《康复医学》课件第五章 第二节 颅脑损伤的康复

一、概述颅脑损伤颅脑损伤（traumaticbraininjury,TBI）是指直接或间接的暴力作用于头部，导致意识丧失、记忆丧失和神经功能缺损的伤病，可导致意识障碍记忆缺失神经功能障碍常见病因：交通事故、工伤事故、意外坠落、运动损伤、失足跌倒难产、手术引产→婴儿颅脑损伤枪伤、炸伤等火器伤矿山事故、地震、建筑物倒塌一、概述

TBI分类：暴力作用于头部的方式直接暴力间接暴力按外伤后脑组织是否与外界相通闭合性脑外伤开放性脑外伤一、概述闭合性脑外伤：头皮、颅骨、硬脑膜至少有一项完整，无脑脊液漏是否与外界相通开放性脑外伤：头皮、颅骨、硬脑膜均有破损，颅腔与外界沟通，有脑脊液漏一、概述闭合性损伤原发性脑损伤暴力作用于头部时直接造成的脑损害继发性脑损伤在受伤一定时间后在原发性损伤基础上出现的脑病变，主要有脑水肿颅内血肿脑压增高脑移位脑疝一、概述意识障碍认知功能障碍

运动功能障碍

言语障碍

行为障碍颅脑损伤主要障碍二、颅脑损伤主要功能障碍眼部征象：瞳孔大小、光反射、眼球活动、眼底一侧瞳孔缩小→散大，光反射迟钝；另一侧正常，提示小脑幕切迹疝；双侧瞳孔均散大，光反射消失：濒危状态视乳头水肿、视神经萎缩：颅内高压二、颅脑损伤主要功能障碍大脑镰下疝：一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔，称为大脑镰下疝或扣带回疝。枕骨大孔疝：幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。小脑幕切迹疝：幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶疝。脑疝脑挫裂伤原发性脑干损伤脑震荡颅内血肿弥漫性轴索损伤脑外伤主要类型其他原发性颅脑损伤脑震荡伤后立即发生短暂的意识障碍清醒后多数患者有近事性遗忘神经系统检查无阳性特征CT检查颅内无异常发现原发性颅脑损伤脑挫裂伤不同程度的意识障碍与损伤部位相关的局灶症状和体征偏瘫失语颅内压增高的症状与体征CT检查可了解损伤部位、范围、脑水肿程度及中线结构移位情况原发性颅脑损伤弥漫性轴索损伤脑实质的弥漫性损伤主要表现为广泛的脑挫裂伤，伴以点、片状出血灶伤后通常立即昏迷，而且昏迷程度深、持续时间长，一般无中间意识清醒（或好转）期CT或MRI检查显示弥漫性脑肿胀，灰质和白质界限不清，脑室脑池受压；占位效应常轻微，中线移位不明显所引起的病理改变常难以恢复，死亡率高，常导致脑外伤患者伤后植物生存状态和严重神经功能障碍原发性颅脑损伤原发性脑干损伤脑干表面挫裂伤和脑干内点、片状出血伤后立即出现意识障碍，特点是昏迷程度深，持续时间长和恢复过程慢，甚至终生昏迷不醒早期出现脑干损伤的症状与体征：如呼吸、循环功能紊乱，严重者可迅速导致死亡MRI检查有助于明确诊断，了解损伤部位与范围继发性颅脑损伤颅内血肿按血肿来源和部位分为硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿意识障碍的演变三个阶段外伤后原发性昏迷中间意识清醒（或好转）期继发性昏迷三、康复评定脑损伤严重程度的评估格拉斯哥昏迷量表（GCS）昏迷评分标准（共15分）8分以下：昏迷3-5分：特重型损伤6-8分：严重损伤9-12分：中度损伤13-15分：轻度损伤格拉斯哥昏迷量表（GCS）

