少数可出现脊髓和神经受压并发症。所以应及早发现、及时治疗。（一）基本概念1.顶椎脊柱侧凸弧中旋转最明显、偏离脊柱中轴线最远的椎体称为顶椎。2.端椎位置最高或最低、且相对凹侧或凸侧斜度最显著的椎体称为端椎。一、概述

3.脊柱弧两个端椎之间的椎体构成脊柱弧。顶椎位于脊柱哪个节段，就称为哪个节段弧，如顶椎位于颈段称颈弧；脊柱弧无结构性的椎体改变、在卧位时侧弯可以矫正的弧为非结构弧；卧位时侧弯不能完全矫正的弧为结构性弧；数个弧中最早出现的弧称原发弧；最大的结构弧称主弧；在主弧上方或下方出现逆向弯曲以保持躯干平衡的弧称代偿弧。4.肋骨隆突由椎体旋转造成、在躯干前屈时最易显现的侧弯凸侧的肋骨凸起称肋骨隆突。通过肋骨最高点平面与水平面的交角，称隆突角（在躯干前屈90°时测量）。

一、概述脊柱周围软组织改变

脊柱凸侧肌肉、韧带等软组织长时间处于被拉长、松弛的状态，肌肉收缩力下降，可见肌萎缩；脊柱凹侧的肌肉、韧带等软组织长时间处于缩短状态，发生挛缩和粘连。一、概述二、主要功能障碍1.脊柱活动范围下降:脊柱侧凸可造成骨盆倾斜、双肩歪斜不对称，影响了脊柱的活动范围。2.心肺功能及耐力下降:脊柱侧凸造成胸廓畸形使肺扩张受限、肺循环阻力增加，影响了心肺功能，身体耐力下降。3.疼痛:由于姿势异常及不均衡负重，易引起腰背部软组织劳损，并可继发骨性关节炎，出现疼痛等症状。4.脊髓和神经受压:重症脊柱侧凸会引起椎管、椎孔变形，椎间盘突出，导致脊髓、神经根受压，出现肢体麻木无力及感觉功能障碍，严重者造成截瘫。5.心理障碍:严重畸形给患者精神和心理造成极大的压力，极易出现心理障碍。三、康复评定（一）一般情况包括年龄、性别、身高、坐高、肢长、背部疼痛史、畸形出现时间、心肺功能状况和家族史等。（二）观察两肩是否对称，双侧肩锁关节、髂前上棘和腰凹的对称性，作腰前屈试验可以发现两侧背部是否对称。结构性侧弯可发现肋骨隆突畸形。可用方盘量角器和侧弯计确定躯干旋转度。（三）影像学检查X线片、CT检查可确定脊柱畸形类型、脊柱侧凸部位和严重程度、柔软度以及患者的骨成熟度。1.Cobb角的测量摄直立位脊柱正位片。沿端椎的上缘或下缘各作切线，两切线各自垂线的交角即Cobb角。2.脊柱旋转的测量通过观察后前位片上两侧椎弓根的位置，可粗略地观察脊柱的旋转程度。两侧对称并紧贴椎体侧缘，则无旋转移位；椎弓根离开椎体缘向中线移位为1°旋转；移至椎体中线附近为3°；1°和3°旋转之间为2°；越过中线则为4°。另外CT可精确地测量脊柱的旋转，明确脊髓受压情况。三、康复评定3.骨成熟度（Risser征)髂嵴骨化呈阶段性，其骨骺自髂前上棘至髂后上棘循序出现。Risser将髂嵴分成四等分来描述骨成熟度，即Risser征。骨骺出现至髂嵴的25%处为1+，出现至50%为2+，75%为3+，骨骺全部出现为4+，骨骺与髂嵴融合为5+。4.肺功能评定严重的脊柱侧凸可伴有胸廓畸形，影响心肺功能。可查肺容量、肺泡通气量、动脉血气分析等。5.心理状况评定严重畸形者可因形体扭曲出现心理障碍，要进行心理功能评定。三、康复评定四、康复治疗措施

