分享：缺血性心脏病的代谢治疗

缺血性心脏病的能量代谢治疗解放军二五二医院心内科曹雪滨PCI适合于中等范围以上的心肌缺血或存活心肌的证据伴有LAD受累的单双支病变，能进行完全血管重建者PCI成功率高、手术风险低、RS低的病变能够进行完全性血管重建的多支病变有外科手术禁忌证，或要经历非心脏大外科手术者急性冠状动脉综合征，尤其是AMI患者选择外科手术情况DM、多支血管弥漫病变LV功能减退、左主干伴有LAD开口病变的多支病变通过PCI不能达到完全血管重建无前壁MI者LAD闭塞，PCI不能成功者药物治疗的适应症病变狭窄小于50%无大面积心肌缺血证据二级分支病变非LAD开口或近端的不能血管重建的单支病变稳定性心绞痛一线药物：阿司匹林、他汀类药物、ACEI、β受体阻滞剂等缺血性心脏病的事件链危险因素：脂质异常无症状缺血吸烟心绞痛心衰高血压心肌梗死缺血性心肌病糖尿病ASICD死亡腹型肥胖原发性心脏骤停社会心理因素或猝死

针对心血管事件链采取的治疗针对危险因素治疗调脂治疗，戒烟，抗高血压治疗，控制糖尿病，减肥，调整心理因素等抗凝治疗，抗血小板治疗心肌由于缺血和缺氧引起的一系列代谢问题，如能量代谢问题，钾．钠．镁的失衡问题，局部的酸中毒问题等，也是需要关注的问题心脏的供能方式酮体乳酸游离脂肪酸葡萄糖在正常情况下心肌供氧以葡萄糖有氧氧化为主正常心脏代谢（1）心肌产能要求大量的氧供心肌平时对血中氧摄取已近最大心肌细胞摄取血液氧含量65～75％其他组织则仅摄取10～25％氧供需再↑难从血液中更多地摄取氧依靠增加冠脉血流量来提供正常心脏代谢（2）正常情况冠状循环有储备力量血流量可随生理情况而变化剧烈体力活动冠脉适当扩张血流量可↑到休息时6～7倍缺氧时冠脉扩张，血流量↑4～5倍心肌缺血时能量代谢的变化糖代谢：有氧氧化受限

糖酵解为在无氧状态下的有效代谢方式，在有限底物情况下有效的供能方式，同时乳酸生成，可以使心肌细胞受损脂代谢：脂肪酸氧化脂酰辅酶A经过脱氢，加水，再脱氢，硫解成为乙酰辅酶A缺氧时受限，导致游离脂肪酸堆积

心肌缺血时能量代谢的变化心肌代谢的能量来源90%来自于FFA和葡萄糖代谢所产生的能量，其中主要的是葡萄糖代谢在缺血缺氧的环境下，心肌的葡萄糖有氧代谢障碍，此时心肌的能量来源则靠葡萄糖的酵解葡萄糖酵解的意义在于氧供不足的情况下，迅速分解葡萄糖产生能量供给机体心肌需要心肌缺血时能量代谢的变化能量代谢异常在心肌损伤发生的初始阶段就已经发生我们已有的研究发现:通过电镜细胞化学的研究证实在心肌细胞没有发生形态学改变之前,心肌细胞线粒体呼吸酶的重要标志酶琥珀酸脱氢酶(SDH)的活性就已经降低.如果去除危险因素,SDH活性可以恢复,心肌细胞的结构能够保持正常在90年代初期我们就在国内较早提出,心肌细胞能量代谢障碍是心肌细胞损伤的始动因素之一心肌缺血时能量代谢的变化心肌缺血与缺氧引起的心脏改变结构改变心脏重塑功能异常心肌顿抑、心肌冬眠心血管事件发生时，既有不可逆的部分心肌发生坏死；同时还有存活心肌，包括顿抑心肌、冬眠心肌与正常心肌如何提高存活心肌的能力问题值得我们关注心肌顿抑与冬眠心肌