内容标准 评分睁眼反应自动睁眼4

听到言语、命令时睁眼3

刺痛时睁眼2

对任何刺激无睁眼1

运动反应能执行简单命令6

刺痛时能指出部位5

刺痛时肢体能正常回缩4

刺痛时躯体出现异常屈曲(去皮层状态)3

刺痛时躯体出现异常伸展(去大脑强直)2

对刺痛无任何运动反应1

言语反应回答正确5

回答错误4

用词不适当，但尚能理解含义3

言语难以理解2

无任何言语反应1运动功能评估肌力、关节活动度、肌张力、痉挛、步态分析、平衡功能脑神经功能评估全盲或偏盲、眼球活动障碍、面神经瘫痪、听力障碍三、康复评定言语功能评估言语错乱答非所问但语言流畅失定向：时间、空间、人物定向障碍缺乏自知力：否认自己有病构音障碍：吐词不清、说话费力命名障碍失语：语言中枢受损三、康复评定认知功能评估：感觉、知觉、注意、记忆、理解、智能记忆障碍近期记忆：物品辨认-撤除-回忆远期记忆：Wechsler记忆评价试验知觉障碍：Rivermed知觉评价表情绪行为评估情绪障碍：焦虑、抑郁、攻击性、神经过敏、呆傻行为障碍：冲动、幼稚、丧失自知力、强迫观念三、康复评定四、临床处理病情观察意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征特殊检查头颅CT或MRI、ICP监测及EEG、脑EP脑水肿治疗脱水药物手术治疗对症治疗与并发症的处理五、康复治疗措施急性期康复治疗康复目标:稳定病情，提高觉醒能力，促进记忆的恢复，预防并发症，促进功能康复。康复治疗药物治疗：利用促进脑组织代谢及循环药物，如三磷腺苷、神经节苷脂、胞磷胆碱等。促醒治疗：①音乐电疗法，或让最亲近的人定期与患者进行语言交流，通过患者的面部表情或脉搏、呼吸、睁眼等变化观察患者对各种刺激的反应。②针刺百会、人中、内关、涌泉、十二井、十宣穴等。③神经肌肉电刺激疗法。康复护理：良姿位的摆放（见脑卒中的康复），预防压疮，防止坠积性肺炎等。预防肌肉萎缩及关节挛缩：被动关节活动范围练习，对易于缩短的肌群和软组织进行伸展练习，每天2次，可保持关节、软组织和肌肉的柔韧性。高压氧治疗：高压氧（HBO）治疗作为颅脑损伤后重要的无创性治疗手段之一，高压氧能升高血氧浓度，改善脑循环，保持脑血流相对稳定，防止灌注不足或过多，改善脑细胞代谢，有利于减轻继发性损害，促进脑功能恢复。五、康复治疗措施软瘫期良姿位摆放被动活动主动活动痉挛期抗痉训练坐位与平衡训练恢复期平衡训练步行训练上下楼梯训练下肢控制能力训练改善手功能训练后遗症期健肢、辅助器、步态五、康复治疗措施言语障碍训练：失语症听理解、阅读理解语言表达、书写训练构音障碍松弛训练、呼吸训练发音训练、发音器官运动训练、语音训练五、康复治疗措施认知功能障碍训练：记忆力训练PQRST法（预习、自问、再阅读、陈述、回答问题）、编故事法注意力训练猜测游戏、删除游戏、时间感训练感知力训练：反复认知和使用训练失认症：半侧空间失认、疾病失认、Gerstmann综合征（手指认识不能、计算不能、书写不能、左右定向力障碍）、视失认、身体失认失用症：结构失用、运动失用、穿衣失用、意念和意念运动性失用解决问题能力训练提取信息、排列数字、物品分类五、康复治疗措施心理护理：情感上给予支持学会面对现实消除恐惧、焦虑、抑郁鼓励学会生活自理五、康复治疗措施运动疗法：Bobath疗法抑制异常姿势和运动促进正确的运动感觉和运动模式Vojta疗法（诱导法）通过对身体一定部位的压迫刺激诱导产生全身性、协调化的反射性移动运动反射性翻身反射性腹爬