急诊肌无力病人诊断思路完整版

急诊肌无力病人诊断思路急诊肌无力病人诊断思路诊断思路：1，脑子里有常见病，对号入座。2，定位分析。3，定性分析。4，定位+定性→临床诊断常见的代表病想到几个常见的代表病：周期性麻痹格林-巴利综合征急性脊髓炎急性脑血管病癔症性瘫痪常见的代表病周期性麻痹骨骼肌弛缓性瘫痪为特征双下肢开始，近端较重发作一般持续6～24小时，长者可达l周多伴有血钾降低常见的代表病格林-巴利综合征病前l-4周有感染史，急性或亚急性起病，多在一周内达到高峰四肢对称性弛缓瘫痪。伴有手套状，袜套状感觉减退。脑脊液检查可见蛋白一细胞分离现象。预后一般较好。常见的代表病急性脊髓炎主要为受累脊髓节段平面以下肢体瘫痪，感觉缺失，尿便障碍。病前1-2周有上呼吸道感染症状，或疫苗接种史等。双下肢麻木---无力---脊髓完全的横贯性损害。常见的代表病急性脑血管病(一)脑梗死(二)脑栓塞(三)脑出血多发于50岁以上；高血压或房颤病史；多为偏瘫，失语等定位体征；可有意识障碍；头痛、呕吐等颅内压增高症状。常见的代表病癔症性瘫痪癔症性瘫痪的临床表现可为截瘫、偏瘫和单瘫。体格检查时腱反射正常或增强，无病理反射等神经系统阳性体征。瘫痪肢体可伴有感觉障碍，但不符合神经解剖分布规律。症状可因暗示而加重或减轻。几个病种我见到的几个病种1、急性播散性脊髓炎2、重症肌无力3、急性硬脊膜外脓肿4、线粒体肌病5、运动神经元病几个病种急性播散性脊髓炎多发生于青壮年，病前数天或1～2周有上感症状或疫苗接种史。起病急，首发症状多为双下肢麻木，无力，病变相应部位疼痛，束带感，常在2～3天内达高峰。临床上以病变水平以下肢体瘫痪，感觉缺失和括约肌障碍为主要特征，急性期可表现为脊髓休克本病可在3～4周后进入恢复期，多数在发病后3～6个月基本恢复。几个病种3、重症肌无力该病起病隐匿，首发症状多为眼外肌无力，包括上睑下垂，眼球活动受限及复视。其他骨骼肌也可受累，如咀嚼肌，咽喉肌，面肌及四肢肌等，严重者被迫卧床。症状通常在活动后加重，休息后缓解，有朝轻暮重的特征。部分病例合并胸腺肥大或胸腺瘤或合并甲亢等其他自身免疫病。几个病种急性硬脊膜外脓肿该病是由于身体其他部位的化脓性病灶，如皮肤疖肿，扁桃体化脓灶，褥疮，痈或肾周脓肿等，病原菌通过血行或组织蔓延达到硬脊膜外脂肪组织中而形成脓肿，多在原发感染后数天或数周突然起病，原发病灶常被忽视。首先症状为背部或双下肢剧痛，数日内出现明显项强，头痛，发热。病灶部位的脊柱剧烈压痛及叩击痛。可很快发生双下肢瘫痪。实验室检查可见脑脊液白细胞轻度增加及蛋白含量明显增高，脊腔梗阻。血常规白细胞增加，CT和MRI检查可显示病灶。几个病种线粒体肌病(mitochondrial

myopathy)：多在20岁时起病，临床特征是骨骼肌极度不能耐受疲劳，轻度活动即感疲乏，常伴肌肉酸痛及压痛，肌萎缩少见，易误诊为多发性肌炎，重症肌无力和进行性肌营养不良等。几个病种运动神经元病下运动神经元型:30岁左右发病。手部小肌肉无力和肌肉逐渐萎缩起病。颅神经损害常以舌肌最早受侵，病人构音不清，吞咽困难，发生球麻痹。晚期全身肌肉萎缩，卧床不起，呼吸肌麻痹。上运动神经元型:成年后起病，先从双下肢无力开始，以后波及四肢，主要表现为肢体无力、发紧、动作不灵。本症较少见，一般进展甚为缓慢。急诊肌无力病人的定位诊断从急诊特点来看，肌无力的定位可根据病人肢体无力或瘫痪的部位和范围来定单瘫、双下肢瘫、偏瘫四肢瘫单侧上肢肌无力1、神经干损害：挠神经、尺神经、正中神经损害①上肢伸肌无力，手腕下垂→挠神经损害②