心肌顿抑(myocardialstunning)缺血后引起的短期功能障碍，并且能自行恢复者为心肌顿抑冬眠心肌(hibernatingmyocardium)如存活心肌反复发生顿抑，导致的持续功能障碍，称为冬眠心肌．冬眠心肌有功能性冬眠和结构性冬眠功能性冬眠指心肌细胞没有结构改变，能对类似多巴胺等物质的收缩刺激做出反应结构性冬眠指心肌细胞丢失收缩蛋白，但细胞膜仍保持完整性，所以心肌细胞是活的目前认为冬眠心肌是心肌对缺血的一种反应，是慢性缺血性心脏病的一种表现．心肌能量学与能量代谢药物治疗的概念心肌能量学：系研究心肌能量代谢、需氧与供氧平衡和心脏作功关系的一门科学心肌能量代谢药物治疗：是指药物在不明显改变心率、血压和冠状动脉血流的前提下，通过改善能量代谢过程，使心肌细胞能获得更多的能量物质，来满足细胞保持完整性，实现心肌细胞生理功能需要的一种方法心肌能量代谢治疗的方法心肌能量代谢治疗的主要方法以刺激糖代谢和抑制脂肪酸代谢目前用于干预能量代谢的方法有GIK(葡萄糖－胰岛素－钾)注射液曲美他嗪左卡尼汀磷酸肌酸(CP)１,６－二磷酸果糖(FDP)辅酶Q10葡萄糖－胰岛素－钾注射液（GIK）已经应用40余年，研究表明其能够缩小梗死面积，促进心功能恢复对有存活心肌的慢性心功能不全者，GIK能够不依赖血流动力学和儿茶酚胺的影响，产生改善室壁运动分数，提高心肌收缩速度，降低收缩末期容量的效应葡萄糖－胰岛素－钾注射液（GIK）2004年AHA发表加拿大学者完成的一项随机对照临床研究报告表明大剂量GIK并不能显著降低病死率、心脏骤停和心原性休克的发生率但亚组分析表明GIK治疗组复发性心肌缺血的发生率降低15％，有显著差异葡萄糖－胰岛素－钾注射液（GIK）国内范谦等的研究证实，GIK早期应用可以明显改善心肌缺血再灌注损伤,改善心脏功能。但这种作用在损失发生1小时后则明显减轻在相关治疗的基础上，GIK的使用仍应是一种选择辅酶Q10(能气朗，癸烯醌)辅酶Q10具有促进氧化磷酸化反应和保护生物膜完整性的功能，是细胞呼吸和细胞代谢的激活剂改善氧的利用改善缺血状态下心肌线粒体的呼吸调节率以及低下的ATP合成率保护心肌有抗氧化和稳定细胞膜的作用,抑制再灌注引起的自由基大量产生辅酶Q10(能气朗，癸烯醌)改善心功能对缺血再灌注造成的心肌收缩力下降有改善作用抗醛固酮抑制醛固酮分泌，抗醛固酮导致的钠潴留，从而促进钠的排泄，但不影响钾的排泄曲美他嗪(trimetazine)曲美他嗪是一新型的3-KAT(3-酮烷酰辅酶A硫解酶)抑制剂,通过抑制线粒体3-KAT,可抑制脂肪酸β氧化，刺激葡萄糖的有氧氧化，提高心肌细胞的能量产生曲美他嗪可明显改善缺血性心脏病的心肌存活情况，能增加心肌能量代谢，改善LVEF和NYHA功能分级曲美他嗪已被ESC/ACC/AHA指南收录为指南推荐的第一个代谢药物小结曲美他嗪可以单独用，也可与其它心血管药联合应用单用时其抗缺血，抗心绞痛效应与β阻滞剂、CCB相同与血流动力学活性药物联合应用可产生叠加作用左卡尼汀1905年俄国科学家在肌肉提取物中发现，只有左旋物具有生物活性，是脂肪酸代谢必须的辅助因子左卡尼汀首要功能是促进脂类代谢，长链脂肪酸不能直接透过线粒体内膜，需要卡尼汀的参与左卡尼汀（卡尼汀，肉碱，肉毒碱）左卡尼汀对心血管系统的作用

生化作用加速心肌脂肪酸的β-氧化降低血液和组织游离脂肪酸浓度降低酰基卡尼汀/游离卡尼汀比值减少有毒脂肪酸酯的聚集增加糖的氧化左卡尼汀对心血管系统的作用

临床作用防治心肌缺血，提高运动耐力缩小心梗面积，减轻心室重构抗心律失常，减少室颤改善心脏功能国内外动物实验结果Shug等通过结扎犬的主动脉减少血流诱发心脏局部缺血后，静脉注射左卡尼汀，使心脏组织ATP浓度增加，心肌细胞损伤减少[shugJetal.AmJcardiol,1991,13(1):2-20]刘文等用异丙肾上腺素造成大鼠心肌缺血、缺氧后，心肌细胞中的游离卡尼汀含量明显下降，经静脉补充左卡尼汀后浓度升高[中国地方病学杂志，1992，11（5）：272-274]**NSLimitationofchronicleftventriculardilatationbypropionyl-L-carnitineafterAMIratsAmHeartJ。2000，139（2）CEDIM（carnitineEcocardiografiaDigitalizzataInfartoMiocardico)Trial目的：观察左卡尼汀对前壁AMI患者左室扩张的长期影响方法：随机、双盲、对照、多中心472名前壁AMI患者入选，左卡尼汀（L-CN）组233名，对照组239名给药：L-CN9g/d×5d,VD6g/d×12m,orallyPercentchangeinend-diastolicvolume(EDV)frombaslinetodischarge(3,6,12months)inthetwotreatmentgroups****P<0.05Percentchangeinend-systolicvolume(ESV)frombaslinetodischarge(3,6,12months)inthetwotreatmentgroups*P<0.05***结论AMI后L-CN的早期并持续12月的治疗，能使发病后3月、6月及12月的左室舒张期和收缩期的容量相对减小，从而减轻AMI后1年内的左室扩张程度L-carnitine治疗稳定性心绞痛的临床研究治疗对象：44例男性稳定性心绞痛患者给药方法：治疗组——L-carnitine2g/d×4w对照组——Placebo观察指标：运动耐量ST段的改变程度心绞痛的发生率P<0.001TheMeanexerciseWorkLoadoftheTwoGrou