脊柱侧凸治疗方法有非手术治疗和手术治疗。非手术方法包括:矫正体操、日常活动中的姿势治疗、电刺激、牵引、手法、矫形器等。治疗方法的选择主要根据脊柱侧弯Cobb角的大小，但还要结合患者的年龄、侧弯程度、侧弯进展情况及有无并发症等。①Cobb角<10°：日常活动中姿势治疗，配合矫正体操，定期随访（4～6个月）；②Cobb角10°～20°：除上述方法外，配合侧方体表电刺激，如有发展倾向，及时配戴矫形器；③Cobb角>20°：穿戴矫形器为主要方法。配合矫正体操、姿势治疗、侧方体表电刺激等综合治疗，可以提高治疗效果；④Cobb角>45°或侧凸伴有旋转畸形严重者：选择手术治疗。手术前后仍需配合矫正体操和姿势治疗，以提高和巩固手术疗效。四、康复治疗措施（一）矫正体操目的:牵拉脊柱凹侧挛缩组织，选择性地增强维持脊柱姿势的肌肉的力量，矫正脊柱两旁肌力的不平衡，恢复脊柱正常的排列顺序和应力分布，增强脊柱的稳定性。方法:通常在卧位或特定的体位下进行（以T3为中心的侧弯采取胸膝位，以T6为中心取肘膝位，以T8为中心取手膝位）。如抬左上肢可使胸椎左凸，可用来矫正右侧胸凸，提左下肢使骨盆右倾引起腰椎右凸，可用来矫正腰椎左侧凸。同时进行上述动作，可矫治胸右腰左的侧凸。另外还可用沙袋增加负荷，增强锻炼效果。胸左腰右侧凸时的矫正体操，方法同上，方向相反。四、康复治疗措施（二）姿势训练可调整本体感觉系统及神经系统功能。方法（1）姿势对称性训练（2）骨盆倾斜训练（3）姿势反馈训练四、康复治疗措施（三）侧方表面电刺激可增强肌肉力量，作用于侧凸肋间肌及腹背肌群可使侧凸脊柱获得矫正力。一般认为即时矫正6°～8°以上比较满意。1.方法采用矩形波单向系列脉冲式输出。波宽200微秒，频率25～50Hz，刺激强度50～80mA，肥胖者适当加大。临床上一般以肉眼观察侧凸在电刺激时即时矫正的程度及触摸棘突的移位程度来判断刺激强度是否足够。刺激时间为6秒，然后间断6秒，如此反复进行。电极板距约6～16cm，放置于脊柱侧弯凸侧腋中线。开始当天治疗3次，每次半小时；第二天2次，每次1小时；第三天1次，共1小时。以后每天延长1小时，直至连续8小时夜间治疗。四、康复治疗措施2.注意事项（1）第1个月治疗结束后应仔细检查以确定治疗效果，并分析治疗部位是否需要调整。（2）电刺激要坚持长期使用，直至脊柱骨发育成熟才有作用。一般需要几年甚至十几年。（3）刺激强度达到适宜强度之前（通常适应性刺激强度为30～40mA），应有一个适应过程。故刺激剂量要逐渐增加，以免使患者产生畏惧感。（4）电刺激可引起瘙痒、色素沉着等不良反应，可以更换电极位置或局部涂抹类固醇制剂，严重者暂时停止治疗。（5）侧方表面电刺激法一般不用于脊柱骨发育成熟的患者，对精神病或有心理障碍者也不宜使用。四、康复治疗措施（四）矫形器治疗根据脊柱侧凸的不同部位，可选用两种矫形器。颈胸腰骶型矫形器（简称CTLSO胸腰骶型矫形器（简称TLSO方法：每天23小时连续配戴矫形器，剩余1小时作矫正体操。作矫形器内体操并注意姿势训练。在骨成熟后密切观察下逐步停用支架。停止使用矫形器的具体步骤是：取下矫形器后4小时拍脊柱前后位片，如Cobb角无改变，可将矫形器使用时间减至20小时。4个月后复查如无变化，每日配戴矫形器时间可减为16小时。再过3～4个月若无变化减为12小时。再过3个月复查，去矫形器后24小时如X线片无改变，即可停止使用。观察期内如畸形加重则仍须恢复23小时配戴。四、康复治疗措施矫形器治疗注意事项：（1）矫形器必须每天23小时连续配戴，并应及时把配戴后的反应告诉矫形师，以利及时调整。（2）配戴矫形器期间应定期复查，并一直持续到骨骼发育成熟后。停止使用矫形器应在医生、矫形师的密切观察下逐步去除。（3）为了巩固矫正效果，配戴矫形器期间须每日去除矫形器作矫正体操，另外需作支架内矫正体操，Blount推荐的支架内体操具体方法为：①骨盆后倾练习：仰卧位双下肢伸直或屈曲时收缩腹肌和臀肌,臀部上翘而腰部紧贴床面；俯卧位收缩腹肌和臀肌,同时尽力抬起头和双肩向后伸展；②骨盆后倾练习的同时作俯卧撑；③矫形器中收缩胸廓，使侧凸加压部位尽量和加压垫分离；④深吸气同时使凹侧胸廓侧向扩张以填充支架内空隙。四、康复治疗措施（4）制动限制了日常活动和体育娱乐活动，可以影响体格发育，并可引起躯干肌肉的废用性萎缩，同时可能对肺功能及心理因素产生消极影响。所以在支架治疗同时应加强运动疗法或电刺激。（5）定时检查固定部位皮肤，保持局部清洁。如皮肤有过敏反应，可局部使用抗过敏药物、采用隔离材料或改换矫形器材料。（6）随着年龄的增长，体型的变化，应及时更换矫形器，以保证治疗效果。四、康复治疗措施（五）牵引治疗常作为侧凸手术前的辅助治疗。通过逐步牵伸凹侧挛缩的软组织使侧凸在手术中得到最大限度的矫正，同时可减轻变形脊柱对脊髓和周围神经的压迫，预防脊髓神经损伤。常选择头颅股骨牵引或头颅骨盆牵引的方法。对于轻型的脊柱侧凸患者，也可以采用普通腰牵或颈牵，以减轻变形椎体对神经的压迫，牵伸脊柱两旁的软组织，缓解由于脊柱变形引起的局部疼痛和肌痉挛。四、康复治疗措施（六）手术治疗1.手术指征（1）对于生长发育中的一般侧凸宜先行非手术治疗，如果失败且Cobb角发展至45°以上再行手术。另外，应参考脊柱的旋转畸形程度，如旋转畸形较严重，即使Cobb角小于上述限值，也应考虑及时手术。（2）对于严重的脊柱侧凸，无论脊柱生长是否停止均须手术。四、康复治疗措施2.方法一般根据侧弯的类型选择不同的术式，同时行植骨融合，范围包括侧弯弧中发生旋转的所有椎体。常用的术式有：Harrington装置和融合术Luque手术