拇指内收无力，爪状手→尺神经损害③正中神经损害：前臂旋前困难，手腕屈曲无力。单侧上肢肌无力2．臂丛神经损害：上臂丛和下臂丛损害①上臂丛损害：为颈5-6神经根受损，表现上肢近端和肩胛带肌肉瘫痪、萎缩、上肢不能上举、屈肘和外旋。前臂肌肉和手部功能正常。多见于外伤、产伤等。②下臂丛损害：为颈7-胸1神经根受损，肌肉瘫痪和萎缩以上肢远端包括手部为主。多见于肺尖肿瘤、锁骨骨折、颈肋等。。单侧上肢肌无力3．颈膨大损害（颈5-胸1）：脊髓前角、前跟损害；上肢肌肉下运动神经元性瘫痪。脊髓前角灰质炎、脊髓空洞等。脊神经前跟损害则伴有放射性跟痛。见于神经根炎，增生性脊柱炎，早期椎管内占位性病变。单侧上肢肌无力4．大脑皮质运动区（前中央回）损害：下部病变出现对侧上肢上运动神经元性瘫痪，如病变在优势半球累及额下回后部Broca区时，还可伴有运动性失语。上部病变出现对侧下肢上运动神经元性瘫痪。病变如局限于皮质时，瘫痪始终为弛缓性。当病变引起刺激症状时，瘫肢还可出现局限性运动性癫痫发作。多见于肿瘤、血管病和外伤等。前中央回下部病变出现对侧上肢上运动神经元性瘫痪，大脑中动脉供血。在前中央回呈特殊的倒人状排列急性脑梗塞病人，男性，71岁，右上肢无力左侧额叶、顶叶、颞叶、枕叶急性脑梗塞单侧下肢肌无力1、坐骨神经干损害：沿坐骨神经走行的放散性疼痛，股后侧肌群、小腿和足部肌力减退，屈膝及伸屈足困难。多见于炎症、梨状肌综合征等。腓总神经损伤：足下垂。常见于外伤。单侧下肢肌无力2、腰膨大（腰2-骶2）脊髓前角、前跟损害；引起下肢肌肉下运动神经元性瘫痪，并因刺激作用，伴有瘫肌的肌纤维震颤。脊神经前跟损害则伴有放射性跟痛。见于神经根炎，增生性脊柱炎，早期椎管内占位性病变。病变如仅限于前角时，无感觉障碍，多见于脊髓前角灰质炎等。单侧下肢肌无力3．脊髓半横贯性病变：①胸段病变：因同侧皮质脊髓束受损，引起同侧下肢上运动神经元性瘫痪：病变同时累及后索及脊髓丘脑束，分别引起损害水平以下同侧感觉和对侧痛温觉减退，称为“脊髓半横贯综合征”②腰段病变：损及同侧脊髓前角，出现病变侧下肢运动神经元性瘫痪，常伴有下肢放射性痛和感觉减退等马尾症状，以上均多见于脊髓压迫病的早期。单侧下肢肌无力4、大脑皮质运动区（前中央回）损害：上部病变出现对侧下肢上运动神经元性瘫痪。病变如局限于皮质时，瘫痪始终为弛缓性。双侧下肢肌无力1、双侧腰骶神经根病变：双下肢呈现下运动神经元性瘫痪，伴有下肢放射性疼痛和根性分布的浅感觉障碍，因骶神经根受损，出现失张力性膀胱。见于脊髓蛛网膜，中央型椎间盘突出及脊髓膜炎等。双侧下肢肌无力2．脊髓病变：（1）脊髓横贯性损害：损害平面所支配的肌肉因前角受损，呈现下运动神经元性瘫痪。损害平面以下肢体因皮质脊髓束受损，呈现上运动神经元性瘫痪（脊髓休克期可为弛缓性瘫）。损害平面以下所有深浅感觉减退或消失；多见于脊髓压迫性病变、急性脊髓炎等。双侧下肢肌无力2．脊髓病变：脊髓其它损害：①腰膨大部的两侧脊髓前角损害：出现双下肢下运动神经元性瘫痪而不伴有感觉和括约肌障碍，如脊髓前角灰质炎。②胸髓两侧侧索损害：引起双下肢上运动神经元性瘫痪而无其它脊髓横贯损害症状，见于脊髓压迫病的早期和原发性侧索硬化症。③胸髓两侧侧索和后索损害：双下肢上运动神经元性瘫痪，伴有深感觉丧失和感觉性共济失调双侧下肢肌无力3、双侧旁中央小叶病变：双下肢上运动神经元性瘫痪，但多呈弛缓性，可有双下肢运动性癫痫发作。见于该部位占位性病变及上矢状窦病变。双侧大脑前动脉闭塞，可出现淡漠、欣快等精神症状，双下肢瘫，尿潴留或尿失禁。一侧肢体无力（偏瘫）的定位1．大脑皮质损害：大脑广泛性损害累及整个中央前回时，可引起对侧中枢性偏瘫及面、舌瘫，可对侧肢体局限性癫痫发作。多见于脑膜炎。一侧肢体无力（偏瘫）的定位2．内囊病变：由于锥体束、丘脑皮质束及视放射均在内囊通过，因此内囊损害后除出现病灶对侧中枢性偏瘫及面、舌瘫外，可伴有对侧偏身感觉障碍以及对侧同向偏盲，即“三偏综合征”。常见于脑血管病变和肿瘤等。男性，65岁，右侧侧脑室旁、基底节区脑梗塞男性，65岁，右侧侧脑室旁、基底节区脑梗塞男性，65岁，右侧侧脑室旁、基底节区脑梗塞男性，70岁，右侧大脑中动脉闭塞72岁，男性，左颈内动脉闭塞一侧肢体无力（偏瘫）的定位3．半卵园中心病变：由于上、下行的感觉和运动通路的纤维在此呈扇形分散排列，病变常使各种纤维受损程度不同因此偏瘫常表现为上下肢受累程度不同，运动与感觉障碍的轻重也不相平行。多见于颅内肿瘤及血管病变。一侧肢体无力（偏瘫）的定位4．脑干病变：定位为称为交叉性瘫痪病灶同侧颅神经的周围性瘫痪对侧肢体上运动神经元性瘫痪。多见于脑干肿瘤、炎症及血管病变。不同损害平面其表现也各异①中脑病变：病灶侧动眼神经麻痹、对侧中枢性瘫（肢体及面舌）（Weber综合征）。②桥脑病变：同侧外展、面神经麻痹、对侧中枢性瘫（肢体及舌）（Millard

