胆系疾病诊断比较影像学研究

胆系疾病诊断

比较影像学研究

北京大学第三医院谢敬霞随着医学影像学诊断技术的发展，胆系疾病的影像学检查技术也在不断发展与进步。在原有X线造影基础上，不断补充与完善。当今，已形成包括X线造影、超声、CT、MRI等完整的检查体系。如何从比较影像学的角度评价这些检查方法的作用、价值与限度，加以合理应用，对胆系疾患的诊断与治疗是至关重要的。

常用检查方法胆系X线造影检查

超声检查

CT检查

磁共振胰胆管成像（MRCP）

螺旋CT及磁共振仿真胆管内窥镜

一、胆系X线造影检查

口服胆囊造影

静脉胆道造影

经皮经肝穿刺胆道造影（PTC）

经内窥镜逆行性胆道造影（ERC）

口服胆囊造影

曾被广泛应用于胆系疾患的检查。主要能显示胆囊的位置、形态、大小、从而判断病变；还能判断胆囊的浓缩、排空功能。它对正常胆囊的诊断率为95%，胆囊结石的诊断率98%。但对胆囊不显影者因受多方因素影响而难以作出具体病因诊断。因此，超声检查的普遍应用，本法大有被淘汰的趋向。但因其操作简单，准确性较高，某些方面可弥补其他方法之不足。目前仍被应用。

静脉胆道造影曾是胆系疾患的主要检查方法之一，应用于口服胆囊造影未显影、胆囊切除术后综合征、胆管病变等的检查。由于它一般只能显示到总胆管、总肝管水平，肝内胆管难以显示。而且，显影较淡，普通X线片常不清晰。尤其，当梗阻性黄疸之血胆红素达3mg%以上时，常不能显影。加上造影剂的过敏反应问题。所以，自PTC、ERCP以及B超等检查技术应用以来，其诊断价值已不大。一般已不采用。

经皮经肝穿刺胆道造影（PTC）为直接胆道造影法，是对梗阻性黄疸的重要检查方法。由于穿刺技术的不断改进，本技术在国内外被广泛应用。由于它能确切地显示梗阻部位、形态、程度，对梗阻性黄疸的诊断与鉴别诊断有重要价值。同时，还可进行PTCD等介入治疗。所以，一直有很大临床应用价值。缺点是，PTC是一种有创伤性介入性影象技术，有发生肝损伤、出血、胆汁性腹膜炎等并发症可能。经内窥镜逆行性胆道造影（ERC）对胆总管结石、肿瘤，胆管狭窄等有较高的诊断价值。与PTC相比，有如下优点：（1）对胆总管末端的观察不受近端结石或肿瘤造成梗阻的影响。（2）经十二指肠内窥镜可直接观察壶腹部乳头病变及取活检病理检查。（3）同时可行胰管造影。因此，对怀疑壶腹或胰头部病变所致梗阻性黄疸有一定应用价值。缺点是，内窥镜检查不易推广，且给病人带来一定痛苦，还可发生化脓性胆管炎、急性胰腺炎等合并症。

二、超声检查对胆系疾患诊断起重要作用。简便、安全、时实成象、可多次重复检查，对胆系疾患诊断的敏感性强，准确率高。应作为胆系疾患的首选或初诊筛选用。限度：（1）对胆石的诊断存在一定假阳性及假阴性。（2）对胆总管下段病变，尤其壶腹部附近，常因胃肠道气体干扰而观察不清，敏感性及准确性较低。（3）对肝门部肝管分叉处病变的敏感度也较差。（4）对肝内二级以下肝胆管难以显示清晰。此外，超声检查受医生水平影响较大，且超声图像无法显示完整的胆系形态，外科医生难以根据超声图像辨认病变的空间位置，对手术定位受一定限度。

三、CT

检查CT能清晰地显示病变的位置、形态、范围、程度及血液动力学改变，对胆系疾患的定位、定性诊断有重要价值。并利于临床治疗方案的选择。对梗阻性黄疸其梗阻部位诊断的准确率达80-97%。对胆石的诊断还可能根据CT值的测定确定其化学成分，以指导临床溶石治疗。它比超声图象有更高的空间分辨率，图象更为清晰、细致。应用螺旋CT尤其多层螺旋CT扫描，薄层重建，对胆总管下段小病变的显示极为有利。

螺旋CT胆道造影（SCTC）三维成像综合了CT与胆系造影互补技术，又应用了三维立体成象，对胆系疾病的诊断具独特的优越性。与其他胆系检查方法相比，特点如下：

1、采用多种重建技术，更清晰地显示胆系的解剖形态及病变的部位、形态与范围。与超声检查相比，图象更直观、具体，一目了然。2、与ERCP、PTC相比，SCTC病人无痛苦，也无合并症发生。MIP重建技术可使图象达到PTC、ERCP的显影效果，还可通过调节窗宽、窗位，使胆道内小病变显示清楚。3、SCTC三维立体成象可多方位、多角度观察病变，达到准确、具体的术前定位，为外科手术及腹腔镜胆道手术提供可靠的客观依据。缺点：严重肝功能障碍及梗阻性黄疸，血胆红素>3mg%时，胆道显影差，SCTC显示不佳。因此，它不能完全取代ERCP及PTC。

近来，也有报告，采用阴性法