Gubler综合征）。③延髓病变：同侧球麻痹，对侧肢体瘫痪一侧肢体无力（偏瘫）的定位5、颈髓半横贯性损害。高颈段病变表现为病灶同侧上、下肢上运动神经元瘫痪颈膨大病变则表现为病灶侧上肢下运动神经元性瘫痪，下肢上运动神经元性瘫痪，同时伴有病灶侧损害水平以下深感觉障碍，对侧痛温觉障碍（脊髓半切综合征）四肢无力的定位四肢瘫的定位诊断1．大脑皮质和皮质下广泛病变：双侧中枢性面、舌瘫、四肢上运动神经元性瘫痪，同时因双侧皮质脑干束受损而有吞咽和构音障碍等假性球麻痹症状，因皮质感觉区病变而有皮质性感觉障碍，并有失语和癫痫大发作等。见于脑膜脑炎。2，内囊双侧病变除双侧偏瘫和躯体感觉障碍外有强迫性哭、笑等精神症状。多见于先后两次发作的脑血管病。四肢无力的定位3，脑干双侧病变：双侧偏瘫伴感觉障碍外，并有双侧损害水平的颅神经麻痹。见于脑干肿瘤、脑干脑炎等。四肢无力的定位3．颈髓横贯性损害：①高颈段病变：四肢上运动神经元性瘫痪，病灶水平以下全部感觉丧失，大小便障碍，可能呼吸困难。②颈膨大部病变：双上肢下运动神经元性瘫痪、双下肢上运动神经元性瘫痪、病变水平以下全部感觉缺失、大小便障碍。四肢无力的定位4．周围神经损害：四肢呈下运动神经元性瘫痪，伴有套式感觉障碍。见于格林-巴利综合症。5．肌原性瘫痪：四肢呈现弛缓性瘫痪，无感觉障碍。见于周期性麻痹、重症肌无力、癌性肌病、多发性肌炎等。诊断思路：定位+定性→临床诊断定位步骤：1，通过主诉、病史,从大脑、脑干、小脑、脊髓、末梢神经、神经肌肉接头部、肌肉中找出作为病变处不能被否定的部位。2，将此想法贯彻到定位查体中。通过查体尽量定位确定在最小的范围内。例如,推测在大脑时,是在“额叶、顶叶、颞叶、枕叶,还是在大脑基底节”,“是在皮质还是在白质”。诊断思路：定位+定性→临床诊断定性步骤：1，先从常见病考虑，从病史查体中提出假设，再用排除法。血管性、炎症性、肿瘤性、外伤性、脱髓鞘性、中毒性、代谢性、免疫性。2，根据肢体肌无力伴随症状，如是否伴面肌无力、舌肌无力、颚肌无力等（伸舌示齿鼓腮抬颚），是否有感觉缺失，感觉平面等，是否伴有发热、意识障碍等。诊断思路：定位+定性→临床诊断定性步骤：3，确定是上、下运动神经元还是肌源性还是功能性瘫痪。4，根据起病急缓、病程长短、症状和体征出现的先后次序以及其演变过程，参照有关辅助检查的结果进行分析。诊断思路：定位+定性→临床诊断定性步骤：血管性:以脑血管病为代表,突然发病,其经过为症状迅速完成。炎症性:伴有发热的急性进行性经过免疫性:为急性进行性经过,不一定伴有发热肿瘤性:经过数周以上的进展,呈亚急性经过中毒:呈急性的进行性经过。诊断思路：定位+定性→临床诊断定性步骤：脱髓鞘性：可急性、可亚急性、可反复缓解和再发。变性、代谢性、遗传性:经过半年以上的进展,呈亚急性经过。发作性:如癫痫、偏头痛、三叉神经痛等的临床经过,临床经过为突然发生并可反复发作。诊断思路：定位+定性→临床诊断例1:男性65

岁,

主诉:自觉左半身肌力低下3个月,伴轻度头痛,加重2周，当地诊所治疗无效，因呕吐、嗜睡1天到急诊就诊。查体:嗜睡状态。疼痛刺激后左侧颜面收缩力弱。疼痛刺激后左侧肢体运动差,左足呈外旋位,左上下肢腱反射亢进,左